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国家文化和科技融合示范基地申报表申报单位（加盖公章）基地负责人推荐部门日期国家文化和科技融合示范基地申报表申报单位名称基地成立时间基地运营机构名称上级管理单位名称基地负责人及职务办公电话/手机基地联系人及职务办公电话/手机通讯地址邮政编码E-mail传真基地主要业态基地基本情况介绍（500字以内）基础设施四至范围配套公共服务项目使用面积（平方米）特色园区数量经济效益基地企业总体营业收入（万元）基地内最具代表性的20家文化科技企业营业收入（万元）基地内最具代表性的20家文化科技企业纳税总额（万元）201920192019202020202020202120212021社会效益获得国家级荣誉称号/奖项数量获得省级荣誉称号/奖项数量经省级以上（含省级）相关部门认定的公共服务平台数量（家）201920192020202020212021政策支持近3年政府设立基地发展专项资金总额（万元）近3年政府在资金、土地、人才、规划、审批等方面的政策支持数量基地内文化科技企业数量占比基地内从事文化科技相关工作的从业人员数量文化和科技类企业创新绩效基地内最具代表性的20家文化科技企业研发投入资金额（万元）基地内最具代表性的20家文化科技企业累计获得自主知识产权（包括专利、著作权、商标）数量201920192020202020212021基地配套公共服务项目£创业孵化£融资推介£信息交流£人才培养£市场推广£管理咨询£知识产权保护£其他目标计划基地内文化科技企业未来3年营业收入年均增速基地内文化科技企业未来3年研发年均投入资金额（万元）基地企业未来3年获得自主知识产权数基地内文化科技企业数量占比增长省级科技行政管理部门和党委宣传部门审核意见（科技行政管理部门盖章）（党委

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