致命性快速与缓慢心律失常课件

致命性快速与缓慢心律失常的

-----现代诊断与治疗

北京燕化凤凰医院心血管诊疗中心主任北京市东城区心血管疾病防治协作中心北京市第六医院心内科主任向小平主任医师1致命性快速与缓慢心律失常的

-----现代诊断与治疗

北京燕心律失常是心脏性猝死的常见原因，快速有效地终止致命性心律失常是防止心脏性猝死的重要措施。2心律失常是心脏性猝死的常见原因，快速有效地终止致命性心律失常一、快速性心律失常的分类与识别1、窄QRS波形心动过速（QRS<0.12s）a、窦性心动过速b、心房颤动与扑动c、房室结折返性心动过速d、房室旁路介导的心动过速e、房性心动过速及房性紊乱心动过速3一、快速性心律失常的分类与识别1、窄QRS波形心动过速（QR2、宽QRS波形的心动过速（QRS≥0.12s）（室性心动过速）a、左/右流出道特发性室性心动过速b、多源多发性室性心动过速c、室上性心动过速（SVT)伴差异性传导d、预激综合征（旁路前传伴心动过速）42、宽QRS波形的心动过速（QRS≥0.12s）4二、快速心律失常的处理5二、快速心律失常的处理51、对血流动力学不稳定a、室颤－－非同步电转复250/300/360Jb、室性及室上性心动过速－－同步电复律100/150Jc、药物：心律平、胺碘酮、倍他乐克、西地兰、合心爽61、对血流动力学不稳定a、室颤－－非同步电转复250/2、对血流动力学稳定1、窦性心动过速对因治疗：发热、贫血、休克、缺氧药物辅助：镇静、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂72、对血流动力学稳定1、窦性心动过速72、对血流动力学稳定2、双径路及房室折返性心动过速1）兴奋迷走神经（呕吐反射、Valsalva动作、按压单侧颈动脉窦）2）腺苷：6mg/12mg/12mg中心静脉弹丸式注射3）钙离子拮抗剂和β-受体阻滞剂82、对血流动力学稳定2、双径路及房室折返性心动过速82、对血流动力学稳定3、快速性房扑动、房颤先用西地兰、β-受体阻滞剂和钙离子拮抗剂；如无效，可考虑心律平、胺碘酮；如再无效，如果心房不大的阵发性，考虑电转复。92、对血流动力学稳定3、快速性房扑动、房颤92、对血流动力学稳定4、室性心动过速

病理性：特发性：

利多卡因异搏定敏感性室速心律平胺碘酮

102、对血流动力学稳定4、室性心动过速10快速心律失常

典型图例分析11快速心律失常

典右室流出道室速12右室流出道室速12房室结折返性心动过速13房室结折返性心动过速13左室隐匿性旁路14左室隐匿性旁路14持续性房扑15持续性房扑15心房纤颤经房室旁路快速下传至心室16心房纤颤经房室旁路快速下传至心室16左室特发性室速17左室特发性室速17预激综合征并发心房扑动2：1房室旁路前向传导18预激综合征并发心房扑动2：1房室旁路前向传导18预激综合征并发心房颤动，中间型19预激综合征并发心房颤动，中间型19病例分析患者XXX，男性，主因：“间断心悸3天，加重7小时”入院。患者3天前受凉后出现心悸不适，伴咳嗽，咯痰，经休息及对症治疗后有所缓解，但症状间断出现，入院前7小时无明显诱因心悸在此出现，逐渐加重，伴恶心、呕吐，持续无缓解，遂至我院就诊，收入院。既往无冠心病、高血压、糖尿病病史。查体：BP149/58mmHg，神清，精神弱，双肺呼吸音粗，未闻罗音，心率196次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢不肿。心电图：阵发性室上性心动过速20病例分析患者XXX，男性，主因：“间断心悸3天，加重7小时”发作时心电图：阵发性室上性心动过速。21发作时心电图：阵发性室上性心动过速。21应用心律平静推后转为窦性心律22应用心律平静推后转为窦性心律22三、缓慢性心律失常23三、缓慢性心律失常23目的：

致命性缓慢心律失常是指由窦房结起搏功能异常和起搏冲动传出障碍和房室结传导功能异常，使激动不能下传心室引起兴奋与收缩。所出现不同程度的脑、心、肾供血不足的症状。严重出现阿-斯综合征和猝死。最常见的为窦性停搏、窦房阻滞和房室传导阻滞.对药物治疗无效的采用永久性单腔或双腔起搏器治疗是目前提高生存率和生活质量，预防猝死的最有效手段。

24目的：

致命性缓慢心律失常是指由窦房结起搏功能异常和心房心室窦房(SA)结房室(AV)结25心房心室窦房(SA)结房室(AV)一、致命性缓慢心律失常的分类和表现：1.窦性停搏：窦性停止（sinuspausesinusarrest）是指窦房结不能产生冲动。心电图表现为在较正常p-p间期显著长的期间内无p波产生，长的p-p间期与基本的窦性p-p间期无倍数关系。长时间的窦性停搏、下位的潜在起搏点，房室结或心室，可发出逸搏或逸搏心律控制心室。

26262727282829292.

窦房阻滞：指窦房结冲动传导至心房的发生延缓或阻滞。其阻滞程度可分为一、二、三度，但只有二度才能通过心电图做出诊断。二度窦房结阻滞分2型：

二度Ⅰ型：即文氏（wenckbach）阻滞。表现为p-p间期进行性缩短，直至出现一次长的p-p间期。该长p-p间期短于基本p-p间期的两倍，此型与窦性心律不齐相鉴别。

二度Ⅱ型：长p-p间期为基本p-p间期的整倍数302.

窦房阻滞：指窦房结冲动传导至心房的发生延缓或阻滞。其3131

3.房室传导阻滞：又称房室阻滞。只房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。分别形成了一、二、三度房室传导阻滞。阻滞部位又发生在房室结、希氏束、室内束支。一、二度为不完全性房室传导阻滞。三度为完全性房室传导阻滞。323.房室传导阻滞：又称房室阻滞。只房室交界区脱离了333334343535363637373838诊断方法

1、固有心率：其原理是应用药物完全阻断自主神经系统对心脏的支配后，测定窦房结产生冲动的频率。

方法：用普萘洛尔（0.2mg/公斤）静注后10分钟再以阿托品（0.04mg/公斤静注然后检测心率。固有心率正常值可参照以下公式计算：118.1-(0.57*年龄)，窦房结起搏功能不好的固有低于正常值。39392、窦房结恢复时间（SNRT）用超速抑制法测定SNRT。分别70、90、110、130、150/分频率起搏心房，每次超速起搏1分钟，一直持续到SNRT不再延长，或起搏频率已增至170-180分为止。取最后一个脉冲信号开始到下一个窦性P波起点，为窦房结的起搏功能。

SNRTSNRT=SNRT—SCL青年1400ms550ms老年1500ms600ms4040414142423、窦房结传导时间（SACT）

Narula法：比自身心率快10次/分，如内的频率连接起搏心房8次后，立即停止起搏，测定最后一个起搏搏动（S）到F一个窦性P波（A3）的间期（SA3），SACTNarula=SA3-A1A1/2。青年＜180ms老年人＜200ms433、窦房结传导时间（SACT）433、窦房结传导时间（SACT）

Strauss法：用人工起搏造成一次房性早搏为A2，早期后窦性P波为A3，早搏前P波为A。A2—A3＞A1—A1或A1—A3＞A1—A1。X2时，说明起搏脉冲传入窦房结而重新安排了窦房结周期呈Ⅱ区，甚SACTStrauss=A2A3-A1A1/2。有窦性心律不齐时不能测出SACT。443、窦房结传导时间（SACT）4445454646474748484、运动及药物激发试验每位受检查者按运动试验，异丙肾上腺素及阿托品试验顺序，一次完成三项检查。494、运动及药物激发试验49运动试验：受检查先测体重，做平静心电图。然后按标准运动量做三倍二阶梯运动（4.5分钟）。运动后即刻描记心电图，一P波最清楚的肢体导联，测定心率，观察心律改变。运动后心率＞85为阴性。75—85次/分为疑阳性，＜75次/分为阳性。50运动试验：50异丙肾上腺素试验：运动试验后休息30分钟，使心率恢复到接近运动前水平，做心电图（取P波最清楚的肢体导联）。然后以异丙肾上腺素0.5毫克加入5%葡萄糖500ml中（1微克/毫升）静滴。速度为1.5—2.0微克/分（24—32滴/分）。30分钟内滴入45—60微克。体重50Kg以下者用45微克，51公斤以上者用60微克。分别描记1、2、3、4、5、7、10、15、20、25、30、分钟的心电图。如在30分钟内某一时间心率超过100次/分，即停止给药。以避免继续给药引起心动过速或其它心律失常。51异丙肾上腺素试验：51阿托品试验：异丙肾上腺素试验后休息30-60分钟，完全休克恢复或接近异丙肾上腺素试验前心率水平，做心电图。然后静注阿托品1.0-1.5毫克，一次迅速推注，＜50公斤1毫克，＞51公斤1.5毫克，连续描记和观察注药后1、2、3、4、5、7、10、15、20、25、30分钟心电图。用药后30分钟心率＞95次/分为阴性，85—95次/分为疑阳性，＜85次/分为阳性。52阿托品试验：52激发试验评价标准

运动试验异丙肾和阿托品试验三者差值*阳性＜75次/分＜85次/分＜15次/分可疑阳性75—85次/分85—95次/分15—25次/分阴性＞85次/分＞95次/分＞25次/分

*试验后减去试验前心率数

53531、心律改变：上述三项试验后如出现窦房阻滞，窦性停搏≥2秒，房室交界性心律，心房颤动或二—三度房室传导阻滞等改变视为阳性。541、心律改变：542、动态心电图

能较长时间观察白天晚上运动静止时间不同时间和状态心率及心脏节律改变。最慢心律白天47次/分，晚上41次/分以下考虑为植入永久性心脏起搏器的特征5555

24小时DCG监测正常人群能发生的心律失常心律失常≤25岁25-65岁＞65岁窦性停搏≤2500ms≤2000ms≤2000ms房室阻滞部分在夜间出现除外是运动不出现室上性早搏＜10次/h＜10次/h＜100次/h房性心动过速不出现＜50岁不出现可见数阵次＞50岁可能出现室性早搏＜10次/h＜10次/h＜100次/h

5656575758585959606061616262636364646565666667676868症状：脑供血不足：头晕眼花、眩晕、黑蒙、近似晕厥、晕厥、癫痫样抽搐、神经错乱心脏供血不足：心悸、心绞痛、心衰、心脏停搏、阿-斯综合征。全身供血不足：胸闷、气短疲乏、活动耐量降低。6969体征：1、窦性静止：发现心跳有一长间歇，继而出现逸搏和房性快速心律失常交替出现，即快-慢综合征。70体征：70体征：2、窦房结阻滞：可发现心律不齐伴长间歇。一度房室传导阻滞：可听到第一心音减弱。二度房室传导阻滞：有心音脱失和脉搏脱落三度房室传导阻滞：心搏缓慢，多在30-40次/分，第一心音强弱不一，有时可听到响亮的第一心音“大炮音”为心室紧接心房收缩房室瓣由较低位置突然关闭所致。由于心率慢，心室舒张期充盈完全，致每搏血量增大导致收缩压偏高、脉压增大，肺动脉瓣区收缩期喷射性杂音。71体征：71心动过缓治疗方法药物治疗起搏器72心动过缓治疗方法药物治疗72（一）药物

麻黄素、阿托品、异丙肾上腺素、糖皮质激素1、糖皮质激素：急性心肌炎、急性心肌坏死2、阿托品0.5-1.5ml或麻黄素25mgtid迷走神经张力增高可使部分患者文氏现象消失，房室传导阻滞加重。3、异丙肾上腺素5-10mg，每4-6h舌下含服，必要时1-2mg入5%GS50ml静滴，保持心室率60-70次/分，过量可引起室速室颤。4、乳酸钠，静推或静注适用于高血钾或酸中毒引起的高度房室传导阻滞。

5、药物引起者立即停药。如钙拮抗剂引起的缓慢心律失常，可给予静注葡萄糖酸钙拮抗。73（一）药物73

药物治疗及其局限性常用药:拟交感神经类,抗心律失常药物治疗可能于紧急情况或临时挽救生命药物治疗不适于长期治疗(不能持久、也不可靠)有些心律失常不适宜用药物治疗74药物治疗及其局限性常用药:拟交感神经类,抗心律失药物治疗的局限性依从性副作用对心功能影响致心律失常作用与其他药物的相互作用其他副作用耐药性长期使用的费用CAST试验(药物对心律失常抑制试验)结果：用药组死亡率明显高于对照组。75药物治疗的局限性依从性75（二）、永久起搏器植入治疗：有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的传导阻滞病人一年死亡率50-60%!7676北美和英国起搏及心电生理学会代码

I起搏心腔II感知心腔III

对感知的反应IV

程控功能/频率调节V抗快速心率失常功能V:心室V:心室T:触发P:频率和/或输出程控P:起搏A:心房A:心房I:抑制M:频率、输出、

灵敏度、方式

等多项程控S:电击（转复/除颤）D:双(A+V)D:双(A+V)D:双(T+I)C:通讯遥测D:双(P+S)O:无O:无O:无R:频率适应O:无S:单(A或V)S:单

(A或V)O:无A:Atrium;V:Ventricular;D:Dual;S:Single;T:trigger;I:inhibite;R:RateResponse77北美和英国起搏及心电生理学会代码I起搏心腔II感知心腔IIAAI 心房起搏、心房感知抑制VVIR 心室起搏、心室感知抑制、频率适应VDD 心室起搏、心房、心室感知抑制与触发(对心室)DDD 房室顺序起搏、心房感知抑制与触发(对心室)、心室起搏、心室感知抑制常见起搏方式及含义78AAI 心房起搏、心房感知抑制常见起搏方式及含义78起搏方式选择方法一AAIð用于：窦性心动过缓，房室传导正常DDD或VDDð用于：窦房结正常，房室传导阻滞DDDRð用于：快慢综合征VVIð用于：慢性房颤或无反应心房频率适应功能ð用于：变时性功能不全79起搏方式选择方法一AAIð用于：窦性心动过缓，房室传导正功能状态起搏频率适应功能变时性功能良好变时性功能不良R窦房结节律正常窦率窦缓、快/慢AAI房室传导传导正常房室阻滞VVI窦房结、房室传导及频率适应功能均异常变时性功能不良窦缓、慢/快房室阻滞DDDR起搏模式选择方法二80功能状态起搏频率适应功能变时性功能良好窦房结节律正常窦率房室与最佳起搏有关的主要因素：心率变化（起搏频率）房室同步性心房间及心室间激动顺序常用单或双腔起搏器解决的问题多部位起搏解决的问题范畴81与最佳起搏有关的主要因素：心率变化（起搏频率）常用单或双腔起心率、传导功能对心输出量的

作用正常心脏每搏排血量的储备可使心输出量增加达50%心率储量能适应新陈代谢的要求将总的心输出量增加300%82心率、传导功能对心输出量的

作用正常心脏每搏排血量的储备可使日常活动的频率变化日常活动

频率适应起搏固定频率起搏正常心率150100500睡眠醒来坐起走路跑步休息心率bpm83日常活动的频率变化日常活动频率适应起搏固定频率起搏正常心率关于起搏器置入手术室有X线透视基本外科技能局麻手术时间短，不开胸，创伤小短暂住院84关于起搏器置入手术室有X线透视84静脉通道头静脉颈内静脉锁骨下静脉85静脉通道头静脉颈内静脉锁骨下静脉85起搏导线插入路径86起搏导线插入路径86放置起