精神卫生法精神障碍的诊断与治疗课件

精神卫生法精神障碍的诊断与治疗精神卫生法精神障碍的诊断与治疗精神卫生法精神障碍的诊断与治疗讲解内容提纲第一节自愿医疗第二节非自愿医疗第三节非自愿住院治疗中的权益保障第四节保护性医疗措施第五节其他相关问题2精神卫生法精神障碍的诊断与治疗精神卫生法精神障碍的诊断与治疗1讲解内容提纲第一节自愿医疗第二节非自愿医疗第三节非自愿住院治疗中的权益保障第四节保护性医疗措施第五节其他相关问题2讲解内容提纲第一节自愿医疗2重要概念疑似精神障碍严重精神障碍医学鉴定监护人3重要概念3重要概念-疑似精神障碍本法中未明确界定疑似精神障碍者“疑似”不是临床诊断概念，也无专业判断标准，而是普通人根据个人经验和社会常识的判断有明显不同于常人的、或者与本人一贯表现明显不符的异常言语和/或行为异常表现的，均可能被认为是“疑似精神障碍者”因此才需要专业人士进行检查以确诊虽有精神病史，但当时无法获取相关诊断信息、或长期中断就诊后再次来诊，也应视为“疑似”——既往病历和诊断不能单独作为诊断依据卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》第三十四条：精神障碍患者或者其监护人可以在患者最后一次门诊或者最近一次出院后的2年内向医疗机构索要门诊或者住院治疗的书面诊断结论。4重要概念-疑似精神障碍本法中未明确界定疑似精神障碍者4重要概念-精神障碍本法所称精神障碍，是指由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致患者明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害。

5重要概念-精神障碍本法所称精神障碍，是指由各种原因引起的感知重要概念-严重精神障碍第八十三条：“本法所称严重精神障碍，是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍”“严重精神障碍”不是一个医学诊断名词，也不等同于专业上的“重性精神病”要以疾病症状严重程度为基础，结合社会功能损害程度、自知力、处理自身事务的能力进行综合评估为本法的其他法条(第二十四条报告制度、第五十条药物维持等）做了铺垫，是非自愿住院的重要条件之一,可以理解为专为我国精神卫生法制定的一个名词6重要概念-严重精神障碍第八十三条：“本法所称严重精神障碍，是重要概念-严重精神障碍的操作范畴第一类：意味着要按照本法第二十四条（发病报告制度）、第五十五条（基本药物维持治疗）、第六十八条（免费提供基本公共卫生服务）、第六十九条（纳入最低生活保障）的规定执行，并可以按照第三十条第二款第二种情况实施“非自愿住院”的，包含以下六种精神障碍：精神分裂症、妄想性障碍（偏执性精神病）、癫痫所致精神障碍、分裂情感性精神病、双相情感障碍、精神发育迟滞此类是与诊断名称对应，易于临床判断的指导性标准《精神障碍诊断与治疗工作规范（草案）》7重要概念-严重精神障碍的操作范畴第一类：意味着要按照本法第二重要概念-严重精神障碍的操作范畴第二类：首先确诊为精神障碍，同时符合下列两种情况：①具有明确的精神病性症状（幻觉、妄想、广泛的兴奋、显著的精神运动性迟滞、紧张性行为、明显的阴性症状等）；或持久的超价观念；或者造成身体健康受损或危及生命的拒食、受冻、意向倒错等行为障碍；②因精神障碍而导致社会功能严重受损、或生活不能自理；或因丧失对所患精神障碍的认识能力而拒绝治疗。符合本法第八十三条“严重精神障碍”的定义，并可以按照第三十条第二款进行非自愿住院治疗举例：严重厌食症，中度、重度抑郁症目的：在自愿原则与治疗需要之间寻找平衡，践行“患者利益至上”的原则8重要概念-严重精神障碍的操作范畴第二类：首先确诊为精神障碍，重要概念-监护人一个法律概念，也是一个操作上的难题《民法通则》第十七条的规定：“无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，由下列人员担任监护人：配偶、父母、成年子女、其他近亲属、关系密切的其他亲属、朋友”——即，确定精神病人的监护人的前提是首先确定其属于无行为能力或限制行为能力的人《民法通则》第十九条的规定：“精神病人的利害关系人，可以向人民法院申请宣告精神病人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人”——即，只有人民法院才能确定无行为能力或限制行为能力9重要概念-监护人一个法律概念，也是一个操作上的难题9重要概念-监护人《民法通则》第十七条虽然规定了监护人的范围和顺序，但现实中并没有严格按照此顺序确定监护人

最高人民法院1990年发布的关于贯彻执行《民法通则》若干问题的意见（修改稿）第15条规定，允许有监护资格的人之间协议确定监护人，由协议确定的监护人对被监护人承担监护责任以上规定表明我国成年精神病人的监护人不是法院指定的，而是按照精神病的诊断结论推定为无民事行为能力或者限制行为能力后，由有监护资格的人之间协商确定；不能协商确定的，由患者所在单位或居民/村民委员会在近亲属中指定。对指定不服的，才由人民法院指定10重要概念-监护人《民法通则》第十七条虽然规定了监护人的范围和重要概念-监护人第八十三条第三款：“本法所称精神障碍患者的监护人，是指依照民法通则的有关规定可以担任监护人的人”我国精神卫生法所使用的“监护人”是指具有可担任监护人资格的从这个意义上说，精神卫生法所使用的“监护人”就具有了“保护人”（保护人的职责是协助严重患者就医和治疗）的色彩11重要概念-监护人第八十三条第三款：“本法所称精神障碍患者的监重要概念-监护人在由法院确定监护人之前，严重精神障碍的配偶、父母、成年子女、近亲属等，均可担任监护人临床操作建议：为避免风险，一般情况下仍然按照《民法通则》所规定的监护人次序，确定非自愿住院治疗、紧急住院观察等情况的决定人特殊情况下，本着“患者利益至上”的原则，依照本法第八十三条的规定，可以不按《民法通则》的监护人次序决定签字人。如绕开不负责任的配偶，让父母决定非自愿住院治疗。12重要概念-监护人在由法院确定监护人之前，严重精神障碍的配偶、与法条有关的常识法律的条·款·项引用法律条文时，应按条、款、项、目顺序来写，即条下为款，款下为项，项下为目。起段为款，括码为项。举例：本法第三十条：

精神障碍的住院治疗实行自愿原则。（第一款）

诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：（第二款）（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（第一项）（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。（第二项）

法条中“应当”的描述法律理解为“必须”13与法条有关的常识法律的条·款·项13焦点问题-精神障碍诊断的依据本法第二十六条规定:精神障碍的诊断、治疗，应当遵循维护患者合法权益、尊重患者人格尊严的原则，保障患者在现有条件下获得良好的精神卫生服务。精神障碍分类、诊断标准和治疗规范，由国务院卫生行政部门组织制定。本法第二十七条规定:精神障碍的诊断应当以精神健康状况为依据。除法律另有规定外,不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查。14焦点问题-精神障碍诊断的依据本法第二十六条规定:14焦点问题-精神障碍诊断的依据精神健康状况:难以定量但可以定性的状态“精神症状”的性质和病程，是基本标准精神医学发展至今，验证克雷匹林的诊断原则ICD-10诊断要点，仍以症状和病程作为基本框架；严重程度不作为分类和诊断的主要依据，而作为指导处理措施的依据确定精神状况，必须以医生的亲自检查结果作为首要依据，以其他来源信息作为辅助15焦点问题-精神障碍诊断的依据精神健康状况:难以定量但可以定性焦点问题-精神障碍诊断的依据卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》第二条:精神障碍的诊断、再次诊断和医学鉴定结论，应当依据卫生部发布的《疾病分类与代码(GB/T14396-2001)》中F01-F99分类（及代码），以及现行《国际疾病分类（ICD）》中“精神与行为障碍”的临床描述与诊断要点作出。”第三条：医师做出精神障碍的诊断前，应当亲自检查患者，必要时向家属或知情人了解病史。对患者本人的各种检查结果应当作为诊断精神障碍的最主要依据。既往病历和诊断可以作为当前诊断的重要参考信息，但不应当作为当前诊断的唯一证据。

16焦点问题-精神障碍诊断的依据卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规焦点问题-自愿原则基本背景：WHO《精神卫生保健法：十项基本原则》（1）推定患者能自己作出决定，除非其他情况证实他不能；（2）确信精神卫生保健工作者不是常规认为精神障碍患者不能自己作决定；（3）不因发现患者对某一方面不能作出自我决定而常规认为患者不能作出有关全部内容的自我决定（如：对非自愿住院的许可并不自动包括对非自愿治疗，尤其是有创伤性治疗的许可）；（4）以通用语言告诉患者有关治疗的口头和书面资料；应向不能阅读的患者提供详细的口头解释（告知义务）（5）在采取影响患者完整性或自由的举措之前，请患者发表自己的意见并加以仔细考虑，不要考虑其同意的能力；请认为不能决定患者自身利益的人解释发表意见的动机，这可能表示对所考虑的事情的合法关注，而且这可促进其作出自我决定；（6）尊重患者在不能同意之前所表达的任何意愿。17焦点问题-自愿原则基本背景：WHO《精神卫生保健法：十项基焦点问题-自愿原则对国际原则的理解自愿原则不因患者罹患的精神障碍的疾病性质和种类而改变，也不以患者的同意能力为前提首先推定患者能够自己做决定，并确信自己不是常规地认为患者不能自我决定患者有无行为能力，不是医生的决定范畴自知力和决定能力的关系在确认前，不应“自然地”联系在一起“不能同意”的患者的意见，也要受到尊重18焦点问题-自愿原则18焦点问题-自愿原则《精神卫生法》的自愿原则条款本法第二十七条：“除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的精神检查”本法第二十八条：“除个人自行到医疗机构……”本法第三十条：“精神障碍的住院治疗实行自愿原则”本法第四十四条：“自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意”以上规定从“送”、“诊”、治”、“出”四个关键环节全面体现了自愿原则19焦点问题-自愿原则19焦点问题-自愿原则实践中应注意的事项:除非法律另有规定的情形，不得隐匿身份到学校、单位、家里等非医疗机构和场合给人“看病”依“重性精神病管理治疗工作规范”应急医疗处置而紧急出诊时，应挂牌并向家属表明身份（应急处置小组成员）到非执业地点给人看病（如国家保密要求），依相关法律规定以亲友、朋友身份给人“咨询”的任何行为和意见，都必须和“医疗”和“医生”脱离关系20焦点问题-自愿原则实践中应注意的事项:除非法律另有规定的情形焦点问题-非自愿非自愿住院的标准：联合国大会决议46/119的原则16：“…根据原则四确定该人患有精神病，并认为：①因患有精神病，很可能即是或即将对他本人或他人造成伤害；或②一个人精神病严重，判断力受到损害，不接受入院或留医可能导致其病情的严重恶化，或无法给予根据限制性最少的治疗方法原则，只有住入精神病院才可给予的治疗。”“伤害”和“疾病严重”二者或一的标准21焦点问题-非自愿非自愿住院的标准：21焦点问题-非自愿《精神卫生法》采用的标准：《精神卫生法》第三十条规定须同时满足两条标准1、确诊严重精神障碍2、伤害自身/危害他人的行为或危险的从表述上看属于比较严格的“伤害标准”即“无伤害/危害，无非自愿”原则应深入理解，掌握原则，具体问题具体操作深入理解“伤害标准”的双刃剑作用对伤害自身和危害他人安全的“危险性”，应从专业上予以科学、谨慎地界定（见后“危险性”的讨论）22焦点问题-非自愿《精神卫生法》采用的标准：22焦点问题-危险性“危险性”评估是学术热点和难题1、自杀、自伤、伤人、毁物的危险2、伤害自身身体健康的危险性，如绝食、

生活无法自理等“危险性的危险”之争论应避免过严和过宽，根据具体情况妥善处理科学评估，设定限制条件（即将发生和后果严重）23焦点问题-危险性“危险性”评估是学术热点和难题23焦点问题-危险性（暴力风险评估）临床因素疾病和症状器质性精神障碍：谵妄、癫痫、痴呆、器质性人格改变精神病性障碍：尤其是有妄想或偏执观念、命令性幻听等以前有暴力行为——最好的预测指标之一1个月内曾有的，危险性高；既往有非自愿住院，出院内1年的风险高治疗依从性差的，危险高合并酒精和药物滥用+人格障碍者，风险尤其高24焦点问题-危险性（暴力风险评估）临床因素24焦点问题-危险性（暴力风险评估）环境因素不稳定的家庭成长于崇尚暴力或暴力程度较高的环境伙伴群体偏好暴力2525焦点问题-危险性（暴力风险评估）环境因素2525焦点问题-危险性（自杀风险评估）临床因素疾病和症状：双相障碍、抑郁障碍、精神分裂症自杀史：自杀未遂、家族自杀史是高风险因素合并严重或慢性躯体疾病环境因素最近或持久的应激生活事件人口学因素性别、年龄、婚姻、工作和居住不稳定等26焦点问题-危险性（自杀风险评估）临床因素26关于应用“危险性”的建议设定“即将发生”和“后果严重”的前提危险性评估工具得分结合临床病情评估结果具体问题具体分析在医生自我保护和患者及时治疗之间，找到符合职业道德、伦理、法律的平衡点（非刚性，临床经验交流的范畴）27关于应用“危险性”的建议设定“即将发生”和“后果严重”的前提焦点问题-医疗机构条件有与从事诊治相适应的精神科执业医师、护士有满足诊治需要的设施和设备有完善的诊治管理制度和质量控制制度有心理治疗人员（专科医疗机构）依照医疗机构管理规定办理有关手续（许可）28焦点问题-医疗机构条件有与从事诊治相适应的精神科执业医师、护第一节自愿医疗29第一节自愿医疗29概述重点问题“送”、“诊”、“治”、“出”30概述30自愿治疗-观念的更新问题严重精神障碍者很可能属于无民事行为能力人，能否“自我决定”？自知力缺乏或者不全的患者如何能够做到自愿医疗？实施治疗的前提是知情同意，如果患者没有知情同意能力，他所同意的治疗是合适的吗？31自愿治疗-观念的更新问题严重精神障碍者很可能属于无民事行为能重点问题-行为能力与自我决定本法规定的自愿医疗属于医学判断的问题，不属于司法判断问题，而且医生也不能判断和决定患者是否有行为能力只要患者自行就诊、自己表示愿意住院治疗等，均属于自愿医疗医生应当尊重患者的决定，同时认真审视具体处理方案的科学性和合理性，采用对患者最有利和伤害最小的方案防止任何人利用患者的能力缺陷达到非医学目的32重点问题-行为能力与自我决定本法规定的自愿医疗属于医学判断的重点问题-自知力与自愿医疗自知力和自主决定没有必然的因果关系自知力是影响自我决定的主要因素，但自知力缺乏或不全的患者完全可能自愿住院应遵照WHO所推荐的指导性建议，即首先“推定患者能自己作出决定，除非其他情况（年龄、法院认定、证实他不能”，同时确信医生自己不是常规认为精神障碍患者不能自己作决定不因发现患者对某一方面不能作出自我决定而常规认为患者不能作出有关全部内容的自我决定33重点问题-自知力与自愿医疗自知力和自主决定没有必然的因果关系重点问题-没有同意能力者的“同意”治疗的合适性是一个由医生主导判断的专业问题，并不因患者有无同意能力而改变用通俗言语告知患者有关治疗的全面信息，尤其是治疗的必要性和利弊，“请患者发表自己的意见并加以仔细考虑，不要考虑其同意的能力”“尊重患者在不能同意之前所表达的任何意愿”，必要时参与患者和监护人之间的沟通如果经过反复沟通患者仍然不同意，任何“合适的治疗”依然具有专业上的正确性，但却不能实施于自愿住院的患者34重点问题-没有同意能力者的“同意”治疗的合适性是一个由医生主“送”自愿来、自己来本人主动、自愿地自行就诊，多数为各类神经症患者、轻度抑郁障碍、有心理卫生问题的正常人等，少数严重精神障碍患者协助来、陪伴来个人主动就诊的意愿不足，在相关人员的督促下来诊来诊即表明了个人决定，因此也属于自愿就诊注意保密原则，征求患者意见是否允许伴诊者在场由民政部门帮助送诊的疑似精神障碍的流浪、乞讨人员也属于此类35“送”自愿来、自己来35“送”-本法的规定第二十八条第一款：“除个人自行到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍患者的近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，由当地民政等有关部门按照职责分工，帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。”按本法第二十八条的规定，“疑似精神障碍患者”的送诊有两种情况1、无危险的，或者能够被劝说、督促的，由近亲属或民政部门送诊，此仍属于自愿就诊2、有危险的，由近亲属、单位、公安制止并非自愿的送诊因此，医护人员不能参与送诊36“送”-本法的规定第二十八条第一款：“除个人自行到医疗机构进“送”-自愿就诊中的特殊情况发现自行来诊的患者有明显的自杀观念或危害他人安全的意图应严肃、谨慎地权衡遵循保密原则和维护患者自身和他人的利益之间的关系耐心、有技巧地与患者沟通，妥善处理这种两难的情况必要时和近亲属联系（打破信息保密)记录所有过程37“送”-自愿就诊中的特殊情况发现自行来诊的患者有明显的自杀观“诊”由精神科执业医师遵循本法第二十六条和第二十七条的规定作出诊断按照规定的分类与诊断标准进行诊断法律没有规定诊断人数，即认可具有精神科执业医师资格并按照规定注册的医生可以独自做出诊断卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》第一条：“精神障碍的诊断和再次诊断，应当由精神科执业医师实施……各级全科医师、县级以下综合性医疗机构的非精神科执业医师，可以在补充取得精神科执业资质后从事精神障碍的诊断和再次诊断工作。”38“诊”由精神科执业医师遵循本法第二十六条和第二十七条的规定作“治”自愿就诊者自愿决定治疗地点和方式患者选择门诊治疗，并不妨碍医生根据患者的具体情况提出住院治疗的建议如病情不严重的厌食症和物质依赖戒断的治疗，门诊治疗有难度和风险，本着“最小限制条件下的治疗”的原则，可以向患者建议在开放病房住院治疗如已经危害到自身生命却拒绝住院的厌食症，属于符合非自愿住院治疗标准的严重精神障碍，需要转入非自愿住院治疗的程序39“治”自愿就诊者自愿决定治疗地点和方式39“治”-自愿住院治疗自愿住院治疗的患者自主选择病房类别和治疗方案，并不意味着患者具有无限制的决定权既然“推定患者有决定能力”，患者就应遵从医院和病房的规章制度，共同遵守知情同意协议和协商后达成一致的诊疗方案自愿住院治疗的严重精神障碍在知情同意的前提下，也应当遵守规章、遵循治疗方案患者不同意或不能达成协议，即应终止治疗关系自愿住院≠自由住院40“治”-自愿住院治疗自愿住院治疗的患者自主选择病房类别和治疗“治”卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》：第八条精神障碍的治疗遵循自愿、协商的原则，治疗方案的选择应在安全有效的基础上最大程度地以保护患者利益和控制病情为目的。第九条自愿住院的患者视为自愿接受治疗，原则上应当住开放管理的病房。自愿接受治疗的患者，有权利选择治疗方式和内容。但是当患者的选择从医学的角度对患者不利时，医师有责任对其进行解释和协商，帮助患者选择最适当的治疗。如果在治疗问题上不能达成基本一致的意见，则应终止治疗关系。

41“治”卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》：41“治”卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》：（续）第十二条精神障碍患者住院遵循自愿原则。精神科执业医师按照入院标准和精神障碍患者就诊当时的病情对患者是否需要住院治疗进行检查评估后，如果认为该患者需要住院治疗，医疗机构应当出具《自愿入院通知书》。病情允许采用自愿入院方式的精神障碍患者，在取得精神科执业医师出具的《自愿入院通知书》并签署《自愿入院同意书》后，可以自行办理或者由监护人协助办理入院手续。

42“治”卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》：（续）4“治”-自愿住院治疗中的特殊情况自愿住院治疗的患者在住院期间发生伤害行为或者出现伤害的危险，是否可以转为非自愿住院？若为非严重精神障碍，则解除治疗关系，并保留追究法律责任的权利若为严重精神障碍，则符合本法规定的非自愿住院治疗的标准，应当转入非自愿住院治疗程序，此时医院被视为一个特殊的公共场所43“治”-自愿住院治疗中的特殊情况自愿住院治疗的患者在住院期间“治”-自愿住院治疗中的特殊情况（续）自愿住院治疗的患者在住院期间发生或将要发生伤害行为时，是否可以约束？本法第四十条有关医院内保护性约束的规定，针对所有精神障碍患者，因此也适用于自愿住院治疗患者，但是应当注意更加谨慎，尽量少用或者不用。自愿住院治疗的

患者很少出现“没有其他可替代措施的情况”按照诊疗规范执行，事后告知监护人/近亲属44“治”-自愿住院治疗中的特殊情况（续）44“出”-自愿住院治疗患者的出院

本法第四十四条第一款规定：“自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意第三款规定：“医疗机构认为……患者不宜出院的，应当告知不宜出院的理由；患者……仍要求出院的，执业医师应当在病历资料中详细记录告知的过程，同时提出出院后的医学建议，患者……应当签字确认”45“出”-自愿住院治疗患者的出院本法第四十四条第一款规定：““出”-自愿住院治疗患者的出院卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》：第二十条

自愿入院患者病情稳定或者提出申请出院的，经精神科执业医师检查确定可以出院后，可以自行或者委托其监护人办理出院手续。第二十二条自愿入院患者本人或者其监护人提出申请出院，而精神科执业医师检查后认为患者病情不宜出院的，医疗机构应当将不宜出院的理由告知患者本人及其监护人，并在病历中详细记录。如果患者本人或者其监护人仍然要求出院，须签署书面申请的《自动出院协议》，方可办理自动出院手续。医疗机构应当在协议中提出出院以后的医学建议。

46“出”-自愿住院治疗患者的出院卫生部《精神障碍诊断与治疗工作第二节非自愿医疗47第二节非自愿医疗47概述“送”、“诊”、“治”、“出”48概述48概述概念：违背患者意志，不同程度限制患者自由，使患者在特定的医疗机构接受一段时间的观察、诊断或治疗。包括：非自愿就诊和接受医学检查非自愿入院观察非自愿住院治疗实施保护性医疗措施严重精神障碍者治疗必不可或缺的补充，但必须严格加以适用范围、程序和标准的限制，避免滥用49概述概念：违背患者意志，不同程度限制患者自由，使患者在特一些国家约束隔离的使用情况国家约束隔离平均时间德国10.4％7.8％瑞士6.6％17.8％加拿大27.7％90.3小时澳大利亚23％英国15.3％85分钟50一些国家约束隔离的使用情况国家约束隔离平均时间德国10.4％我国500例住院病人的调查约束使用率42.6%（入院2周内占78.4%）隔离使用率11.7%精神分裂症/分裂样精神障碍87.6%情感性精神障碍5.4%约束隔离方式：

完全限制活动36.13%

部分限制活动52.11%51我国500例住院病人的调查约束使用率42.6%（入院2周内占非自愿医疗的适用对象本法第二十八条——对疑似患者的非自愿送诊本法第二十九条——对疑似患者实施住院留观以确诊本法第三十条——对已经确诊的严重精神障碍者实施非自愿住院治疗本法第四十条——对在院精神障碍患者实施约束、隔离等保护性医疗措施52非自愿医疗的适用对象本法第二十八条——对疑似患者的非自愿送诊非自愿医疗的标准（一）无论紧急入院观察、非自愿住院治疗，本法都规定必须同时满足两个条件：疑似精神障碍者/确诊为严重精神障碍者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险53非自愿医疗的标准（一）无论紧急入院观察、非自愿住院治疗，本法非自愿医疗的标准（二）实施保护性医疗措施须满足三个条件：在医疗机构内的精神障碍患者发生或将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序行为没有其他可替代措施54非自愿医疗的标准（二）实施保护性医疗措施须满足三个条件：54概述“送”、“诊”、“治”、“出”55概述55“送”-送诊主体近亲属：疑似患者当地民政等有关部门：流浪乞讨疑似患者近亲属、所在单位、当地公安机关：疑似患者发生伤害行为或有危险的无论亲属还是单位，都应当“立即制止”，都有权请求公安机关予以协助监护人：需要非自愿住院的严重精神障碍患者（必要时公安协助）56“送”-送诊主体近亲属：疑似患者56“诊”-接诊主体医疗机构职责接到送诊的疑似精神障碍患者，不得拒绝为其作出诊断（本法第二十八条）将发生伤害行为或有危险的疑似患者留院，立即指派精神科医师进行诊断，并及时出具诊断结论（本法第二十九条）对符合的严重精神障碍患者实施非自愿住院治疗(本法第三十条)57“诊”-接诊主体医疗机构57“诊”-接诊后如何履行职责检查评估诊断病情严重性判断住院必要性判断提出医疗建议（包括住院建议）告知相关权利义务58“诊”-接诊后如何履行职责检查评估58“诊”——情况一卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》第十三条：发生自杀、自伤行为或具有发生此类行为危险的，或者不能自理个人生活或发生导致健康明显受损或危及生命的拒食、受冻、意向倒错等伤害自身的行为障碍的严重精神障碍患者检查评估需要住院治疗，医疗机构出具《非自愿入院通知书》监护人签署《非自愿入院同意书》，办理入院手续监护人拒绝签署《非自愿入院同意书》，应当将患者带回家中并做好看护管理监护人无法及时到场的，可书面委托他人履行上述手续，到院后补充完成手续59“诊”——情况一卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》“诊”——情况二卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》第十四条：发生危害他人安全的行为或者具有发生此类行为危险的严重精神障碍患者，检查评估需要住院治疗，医疗机构出具《非自愿入院通知书》监护人签署《非自愿入院同意书》，办理入院手续。流浪乞讨患者，由送诊有关部门签署并办理入院手续。

监护人拒绝签署《非自愿入院同意书》，由患者单位、村民/居民委员会签署并办理入院手续

监护人阻碍住院治疗或患者擅自脱离住院治疗，医疗机构应依法向公安机关请求协助。公安机关应采取措施对患者实施住院治疗。60“诊”——情况二卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》“诊”——情况三本法第二十九条第二款“医疗机构接到依照本法第二十八条第二款规定送诊的疑似精神障碍患者，应当将其留院，立即指派精神科执业医师进行诊断，并及时出具诊断结论。”解读：法律赋予医院和医生暂时滞留权违背本人意愿进行精神检查的权利及时出具诊断结论的义务实际属于“紧急观察住院”的范畴。留院的目的是确诊和决定是否需要非自愿住院治疗，而不是治疗61“诊”——情况三本法第二十九条第二款“医疗机构接到依照本法第“诊”——情况三卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》第十五条：对于由近亲属、所在单位、当地公安机关送来的发生伤害自身、危害他人安全行为，或者有伤害自身、危害他人安全危险的疑似精神障碍患者，医疗机构应当组织二名以上精神科执业医师对其精神状态进行检查评估。两名以上精神科执业医师评估认为需要住院观察者，出具《紧急观察入院通知书》。

护送人员（近亲属、所在单位、公安机关）签署《紧急住院观察入院同意书》，办理入院手续。由单位、公安机关送诊的，应同时通知患者近亲属；疑似患者是外籍人士时，应及时通知领事馆代表。

62“诊”——情况三卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》“诊”——情况三卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》第十六条：对于实施紧急观察住院的疑似患者，医疗机构应当有专门的观察室，并配备专人观察和护理。疑似患者的近亲属或者护送疑似患者至医疗机构的人员应当陪伴并承担看护职责。卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》第十七条：医疗机构应当在实施紧急观察住院后的72小时内作出诊断结论。如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以做出诊断结论的，可以延期至14日内做出诊断结论。如果14日内仍不能确诊，应建议申请医学鉴定。如果疑似患者不接受鉴定建议，可以办理终止观察出院手续。63“诊”——情况三卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》“诊”——情况三焦点问题（非自愿留院观察的疑似患者，在确诊前可否拒绝使用抗精神病药物）本法第二十八、二十九条规定中，对疑似精神障碍者送诊到医疗机构的目的均为确定诊断，均未提及治疗，因此在确诊前，原则上是不能使用药物64“诊”——情况三焦点问题（非自愿留院观察的疑似患者，在确诊前“治”-非自愿住院治疗的必要性也是一个需要更新观念的问题严重精神障碍患者的诊断和住院并非必然的联系，患者可以选择门诊治疗，除非法律另有规定非自愿住院治疗的必要性判断与记录，是住院通知中的必需内容必须符合“严重精神障碍”和“伤害/危害”两个基本标准在“危险性”的判断中，要妥善把握“即将发生”和“后果严重”两个原则65“治”-非自愿住院治疗的必要性也是一个需要更新观念的问题65“治”-非自愿住院决定人之一“精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。监护人应当对在家居住的患者做好看护管理。”解读：对伤害自身/危险的患者，监护人是非自愿住院的决定人，而且规定了居家看护管理的职责因监护人不同意住院导致的后果，医院免责66“治”-非自愿住院决定人之一“精神障碍患者有本法第三十条第二“治”-非自愿住院的决定人之二本法赋予精神卫生机构有非自愿住院的决定权适用对象是“已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的”严重精神障碍患者相关法条：本法第三十二条第一款、第三十五条第二款和第三款、第三十六条第二款67“治”-非自愿住院的决定人之二本法赋予精神卫生机构有非自愿住“治”-非自愿住院的决定人之二本法第三十二条第一款：“精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。”本法第三十五条第二、三款：“再次诊断结论或者鉴定报告表明，精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形的，其监护人应当同意对患者实施住院治疗。监护人阻碍实施住院治疗或者患者擅自脱离住院治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗。

在相关机构出具再次诊断结论、鉴定报告前，收治精神障碍患者的医疗机构应当按照诊疗规范的要求对患者实施住院治疗”本法第三十六条第二款：“精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，其监护人不办理住院手续的，由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续，并由医疗机构在患者病历中予以记录。”68“治”-非自愿住院的决定人之二本法第三十二条第一款：“精神障“治”-应尽的义务（一）诊疗、注意义务：本法第三十九条：“医疗机构及其医务人员应当遵循精神障碍诊断标准和治疗规范，制定治疗方案。”卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》第七条：“精神障碍的治疗应当遵循临床路径以及专业学术团体制定和公布的最新版《临床诊疗指南/精神病学分册》。没有专业学术团体技术规范的，应当以专家共识或者权威专业著作（包括教科书）为参考依据。”卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》第二十三条：医疗机构至少每七天应当对“发生危害他人安全的行为或者具有发生此类行为危险的严重精神障碍患者”进行一次全面检查评估，内容包括患者的症状、危险性等。69“治”-应尽的义务（一）诊疗、注意义务：69“治”-应尽的义务（二）告知义务：本法第三十七条：医疗机构及其医务人员应当将精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利，告知患者或者其监护人。本法第三十九条：医疗机构及其医务人员应当……，并向精神障碍患者或者其监护人告知治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果。本法第四十条：实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人。本法第四十条：医疗机构对精神障碍患者实施下列治疗措施，应当向患者或者其监护人告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者的书面同意。（外科手术、实验性临床医疗）70“治”-应尽的义务（二）告知义务：70“治”-应尽的义务（二）告知义务：本法第四十七条：医疗机构及其医务人员应当在病历资料中如实记录精神障碍患者的病情、治疗措施、用药情况、实施约束、隔离措施等内容，并如实告知患者或者其监护人。71“治”-应尽的义务（二）告知义务：71“治”-应尽的义务（三）安全保障义务：本法第三十八条：医疗机构应当配备适宜的设施、设备，保护就诊和住院治疗的精神障碍患者的人身安全，防止其受到伤害。72“治”-应尽的义务（三）安全保障义务：72“出”-相关问题监护人要求出院伤害自身的患者，监护人可以随时要求不宜出院医疗机构认为不宜出院的，应告知理由自动出院不宜出院的患者或者其监护人仍要求出院的，医师应在病历资料中详细记录告知过程，提出出院后的医学建议，患者或其监护人签字确认通知出院伤害他人的患者，医疗机构检查评估后认为可以出院的，应立即告知本人及其监护人办理出院手续患者本人没有能力办理的，由监护人办理73“出”-相关问题监护人要求出院伤害自身的患者，监护人可以随时“出”-“不宜出院”的情形“不宜”的决定必须完全出于保护患者“不宜”的决定应从纯医疗角度出发“不宜”的常见情况原属于严重精神障碍，申请出院时医生明确判断其病情不仅未缓解，甚至加重原诊断不属于严重精神障碍，住院期间诊断或者病情改变，且不继续住院治疗则存在潜在危险，比如病情恶化、对自身健康造成威胁、或者对他人存在危险74“出”-“不宜出院”的情形“不宜”的决定必须完全出于保护患者“出”卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》第二十三条：“发生危害他人安全的行为或者具有发生此类行为危险的严重精神障碍患者”——出院前，医疗机构应当组织至少包括分管该患者床位的精神科执业医师和责任护士在内的精神卫生专业人员检查评估，讨论是否符合出院条件，并在病历中予以记录。”（出院前讨论）75“出”卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》第二十三条“出”出院手续本法第四十五条：“精神障碍患者出院，本人没有能力办理出院手续的，监护人应当为其办理出院手续”解读：如果患者有能力办理（如痊愈后），可以自己办理出院手续此为监护人拒绝接患者出院的处理，提供了法律依据——有能力办理的患者，自己办理；无能力办理的，医院可以起诉监护人76“出”出院手续76非自愿住院治疗程序小结疑似+危险的，紧急入院观察，及时作出诊断确诊严重精神障碍患者+危险的①伤害自身/危险的，由监护人决定是否住院；②危害他人/危险的，如评估为必须非自愿住院，监护人原则上应当同意；如不同意者可以申请再次诊断和鉴定；再次诊断和鉴定维持原诊断意见，监护人必须同意并办理住院手续；如果监护人阻碍，由公安机关协助医疗机构采取措施；如监护人不办理住院手续，由单位或居委会/村委会办理非自愿住院患者的住院和出院流程

（参考）77非自愿住院治疗程序小结疑似+危险的，紧急入院观察，及时作出诊第四节非自愿住院治疗中的

权益保障78第四节非自愿住院治疗中的

权益保障78对再次诊断的规定本法第三十二条：精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形(伤害他人的），患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。依照前款规定要求再次诊断的，应当自收到诊断结论之日起三日内向原医疗机构或者其他具有合法资质的医疗机构提出。承担再次诊断的医疗机构应当在接到再次诊断要求后指派二名初次诊断医师以外的精神科执业医师进行再次诊断，并及时出具再次诊断结论。承担再次诊断的执业医师应当到收治患者的医疗机构面见、询问患者，该医疗机构应当予以配合。79对再次诊断的规定本法第三十二条：79对再次诊断的规定卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》第十八条：“有危害他人安全行为或者有发生此类行为危险的严重精神障碍患者本人或者其监护人，对非自愿住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以在接到书面诊断结论和住院通知之日起3日内，向原医疗机构或者其他具有合法资质的医疗机构提出再次诊断申请。承担再次诊断的医疗机构应当在接到再次诊断书面申请之日起14日内，组织二名初次诊断医师以外的精神科执业医师对患者进行精神检查，并在7日内出具再次诊断的结论。”80对再次诊断的规定卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》本法第三十二条第三款规定：“对再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定；医疗机构应当公示经公告的鉴定机构名单和联系方式。接受委托的鉴定机构应当指定本机构具有该鉴定事项执业资格的二名以上鉴定人共同进行鉴定，并及时出具鉴定报告。”

对医学鉴定的规定81本法第三十二条第三款规定：对医学鉴定的规定81医学鉴定的性质和内容性质：依法取得资质的司法精神病鉴定机构，按照司法鉴定的程序，组织依法取得《司法鉴定人执业证》的鉴定人，对非自愿住院治疗的患者进行医学鉴定精神障碍的医学诊断。内容：是否符合本法规定的非自愿住院的条件是否“严重精神障碍”是否有本法第三十条第二款第二项规定的情形即：已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。进行或继续进行非自愿住院治疗的必要性。82医学鉴定的性质和内容性质：82医学鉴定结论的法律效力具有卫生行政效力本法第三十五条第一款规定：“鉴定报告表明，不能确定就诊者为严重精神障碍患者，或者患者不需要住院治疗的，医疗机构不得对其实施住院治疗。”

异议处理机制不进行重新鉴定鉴定意见不经法庭质证，所以不存在鉴定人出庭的问题83医学鉴定结论的法律效力具有卫生行政效力83实践中的建议非自愿住院患者或监护人收到诊断结论3日内可以要求再次诊断按照本法的规定，只能提出一次医院成立“再次诊断工作程序”和专家库建立区域内医院之间的协调机制司法鉴定机构的鉴定人水平问题建立协调机制精神科医生背景的鉴定人到社会鉴定机构兼职84实践中的建议非自愿住院患者或监护人收到诊断结论3日内可以要求医疗机构的检查评估本法的相关规定检查评估的内容及标准检查评估的实施及建议85医疗机构的检查评估本法的相关规定85本法的相关规定第四十四条第五款规定：“医疗机构应当根据精神障碍患者病情，及时组织精神科执业医师对依照本法第三十条第二款规定实施住院治疗的患者进行检查评估。评估结果表明患者不需要继续住院治疗的，医疗机构应当立即通知患者及其监护人。”86本法的相关规定第四十四条第五款规定：86检查评估的内容及标准核心内容是“继续非自愿住院治疗的必要性”非自愿住院治疗必要性的两个要素1）符合“严重精神障碍”的标准2）具有本法第三十条第二款第二项规定的情形（重点是危险性）“非自愿住院治疗必要性”与传统的出院标准是不同的87检查评估的内容及标准核心内容是“继续非自愿住院治疗的必要性”检查评估的实施卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》第二十三条：

医疗机构至少每7天应当对按照本《规范》第十四条入院的患者进行一次全面检查评估，内容包括患者的症状、危险性等。患者出院前，医疗机构应当组织至少包括分管该患者床位的精神科执业医师和责任护士在内的精神卫生专业人员检查评估，讨论是否符合出院条件，并在病历中予以记录。经评估后确定该患者可以出院时，医疗机构应当口头或者书面通知其监护人88检查评估的实施卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》第检查评估的实施及建议完善、补充三级查房制度目前三级查房是医院日常医疗质量管理的重要内容和形式，但不针对非自愿住院的必要性准确把握患者的病情是两者之间的共同点将“非自愿住院治疗必要性”的检查评估融入目前的三级查房制度中，节省资源和时间89检查评估的实施及建议完善、补充三级查房制度89第五节保护性医疗措施90第五节保护性医疗措施90保护性医疗措施——约束通过物理或机械装置、材料或器械等，固定或减少患者自由移动其身体以控制患者的行为或限制患者活动自由为目的的治疗不包括使用外科敷料或绷带、防护帽、或其它为了进行体检、试验、避免患者从床上掉下、使患者在活动时免受身体伤害等保护方法91保护性医疗措施——约束通过物理或机械装置、材料或器械等，固定保护性医疗措施——隔离将患者非自愿地限制在单独的房间或某个特定区域以阻止其自由活动只能用于控制暴力或自伤行为92保护性医疗措施——隔离将患者非自愿地限制在单独的房间或某个特住院期间的保护性医疗措施实施前实施中实施后不能作为惩罚或方便工作人员而滥用应当遵循诊断标准和治疗规范操作有医嘱告知患者本人采取的理由在病历上记录理由和告知及观察等过程告知患者的监护人必须出于医疗需要发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为为保证治疗、保护本人或他人的安全没有其他可以替代的措施应尽最大努力劝说和避免93住院期间的保护性医疗措施实施前实施中实施后不能作为惩罚或方便如何下医嘱？卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》第三十九条：“一般情况下，应当按照精神科执业医师的医嘱实施约束或者隔离等保护性医疗措施。特殊或者紧急情况下，可按精神科执业医师的口头医嘱实施紧急约束或者紧急隔离等保护性医疗措施，医师应当在患者被紧急约束或者紧急隔离后8小时内补充书面医嘱，并在病程记录内记载和说明理由。”94如何下医嘱？94如何下医嘱？—特殊情况卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》第四十一条：“老年精神障碍患者在住院期间，为防止发生意外，可以不经医师医嘱，由病房护士长决定使用或者解除保护性约束措施。”95如何下医嘱？—特殊情况卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草如何通知监护人？卫生部《精神障碍诊断与治疗工作规范(草案)》第三十九条：“医师书面医嘱后的24小时内，医