维持性血液透析并发症与组合型人工肾课件

中国血液净化领域领航者维持性血液透析并发症与组合型人工肾中国血液净化领域领航者维持性血液透析并发症与组合型人工肾尿毒症概况1尿毒症毒素2组合型人工肾的临床应用4

血液净化方式概述3目录尿毒症概况1尿毒症毒素2组合型人工肾的临床应用4血液净化尿毒症1.1840年德国的医生首先提出，用来描述肾功能衰竭症候群，至今已有160余年2.尿毒症最初的含义，“尿（的毒素）留在血液中”或“血液被尿液污染”3.肾脏病学、病理生理学领域的学者长期一直在研究尿毒症的发病机制，尿毒症毒素是研究最多的内容之一4.各种毒素的积聚是引起尿毒症维持性血透患者各种并发症的主要原因尿毒症1.1840年德国的医生首先提出，用来描中国尿毒症概况[3].引自中华医学会肾脏病学分会2014学术年会报告

[1].引自2010年第六次全国人口普查主要数据公报[1][2][3][2].引自陈香美院士2011年南京肾脏病年会报告

33万中国尿毒症概况[3].引自中华医学会肾脏病学分会2014学术美国终末期肾病替代治疗人数血液透析(2006:327,574)腹膜透析(26,082)移植(151,502)移植等待名单(68,576)患者人数（单位：千人）美国终末期肾病替代治疗人数血液透析(2006:327,5742001年2002年307003386037534511204135045650650741181022005年2003年2004年2006年2007年2008年我国终末期肾病维持性血液透析治疗人数2012年2700002013年3302142001年2002年30700338603753451120长期透析并发症营养不良矿物质和骨代谢异常皮肤瘙痒顽固性高血压心血管疾病睡眠不好长期透析并发症营养不良矿物质和骨代谢异常皮肤瘙痒顽固性高血压皮肤瘙痒皮肤瘙痒透析患者皮肤瘙痒无时无处不在Nielsen等报道ESRD患者难治性瘙痒的发生率为85％PonticelliC等发现50％～90％的透析人群存在皮肤瘙痒症Gilchrest报道血液透析患者瘙痒的发生率为19％～90％Pico等发现血液透析患者的发生率高于腹膜透析者(42％VS32％)Tahle-Back-dahl等调查不同程度瘙痒的发生率，重度瘙痒占8％，中度瘙痒占24％，轻度瘙痒占66％Dar等报道规律血液透析患者有48％轻度瘙痒、17％中度瘙痒、27％重度瘙痒、8％顽固性瘙痒NielsenT，AndersenKE，KristiansenJ．DanMedBull，1980，27：269-271．PontieelliC，BenciniPL．Nephron，1992，60(1)：1．GilehrestBA，StemRS，SteinmanTI，eta1．ArchDermatol1982，118(3)：154．PicoMR，Lugo-SomolinosA，SanchezJL，eta1．IntJDermatol，1992，31(12)：860．Stahle—BaekdahlM，HagermarkO，LinsLE．ActaMedScand，1988，224(1)：55．DarMR，AkhterA．JCoilPhysiciansSurgPak，2006，16(2)：94-96．透析患者皮肤瘙痒无时无处不在Nielsen等报道ESRD患透析患者皮肤瘙痒无时无处不在复旦大学附属中山医院肾脏科发现190例血透患者中93例(48．9％)合并皮肤瘙痒，轻度、中度、重度瘙痒分别为31例(33.3％)、36例(38.7％)、26例(28.0％)；北京安贞医院透析科发现59例透析患者，在透析过程中发生不同程度瘙痒者42例，占总例数的71%。王一梅,丁小强，陈利明,等.复旦学报（医学版）,2007,34(2):292-295.项青，褚小玲,孙立元,等.临床皮肤科杂志,31(7):430-431.透析患者皮肤瘙痒无时无处不在复旦大学附属中山医院肾脏科发现1透析患者皮肤瘙痒无时无处不在透析前尿毒症瘙痒的发生率约为36.1%,而透析后瘙痒的发生率可达到60%～90%。1999年Pauli-Magnus等报道UP的发病率有下降趋势(22%),并认为可能与透析充分性及透析膜生物相容性的改善有关。2006年,一项来自欧洲的关于UP的流行病学研究显示,341例透析患者中177例(51.9%)在调查期间有瘙痒症状,97例(28.4%)此前发生过瘙痒,UP发生率的下降趋势并不明显。IditFS,AdrianI.Urimicpruritus.NephrolDialTransplant,1999,14:834-839SzepietowskiJC,SikoraM,KusztalM,etal.Uremicpruritus:aclinicalstudyofmaintenancehemodialysispatients.JDermatol,2002,29(10):621-627.Pauli-MagnusC,MikusG,AlscherDM,etal.JAmSocNephrol,2000,,11(3):514-519.MistikS,UtasS,FerahabsA,etal.JEurAcadDermatolVenereol,2006,20:672-678.透析患者皮肤瘙痒无时无处不在透析前尿毒症瘙痒的发生率约为36维持性血液透析并发症与组合型人工肾课件矿物质和骨代谢异常矿物质和骨代谢异常维持性血液透析并发症与组合型人工肾课件维持性血液透析并发症与组合型人工肾课件维持性血液透析并发症与组合型人工肾课件维持性血液透析并发症与组合型人工肾课件维持性血液透析并发症与组合型人工肾课件尿毒症概况1尿毒症毒素2组合型人工肾的临床应用4

血液净化方式概述3尿毒症概况1尿毒症毒素2组合型人工肾的临床应用4血液净化尿毒症毒素1000余种毒素有明确的理化性质与分子结构与特异的尿毒症症征明确相关尿毒症患者浓度水平明显高于正常人1.2.3.尿毒症症状机体代谢紊乱细胞与组织器官结构损伤与功能失常可在动物模型再现尿毒症症征或组织细胞损伤现象4.清除该物质时可减轻或缓解尿毒症症状5.毒素5大特性尿毒症毒素1000余种毒素有明确的理化性质与分子结构与特异的游离的水溶性小分子中分子毒素与蛋白质结合毒素游离的水溶性小分子中分子毒素与蛋白质结合毒素尿毒症毒素胍类草酸不对称二甲胺酸尿素、肌酐微量元素（磷、铝）H+低分子尿毒症毒素如尿素、尿酸、肌酐、胍类、酚类，约45种其相对分子量<500D，能被低、高通量透析器清除游离的小分子水溶性毒素尿毒症毒素胍类草酸不对称二甲胺酸尿素、肌酐微量元素（磷、铝）尿毒症毒素AGE修饰的蛋白质和多肽抑制免疫细胞活性的蛋白质和多肽补体成分D因子甲状旁腺激素氨甲酰化蛋白质终末氧化蛋白产物中大分子尿毒症毒素均为多肽或细胞因子，共22种

；分子质量555Da-3.2KDa；在体内呈多室分布常规HD不能清除；高通量透析器能不同比例部分清除，但清除速率远小于其产生速率，不能将之维持在正常范围多肽类：β2–MG、PTH、Leptin等细胞因子：TNF-a，肾素及血管紧张素(MW4000Da)，IL-6，IL-1等中大分子毒素尿毒症毒素AGE修饰的抑制免疫细胞活性的补体成分D因子甲状旁尿毒症毒素中大分子毒素的毒性作用（PTH、β2–MG、Leptin）PTH血透病人可达正常人的50倍引起淀粉样变及腕管综合征Leptinβ2–MG尿毒症的主要毒素之一可引起肾性骨营养不良、软组织钙化、皮肤瘙痒、神经传导障碍、透析脑病参与营养不良的发生尿毒症毒素中大分子毒素的毒性作用（PTH、β2–MG、Lep尿毒症毒素均是由免疫细胞和相关细胞产生的高活性、多功能小分子蛋白质分子量IL-1为17.5kDa，IL-6为26kDa，TNF-α为17kDa单体多与相对分子量为27～33kDa的可溶性受体结合，具有活性的TNF以三聚体形式存在在细胞分化发育、免疫调节、炎症反应、造血功能中发挥重要作用IL-1、IL-6、TNF-α肾功能减低时毒素储留氧化应激液体超负荷透析生物不相容机体免疫应答改变刺激细胞合成与释放炎性细胞因子促炎症状态肾小球滤过率降低12全身微炎症状态清除减少炎症因子可以抑制白蛋白、肌肉蛋白质的合成，增加骨骼肌的分解代谢还通过抑制食欲和改变进食行为，促进营养不良的发生IL-1

IL-6

TNF-α尿毒症毒素均是由免疫细胞和相关细胞产生的高活性、多功能小分子尿毒症毒素周围神经病变肾性贫血抑制免疫功能抑制血小板的粘附和聚集可能与尿毒症的血小板功能缺陷有关未发现的……肌球蛋白：导致肾小管损伤D因子：参与补体活化粒细胞抑制蛋(GIP）：抑制粒细胞晚期氧化蛋白产物(AOPP)甲氨酰化蛋白质中大分子毒素的毒性作用尿毒症毒素周围神经病变肾性贫血抑制免疫功能抑制血小板的粘附和尿毒症毒素糖基化终末产物马尿酸同型半胱氨酸酚类吲哚类多胺蛋白结合类尿毒症毒素共45种，多数具有疏水/亲脂性不能被低通量透析器清除；高通量透析能部分清除，但仍然有很多完全不能被清除，如吲哚和呋喃丙酸蛋白结合类尿毒症毒素尿毒症毒素糖基化终末产物马尿酸同型半胱氨酸酚类吲哚类多胺蛋白

随着蛋白结合类毒素对心血管系统的影响被逐渐认识，加之以往透析手段对该类毒素清除率不理想，其更为人们所关注

素清除率不理想，其更为人们所关注尿毒症毒素同型半胱氨酸（Hcy）

-是一种含巯基的非必需氨基酸，是由甲硫氨酸脱氨基后形成的，本身是小分子物

质，但在人体与蛋白质结合。-Hcy可以促进炎症的发生发展，是心血管疾病一个独立的危险因素。蛋白结合类尿毒症毒素终末糖基化产物（AGEs）

-是体内多种蛋白质的氨基酸、脂质和脂蛋白经非酶促糖基化反应产生的终末产物。-AGEs可刺激细胞产生活性氧物质，激活单核细胞，引发炎症，而炎症又可以使AGEs的产生增加。随着蛋白结合类毒素对心血管系统的影响被逐渐认识，加之以尿毒症概况1尿毒症毒素2组合型人工肾的临床应用5

血液净化方式概述3尿毒症概况1尿毒症毒素2组合型人工肾的临床应用5血液净化血液透析的发展史血液透析（HD）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）腹膜透析血液灌流（HP）19世纪的苏格兰化学家ThomasGraham（托玛斯·格雷安）首先提出“透析”这个概念血液透析迄今已有80年的历史，而其它疗法的出现约20年左右HA灌流器血液透析的发展史血液透析（HD）19世纪的苏格兰化学家Tho血液透析血液透析血液滤过血液滤过血液灌流血液灌流尿毒症毒素清除

常规血液透析不能清除；

高通量透析器能够不同比例的部分清除，但清除速率远小于其产生速率，不能将之维持在正常范围。中大分子毒素物质尿毒症毒素清除常规血液透析不能清除；如何选择血液净化方式如何选择血液净化方式尿毒症概况1尿毒症毒素2组合型人工肾的临床应用4

血液净化方式概述3尿毒症概况1尿毒症毒素2组合型人工肾的临床应用4血液净化组合型人工肾2004年，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了：HybridArtificialKidney

组合型人工肾（HD+HP）组合型人工肾（HD+HP）组合型人工肾2004年，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在“世界血两种治疗方式结合起来，优势互补，全面清除终末期肾病的代谢产物、毒物、致病因子以及调节水、电解质平衡，从而达到内环境的平衡。组合型人工肾血液灌流（HP）血液透析（HD）HP不能调节水电解质、酸碱平衡HP对中分子毒素及蛋白结合类毒素有良好

的清除作用HD清除水溶性、蛋白低的物质，调节水电解质紊乱HD不能解决中大分子毒素蓄积HD+HP完美结合优势互补两种治疗方式结合起来，优势互补，全面清除终末期肾病的代谢产物组合型人工肾的临床应用MMSAGEsPTHHcyβ2-MGLeptin内皮素肾素CRP…….HD+HP文献20132010200720042000更多文献证明HD+HP能够有效清除尿毒症毒素，改善症状，提高生活质量136篇181篇54篇11篇组合型人工肾的临床应用MMSAGEsPTH不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用透析＋灌流弥散吸附高高高陈香美,初启江.不同血液净化方式对蛋白结合类毒素的清除作用.中国血液净化,2005,4(11):581-591.不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用透析＋灌流组合型人工肾对生存质量的影响张庆芳，任野平，刘畅,等.不同血液净化方式与尿毒症患者生存质量的关系.中国血液净化,2006,5(1):10-12.哈尔滨医科大学第二临床医学院的临床试验结论：应用HD+HP可以明显改善尿毒症患者的生存质量，尤其在改善躯体疼痛方面。SF-36评分（生存质量）P<0.05组合型人工肾对生存质量的影响张庆芳，任野平，刘畅,等.不同血组合型人工肾对中大分子毒素的影响陈舜杰,陆玮,季刚,等.维持性血液透析联合血液灌流：一种安全有效的模式.中华肾脏病杂志,,2011,27(1):7-11.100152025300.511.52HP+HD组HD组（年）瘦素（μg/L）50101520250.511.52HP+HD组HD组（年）hsCRP（mg/L）10002003004005000.511.52HP+HD组HD组（年）PTH（pg/L）6007080901000.511.52HP+HD组HD组（年）IL-6（ng/L）上海交通大学医学院附属新华医院的临床试验结论：HD+HP组瘦素、hsCRP、PTH、IL-6、β2-MG、TNF-α水平在2年研究期间都比HD组低；结束时HD+HP组全下降，HD组则全上升，各指标比较，差异有统计学意义。组合型人工肾对中大分子毒素的影响陈舜杰,陆玮,季刚,等.维持组合型人工肾对生活质量的影响SF-36量表的8个维度值和总分（生活质量）陈舜杰,陆玮,季刚,等.维持性血液透析联合血液灌流：一种安全有效的模式.中华肾脏病杂志,,2011,27(1):7-11.上海交通大学医学院附属新华医院的临床试验结论：治疗后HP+HD组与HD组在躯体疼痛、总体健康、活力、情感职能、精神健康、总分等6项得分值差异均有统计学意义。组合型人工肾对生活质量的影响SF-36量表的8个维度值和总分组合型人工肾对生活质量的影响存活情况上海交通大学医学院附属新华医院的临床试验结论：2年观察期间，HP+HD组共6例患者死亡，病死率12.77%；HD组共有14例患者死亡，病死率31.82%,见Kaplan-Meier生存曲线。HP+HD组具有生存优势，P<0.01。陈舜杰,陆玮,季刚,等.维持性血液透析联合血液灌流：一种安全有效的模式.中华肾脏病杂志,,2011,27(1):7-11.000.250.500.75100200