循证医学-第二章如何实施ebm 课件

循证医学Evidence-BasedMedicine流行病学教研室谢娟第二章如何实施EBM2023/9/171循证医学Evidence-BasedMedicine流行循征医学实践的参与者循征医学最佳证据的提供者（doer）临床流行病学家、临床学家、统计学家、社会医学家以及医学科学信息工作者等循征医学最佳证据的应用者（user）医务人员、医疗管理和卫生政策的决策者、患者等2023/9/172循征医学实践的参与者循征医学最佳证据的提供者（doer）20二、循证医学实践的步骤步骤1：提出需解决的临床问题；步骤2：检索和收集最好的相关证据；步骤3：严格评价证据；步骤4：应用最佳证据指导临床决策；步骤5：通过实践进一步提高。12345EBM2023/9/173二、循证医学实践的步骤步骤1：提出需解决的临床问题；1234步骤1：临床问题的来源广泛病史和体检：如何正确解释从病史、体检得到的资料?病因：如何确定疾病的原因?临床表现：如何依据病人的临床表现进行分类？诊断：如何选择、决定诊断试验?治疗：如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段，从效果和花费来看，是否值得应用?护理：外科病人手术前禁食时间应是多长？预后：如何估计病人可能的病程和发生的并发症?预防：如何识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断疾病；某种新诊断或治疗措施的价值；某种新药物的临床应用…2023/9/174步骤1：临床问题的来源广泛病史和体检：如何正确解释从病史、步骤1：提出需解决的临床问题问题例子1.病人特征“在中度哮喘的成年病人中……2.所要评价的干预措施?Salmeterol喷雾治疗3.所考虑的对照治疗?…与中等剂量的类固醇喷雾治疗相比较……4.最重要的疗效结果是什么?…..控制症状和预防远期的肺损害?"“在中度哮喘的成年病人中，与中等剂量的类固醇喷雾治疗比较，salmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损害的效果如何?"举例2023/9/175步骤1：提出需解决的临床问题问题例子1.病提出问题过程中的困难在临床上可能遇到了问题但不知道从何开始？当我们有了问题但难以清楚地表达？当我们面对的问题多而时间少的时候，从何开始？哪个问题对病人的生命健康最重要？哪个问题与我们临床工作的需要关系最大？在允许的时间内，哪个问题最具有能得到答案的可行性？哪个问题最令人感兴趣？哪个问题可能在临床实践中再次出现？

从病人的角度考虑和提出问题。2023/9/176提出问题过程中的困难在临床上可能遇到了问题但不知道从何开始？步骤2：证据的来源与检索证据的来源期刊电子光盘、电子数据库参考文献目录与同事、专家、药厂等联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等个人通信检索方式

计算机检索与手工检索2023/9/177步骤2：证据的来源与检索证据的来源2023/8/57步骤2：证据的来源与检索

证据的类型原始研究证据研究原著专家意见、信件等二次研究证据系统评价实践指南其他针对治疗指南的综合研究证据2023/9/178步骤2：证据的来源与检索

证据的类型2023/8/58步骤3：严格评价证据

－－评价标准

评价包括三个层次：研究证据的真实性？临床意义的重要性?研究结果的适用性？2023/9/179步骤3：严格评价证据

－－评价标

评价标准1：研究证据的真实性

内在真实性：对一个研究的结果所提供的证据进行严格的评价，所获得的真实性的结论，叫做内在真实性（internalvalidity）。外在真实性：同一疾病的同一或类似的多个单一的研究证据，在经过严格评价确定了具有良好的内在真实性的基础上，将其归纳在一起进行分析评价，所获得的真实性的结论，叫做外在真实性（externalvalidity）。

如果内在真实性有问题，评价外在真实性就毫无意义。2023/9/1710评价标准1：研究证据的真实性

内在真实性：对一个研究的结果所评价标准1：研究证据的真实性医学实践问题与最好最切实可行的研究设计常见病因：前瞻性研究罕见疾病病因和罕见药物不良作用：病例对照研究干预效果和常见不良作用：随机对照试验诊断方法的准确性：横断面研究疾病的预后：前瞻性研究和临床试验系统评价适合于总结所有这些问题的原始研究！2023/9/1711评价标准1：研究证据的真实性医学实践问题与最好最切实可行的研评价标准2：临床意义的重要性

2023/9/1712评价标准2：临床意义的重要性

2023/8/512图影响循证决策的因素及其相互关系医疗条件病人意见最佳证据决策者的知识和经验EBM评价标准3：临床适用性的评价

2023/9/1713图影响循证决策的因素及其相互关系医疗条件病人意见最佳证据决步骤4：应用证据指导决策

最佳证据应当尽快用以指导临床实践；无效或有害的证据应该立即停止使用；对于尚无定论的证据，则可以为进一步的研究提供信息。2023/9/1714步骤4：应用证据指导决策

最佳证据应当尽快用以指导临床实践；步骤5：通过实践进一步提高

实践总结提高

对应用证据之后的结果进行再评价，又称为后效评价。评价可从两方面进行：应用证据之后，临床应用质量是否有改进？应用证据之后，临床科研质量是否有提高？2023/9/1715步骤5：通过实践进一步提高实践总结提高202成功实施EBM的要素证据证据、临床专业知识和经验以及病人三要素之间并非孤立。相反，三者之间的关系决定了证据是否有力。要强调的是，医学学科的科学性、人文性、实践性决定了证据的多元性特征，即证据不仅来源于定量研究，尤其是RCTs的结果，还包括来源于其他设计的研究结果，例如非RCT、质性研究、描述性研究、专家意见等。

证据固然重要，但是证据不等于决策！2023/9/1716成功实施EBM的要素证据证据固然重要，但是证据不等于决策！成功实施EBM的要素实施某项干预措施时所处的具体情形具体情形包括所处环境的主流文化、人际关系、领导方式和管理方式等。如果环境中医护人员仅仅以完成日常工作为目标，墨守陈规、个人缺乏改革的动机、组织上缺乏完善的管理和监督机制，则很难实施EBM，干预方案的有效性将受到质疑。2023/9/1717成功实施EBM的要素实施某项干预措施时所处的具