静脉血栓预防中的出血风险课件

如何处理静脉血栓预防中的出血风险和出血并发症？LouisM.KwongMDFACSViceChairman,DepartmentofOrthopaedicSurgeryMedicalDirector,OrthopaedicClinicsChief,OrthopaedicArthritisServiceDirector,OrthopaedicResearchProgarmHarbor-UCLAMedicalCenterProfessorofOrthopaedicSurgeryUCLADavidGeffenSchoolofMedicine如何处理静脉血栓预防中的出血风险和出血并发症？LouisMLouisMKwongMDFACS静脉血栓栓塞性疾病关节置换术及髋部骨折手术后最常见的并发症临床上无症状性THA/TKA后发生率为

50-60%药物预防可使风险降低26-91%LouisMKwongMDFACS静脉血栓栓塞性疾病LouisMKwongMDFACS常规血栓预防

THA及TKA术后医学组织推荐美国骨科医师学会

(AAOS)美国胸科医师协会

(ACCP)国际外科血栓论坛

(ISTF)LouisMKwongMDFACS常规血栓预防

THLouisMKwongMDFACS关节置换术后VTE预防

临床使用的障碍不能正确认识VTE的严重程度复杂性需要监测需要调整剂量需要注射患者的接受度潜在的并发症伤口愈合出血LouisMKwongMDFACS关节置换术后VTELouisMKwongMDFACS关节置换术后VTE预防

临床使用的障碍外科医师尤其关注膝部出血对伤口出血的耐受性不及髋部初级外科医师对依诺肝素缺乏使用经验增加“渗出”增加瘀斑LouisMKwongMDFACS关节置换术后VTELouisMKwongMDFACS关节置换术后VTE预防

临床使用的障碍对手术伤口的关注关节积血手术排出TKA术后关节纤维化手术部位出血伤口愈合欠佳感染裂开LouisMKwongMDFACS关节置换术后VTELouisMKwongMDFACS骨科关注点

出血并发症出血风险美国外科医师的主要顾虑*这种顾虑导致他们采用无证据基础的方法进行VTE预防亚治疗剂量的血栓预防使用低效/无效的预防措施阿司匹林预防强度不够*AndersonFAetal.2009ISTH,Boston,MALouisMKwongMDFACS骨科关注点

出血并LouisMKwongMDFACS当前的抗血栓药物

关注伤口及出血华法林其出血风险已被公认浆液性引流液患者反应不可预测与食物相互作用多药物-药物相互作用多LouisMKwongMDFACS当前的抗血栓药物

LouisMKwongMDFACS当前的抗血栓药物

关注伤口及出血低分子肝素伤口渗出引流量增加瘀斑发生增加轴索麻醉依诺肝素：硬膜外出血42例马尾压迫LouisMKwongMDFACS当前的抗血栓药物

LouisMKwongMDFACS对出血的关注

轴索麻醉在轴索麻醉时使用任何全身抗凝药物时需注意当采取多次/创伤性尝试以达到脊髓/硬膜外麻醉时，需当心

－硬膜外出血－马尾压迫LouisMKwongMDFACS对出血的关注

轴索LouisMKwongMDFACS当前的抗血栓药物

关注伤口及出血上消化道出血阿司匹林(ASA)不可逆的抑制血小板聚集作用非选择性抑制COX-I/II使用预防剂量会使上消化道出血风险增加2－3倍*+*KellyJPetal,Lancet1996+WeilJetal.BritishMedJ1995LouisMKwongMDFACS当前的抗血栓药物

LouisMKwongMDFACS骨科关注点

出血并发症大出血定义致死性出血重要器官的非致死性出血导致再次手术的出血临床明显出血(包括伤口出血)导致血红蛋白下降>2gm/dL需要输血>2单位LouisMKwongMDFACS骨科关注点

出血并LouisMKwongMDFACS骨科关注点

出血并发症现代血栓相关的临床试验证明大出血事件发生率低预防血栓的药物大出血事件发生率(%)依诺肝素2.1达肝素钠1.0磺达肝癸钠2.7达比加群1.3-2.0利伐沙班0.39LouisMKwongMDFACS骨科关注点

出血并LouisMKwongMDFACS抗凝药物

出血急症的可逆转性暂停给药等待足够的时间3个半衰期清除/药物排泄残留的抗凝作用可忽略可安全地进行再次手术药物半衰期(hrs)华法林40达肝素钠4-5依诺肝素4-5磺达肝癸钠17达比加群14利伐沙班9LouisMKwongMDFACS抗凝药物

出血急症LouisMKwongMDFACS抗凝药物

出血急症的可逆转性输入新鲜冷冻血浆

(FFP)补充凝血因子有所控制的逆转全血补充凝血因子RBC替换LouisMKwongMDFACS抗凝药物

出血急症LouisMKwongMDFACS抗凝药物

出血急症的可逆转性给予重组因子VII通用的逆转剂

针对CHF的理想选择不增加血管容量无需关注液体超载LouisMKwongMDFACS抗凝药物

出血急症LouisMKwongMDFACS抗凝药物

出血急症的可逆转性特异性解毒药?

(不存在)维生素K用于逆转华法林的作用使用后抗凝作用消失硫酸鱼精蛋白不完全逆转LMWHs的作用需要重复给药以达到部分逆转LouisMKwongMDFACS抗凝药物

出血急症LouisMKwongMDFACS拔除硬膜外导管的时间

美国区域麻醉学会(ASRA)关于拔管的专门的指南推荐当全身性抗凝不增加出血并发症或神经损伤时可安全地进行轴索麻醉下午不给药早上拔除导管48小时时间窗神经学监测(直到拔管后24小时)下午下午LouisMKwongMDFACS拔除硬膜外导管的时LouisMKwongMDFACSVTE对出血风险的影响

美国THA/TKA术后医保人群THA及TKA术后静脉血栓栓塞症（VTE）患者相比于无静脉血栓栓塞症患者，更易于出现并发症，如大出血等分别为12.29%vs1.20%;p<0.0001BaserOetal.ISTH2009LouisMKwongMDFACSVTE对出血风险的LouisMKwongMDFACSVTE对出血风险的影响

美国THA/TKA术后医保人群行TKR并存在VTE患者vs.无VTE的患者死亡率为2.70%vs0.16%再入院率为33.69%vs5.42%大出血事件发生率为10.51%vs0.58%p<0.0001LouisMKwongMDFACSVTE对出血风险的LouisMKwongMDFACSVTE对出血风险的影响

美国THA/TKA术后医保人群控制与VTE预防相关的危险因素有效的血栓预防可减少出血并发症VTE增加再入院及死亡的风险减少并发症，从VTE预防开始LouisMKwongMDFACSVTE对出血风险的LouisMKwongMDFACS出血风险及并发症

总结VTE预防开始时即进行出血风险及并发症管理