指南解读｜经冷冻球囊导管消融心房颤动中国专家共识解读

指南解读｜经冷冻球囊导管消融心房抖动中国专家共识解读摘要心房抖动〔房颤〕是临床最常见的快速性心律失常，经导管消融已成为房颤治疗的有效方法之一。经冷冻球囊消融房颤技术是近几年房颤治疗的创技术，在临床推广普及过程中，操作、治疗参数及并发症的预防方面积存了很多阅历。中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会组织专家共同提倡并组织撰写了”经冷冻球囊导管消融心房抖动中国专家共识”，旨在标准与推广该消融技术的临床应用。本文从我国实际状况动身，结合国内外房颤处理指南、共识和最近相关文献，对其重要内容进展解读和评述。心房抖动〔房颤〕是临床最常见的快速性心律失常，经导管消融已成为房颤治疗的有效方法之一，而肺静脉电隔离〔pulmonaryveinisolation，PVI〕已被公认为房颤导管消融治疗的基石。然而，由于较低的长期性PVI而致复发率增高，很多研发致力于安全和更长期的PVI，包括进展一次性消融到达PVI技术。经冷冻球囊导管消融〔cryoballoonablation，CBA〕做为一次性 PVI技术的代表，自2023年在欧洲上市以来，快速推广至其他国家，已成为PVI的标准方法之一。我国自2023年开头应用CBA治疗房颤，且在2023年由一代冷冻球囊更至二代产品〔ArcticFrontAdvance，美国美敦力公司〕，迄今已逾2万余例。尽管多个争论均说明经CBA治疗房颤具有很好的安全性及有效性，且学习曲线短、严峻并发症少，但仍需较多的技术和流程标准、培训、推广和质量把握等，以进一步提高CBA治疗房颤的安全性和疗效。为此，中华医学会心电生理和起搏分会联合中国医师协会心律学专业委员会组织专家制定并于2023年4月在《中华心律失常学杂志》和《中国心脏起搏与心电生理杂志》同时发表”经冷冻球囊导管消融心房抖动中国专家共识”〔共识〕[1-2]，共识撰写共分为10个局部，包括背景、原理和特点、适应证与禁忌证、术前预备、围术期抗凝治疗、手术操作建议、冷冻效果的评价指标、并发症的预防、术后随访和复发患者的处理、培训建议，内容涵盖冷冻球囊导管消融房颤的整个过程。本文从我国实际状况动身，结合国内外房颤处理指南、共识和最近相关文献，对共识的重要内容进展解读和评述。一、冷冻球囊导管消融治疗心房抖动的适应证明显拓宽共识中，CBA4点。阵发性心房抖动：对于药物不敏感、反复发作且有病症的阵发性房颤，国内外指南已将其列为导管消融治疗的Ⅰ类推举[3-5]。由于房颤导管消融早期主要应用射频导管消融，CBA被纳入阵发性房颤治疗后，两种房颤消融技术的同期使用，必定会产生比较两种技术安全性和有效性的争论。FIREANDICE争论比较了CBA与结合三维标测的射频导管消融在治疗药物难治性阵发性房颤的有效性和安全性，结果显示CBA组在治疗的有效性和安全性上均不劣于射频导管消融组，且手术时间和左心房操作时间短，但X线曝光时间略长[6]。争论的二级结果也显示CBA使患者的全因住院率、心血管相关住院大事、直流电转复和再消融大事CBA可能优于射频导管消融[7]。然而，FIREANDICE争论过程中经受了射频消融导管由一般盐水导管升级到压力感知导管，冷冻球囊由一代升级到二代的过程，故难以得出目前主流消融模式，即压力感知射频导管和二代冷冻球囊的安全性和疗效比较的精准结论。近期，有关冷冻球囊消融阵发性房颤的长期随访结果已有争论报道，总体与射频导管消融结果相当[8-9]。鉴于CBA隔离肺静脉具有安全、有效、简便、可复制等特点，因此，CBA已被近年国内外指南和共识推举为导管消融治疗房颤的常规方法之一。信任随着CBA技术的普及和推广，应用其消融房颤的中心和病例数将会有明显增多。持续性心房抖动：无论应用CBA或射频导管消融，最正确消融策略尚不明确。目前PVI仍是各种类型房颤导管消融的基石[3-5]。多个争论觉察，持续性房颤患者应用CBA仅行PVI，随访1年，单次手术成功率为67%~69%[10-12]。局部阅历丰富的术者尝试应用二代冷冻球囊导管进行PVI之外的基质改进，如左心房顶部线消融、左心耳嵴部消融、左心耳电隔离等，结果提示可能提高房颤消融成功率，但目前缺乏随机比照争论结果[13]。目前，对于病症性、药物不敏感的持续性或长程持续性房颤，国内外指南的推举：持续性房颤，Ⅱa；长程持续性房颤，Ⅱb[3-5]。除了PVI外，其他关心消融方法的疗效和优化尚需深化争论。高龄患者：随年龄增长，房颤发病率明显上升，在人口老龄化的大趋势下，老年和高龄房颤患者导管消融的数量和比例明显增加。争论说明CBA用于高龄〔>75岁〕房颤患者是安全可行的[14]。且CBA治疗，具有易于耐受、对麻醉或深度冷静镇痛需求低、手术时间较短等优点，可能对高龄房颤患者更适合。但在真实世界的临床实践中，局部高龄房颤患者全身状况差、合并疾病多、手术风险增高，故应个体化权衡获益/风险比率。心房抖动合并心力衰竭患者：房颤和心力衰竭〔心衰〕常同时并存，与死亡等不良预后明显相关，且房颤会显著增加心衰患者的住院风险，药物把握心室率或转复和维持窦性心律并不能改善预后。CASTLE-AF试验说明，对于房颤合并心衰患者，相比药物治疗，射频导管消融治疗明显降低全因死亡率或住院率[15]。另一项多中心争论用二代冷冻球囊隔离肺静脉，比照心衰且左心室射血分数〔LVEF〕≤40%的心衰组房颤患者和非心衰组房颤患者，两组围术期安全性和1LVEF显提高[16]。然而，房颤合并心衰患者导管消融尚缺乏随机比照争论，同时缺乏射频导管和冷冻球囊消融的头对头比照争论，且房颤合并心衰患者的病因、房颤在心衰发生进展中的作用、心脏和其他器官的功能状态、是否乐观药物或器械治疗等在个体患者中变异很大，故共识建议”选择这类患者承受导管消融治疗仍应全面评估患者的全身状况，以策安全”。尽管对伴有心衰的房颤患者，目前局部指南建议与不伴心衰患者的消融适应证类似〔Ⅱa〕[3-4]，但仍有指南建议作为Ⅱb类适应证[17]。需要指出的是，对于除了房颤外，合并有其他心律失常[如室上性心动过速，预激综合征、典型心房扑动〔房扑〕等]需要同台导管消融的患者，应首选射频导管消融。二、术前预备应细致全面术前预备包括患者预备和导管室预备。CBA治疗房颤的术前预备同射频导管消融[3,5]，但共识强调了左心房/肺静脉的三维影像检查的重要性。目前CBA需要在X线二维影像引导下进展，由于肺静脉解剖的个体差异格外大，仅靠术中非选择性/选择性肺静脉造影难以清楚了解肺静脉解剖的全貌。故共识建议术前行左心房 /肺静脉的多排增加CT或磁共振〔MRI〕的三维重建检查，并留存多体位图像，以了解肺静脉数量、分支、形态和解剖变异，以及肺静脉近段的直径及位置情况；同时可帮助排查左心房及左心耳的血栓。有阅历的中心可同时行左心房/肺静脉/食管的三维解剖重建，有助于术前了解肺静脉和食管的解剖关系〔尤其是左下肺静脉〕，从而为打算冷冻消融的时间、次数、停顿冷冻消融的最低温度供给参考。三、围术期抗凝治疗贯穿全程CBA治疗房颤的抗凝策略同射频导管消融[3,5]。术前抗凝治疗：共识建议了CBA术前抗凝策略和经食管超声心动图检查〔TEE〕排解心房内血栓[不能耐受TEE者可考虑行心腔内超声〔ICE〕]；华法林抗凝达标者术前毋需停药，维持国际标准化比值〔INR〕在2.0~3.0服非维生素K拮抗剂口服抗凝药〔NOACs〕的患者，一般术前也毋需停药。但共识没有对不同种类NOACs的具体使用进展争论，目前国外共识推举达比加群酯〔Ⅰ，A〕或利伐沙班〔Ⅰ，B〕术前可不停用或可停用1~2次〔Ⅱa，B〕[5]；但承受术前完全不停用方案时应充分考虑所在中心是否用血管超声指导股静脉穿刺，是否备有达比加群酯特异拮抗剂依达赛珠单抗、是否术中能正规监测活化凝血时间〔ACT〕等条件。术中抗凝治疗：共识建议房间隔穿刺前后即刻赐予一般肝素，术中定期〔每20~30min〕监测ACT，调整剂量并维持ACT在250~350s。国内目前承受X线透视指导进展房间隔穿刺，一般是穿刺成功后，静脉注射负荷剂量一般肝素〔依据100IU/kg体重计算〕抗凝；但有局部中2000~3000IU成功后再补足一般肝素，但其有效性和安全性需进一步证明。术后抗凝治疗：术后充分止血4~6h后，排解穿刺部位局部出血/血肿和心脏压塞/心包积液可能后，建议马上恢复系统抗凝治疗。术前使用NOACs或华法林未停用患者，术后连续原方案抗凝；假设术后才开头启用华法林抗凝治疗的患者，应于术后连续使用低分子肝素〔LMWH〕桥接，直到INR达标。术后持续抗凝至少2个月，随后依据脑卒中风险评估和房颤是否复发等因素打算是否连续抗凝治疗。四、术中操作建议具体全面且极具有用性共识术中操作建议包括血管通路和左心房通路建立、冷冻球囊导管系统预备留意事项、球囊导管定位及肺静脉封堵操作和肺静脉前庭4血管通路和左心房通路建立：共识建议股静脉穿刺位点应尽量避开腹股沟韧带，以避开稍后15F外径可调弯鞘管在腹股沟部位通过困难。由于可调弯导管鞘外径粗大，所以穿刺股静脉时确定要避开损伤股动脉。左心房通路建立：①房间隔穿刺，共识指出目前国内没有常规用ICE指导房间隔穿刺，在透视下行偏前、偏下部位穿刺存在确定的风险性，为了避开不必要的并发症，建议除了很有阅历的术者外，在常规部位穿刺即可；②对于娴熟术者，假设术前有患者的左心房-肺静脉CT或MRI结果，可省略肺静脉选择或非选择性造影；③置换可调弯导管鞘时，局部中心对通过困难病例，会选择应用11~16F的短血管鞘或二尖瓣扩张术使用的长鞘对腹股沟穿刺部位进展预扩张，便利鞘管通过；④肝素生理盐水持续灌注鞘管时，可以应用输液泵或一般输液袋，但假设应用加压输液袋应使用输液器安全报警装置，避开气体进入体内导致严峻并发症。冷冻球囊导管系统预备留意事项：①首选28mm出长鞘前，确定要先送出Achieve环形标测导管。术中对球囊导管的操作也确定要始终保持松软的Achieve导管在球囊的头端作保护，避开球囊导管头端损伤左心房壁。球囊导管定位及肺静脉封堵操作：①建议在进展上肺静脉隔离时，优先将Achieve导管送入上肺静脉的上分支；在进展下肺静脉隔离时，优先将Achieve导管送入下肺静脉的下分支，这样操作更简洁使球囊与肺静脉获得良好的贴靠和封堵；但在局部病例中，应依据具体肺静脉解剖和球囊封堵后的影像个体化选择。②避开将冷冻球囊在肺静脉内推送过深，也尽量避开在肺静脉内对球囊充气，甚至冷冻，从而造成肺静脉内膜的机械损伤。③Achieve标测导管可以给球囊导管确定的支撑，但实际上，保持球囊与肺静脉贴靠支撑力主要依靠的是FlexcathAdvance可调弯导管鞘。冷冻消融时，可以将鞘管推送至球囊尾部，供给足够的支撑，保证球囊与组织的良好贴靠。④操作中尽量保持可调弯导管鞘与目标肺静脉同轴对齐，可使球囊更简洁封堵肺静脉。⑤封堵完全，造影剂明显滞留时，不要马上开头冷冻。建议应用”近端封堵技术”〔proximalsealtechnique，PST〕[18]，使球囊更靠近肺静脉前庭的位置，最终完成肺静脉前庭较大环的隔离，同时可能削减四周组织损伤的风险。⑥对于局部肺静脉通过反复调整球囊位置也不能一次完全封堵的，可以考虑进展分段隔离[19]。使用ICE来指导分段隔离，可以清楚推断冷冻贴靠部位；国内目前主要是借助X线，通过注射造影剂显影来完成，有确定的局限性。⑦获得良好封堵后，Achieve导管可用来实时记录肺静脉电位〔pulmonaryveinpotential，PVP〕变化。可以通过回撤和旋转Achieve导管的方式，使其头端的标测电极环折叠靠近肺静脉口PVPPVI肺静脉前庭消融的共识建议：①应用二代球囊消融时，1次冷冻消融时间不超过180s，并且消融过程中最低温度不低于-55℃；②开头冷冻后，避开操作冷冻球囊导管，因可能增加机械损伤的风险；③在冷冻停顿后，球囊与组织的复温过程可能会比较缓慢，在温度到达35℃之前，不要操作球囊导管；④在第2次冷冻时，要更多地考虑肺静脉前庭的消融。可通过近端封堵技术，扩大肺静脉前庭的消融范围。五、多方面评价冷冻消融效果，强调TTI的重要性冷冻消融的整体过程依靠于冷冻能量、球囊与组织的贴靠面积、四周组织的加热作用以及冷冻时间4个方面[18]。冷冻效果的评价指标主要包括：温度、冷冻消融开头至 PVI时间〔timetoisolation，TTI〕、冷冻消融时间和次数、复温时间。就目前临床争论来看，不同术者对冷冻消融承受的指标并不完全全都。近年来随着肺静脉标测技术的提高和消融器械的改进，冷冻消融过程中可记录到PVI的患者和肺静脉支数的比例明显提高，到底消融过程中记录到PVI是推断冷冻效果的最直接的指标，故近年来愈加重视TTI作为冷冻消融的评价指标。温度：①冷冻温度可以反映球囊与肺静脉的贴靠程度，可有效评估冷冻消融的效果[13]。尤其在TTI无法记录到时，温度可作为PVI有效性的评估指标。通常左上、右上肺静脉的冷冻温度较左下、右下肺静脉更低，但并不代表左下、右下肺静脉不能到达有效和长期PVI。②温度对冷冻消融安全性有确定的提示作用，冷冻温度假设过低，将可能对肺静脉外组织造成不必要的损伤，增加并发症的发生率。共识指出二代球囊冷冻的最低温度严格把握在-55℃以内是合理的。除了冷冻时的最低温度，冷冻时温度下降的速率也应当关注，假设冷冻30s40℃，可视为温度下降过快，消灭四周组织损伤并发症可能增大[21]。TTI：二代冷冻球囊，肺静脉可以记录到TTI的比例明显增加。TTI是推想肺静脉有效封堵和PVI最重要的指标。封堵良好的状况下，大局部肺静脉会在60s内到达PVI，且冷冻延长120s后，永久损伤率高达96.4%[22]。共识提出TTI可用于推想PVI的成功率和长期性，临床可以依据术中每根肺静脉的实际状况来制订共性化的消融策略，从而在到达有效PVI时尽可能降低冷冻消融剂量，削减术中并发症的发生。冷冻消融时间和次数：关于CBA隔离肺静脉的消融次数和时间，目前尚无统一标准。由于二代冷冻球囊导管的制冷剂喷口已由一代冷冻球囊导管的4个增加到8个，制冷效力比一代明显增加。因此，二代球囊推举的消融策略已由一代球囊的两次240s，缩短为两次180s。综合国内外争论结果和专家建议[20]，共识建议为①TTI<60s，第1次消融180s，第2次稳固消融120s。②TTI>60s，停顿消融，调整球囊位置。③假设无法记录TTI1次消融120s1次，消融时间180s。④如经过调整球囊封堵照旧不良，可以考虑分段隔离。⑤任何状况下，冷冻消融仪显示温度<-55℃，建议停顿冷冻以免相关并发症的发生。需要指出的是，共识建议的的消融时间和次数，仍需要进一步的验证和优化，同时应个体化考虑到肺静脉解剖的简洁性，食管与肺静脉〔尤其是左下肺静脉〕的解剖关系等。上述消融策略所引用的文献其推想持久性PVI的特异性和敏感性为83%~87%[20]，有进一步提高的必要性和可能性；且缩短冷冻消融时间的多个争论样本量不大，多为成功率和复发率的比较，而对提高安全性的设计明显效力缺乏；局部主要结果确定值差异较大，尽管未到达统计学意义，但很可能归因于试验设计上的效力缺乏，且不同临床争论在同质性方面、临床争论与真实世界的临床实践也存在差异，过度解读可能存在较大的局限性和误导性。如在AD-Balloon争论中，将承受冷冻治疗的患者分为2组，首次冷3minPVI3min稳固消融。1年成功率分别是87.3%和89.1%〔P>0.05〕，但DE-MRI成像显示的肺静脉漏点频率分别是46%和36%，尽管未到达统计学意义〔P>0.05〕，但两组确定值相差10%，提示仍需进一步争论和长期随访[23]。复温时间：监测复温时间有助于推想长期的肺静脉电隔离[24-25]，球囊复温时间〔-30℃~15℃〕过短是肺静脉电位恢复的推想因素[24]。Aryana等觉察推想肺静脉电位恢复最有效的复温时间段是从冷冻停顿后复温到0℃的时间〔iTT0〕；多因素分析提示，TTI≤60s以及iTT0≥10s是长期PVI的推想因素，假设两条标准都满足，则肺静脉电位恢复的可能性更低[26]。六、并发症的预防为重中之重CBA消融房颤相关不良大事发生率较低，FIREANDICE争论冷冻球囊消融房颤组的主要不良大事发生率为6.2%，其中膈神经麻痹发生率为2.7%〔10/374例〕，但是大多数〔9/10例〕在6个月内恢复[6压塞/心包积液发生率仅0.3%〔1/374例〕，无心房食管瘘〔AEF〕。除膈神经损伤〔PNI〕外，腹股沟穿刺部位并发症、心脏压塞、消融术后房扑、房性心动过速〔房速〕发生率都低于射频消融组。膈神经损伤：PNI是CBA最常见的并发症，主要发生在右侧肺静脉〔尤其是右上肺静脉〕冷冻消融过程中。PNI后，轻者无病症；重者可有呼吸困难，活动后气促等临床表现，针对PNI没有较好的处理方法，但大局部患者可以在术中或在术后随访中恢复[6]。PNI重在预防，目前国内最常用的膈神经监测方法是起搏右侧膈神经监测膈肌搏动。较长时间或永久性PNI的比率极低，可能与右侧膈神经解剖格外邻近右侧肺静脉，冷冻球囊进入右侧肺静脉过深，起搏膈神经时膈肌运动减弱或消逝没有准时觉察或误判〔常见为误认为起搏导线移位而没有准时停顿冷冻〕导致冷冻时间过长等因素相关。国外有争论报道应用 ”近端封堵技术”〔PST〕[18]或肺静脉前庭消融技术可削减肺静脉过深处冷冻消融的概PNI食管损伤：食管的位置邻近左心房后壁，射频和冷冻消融均可发生食管损伤，按程度不同，分别可表现为食管红斑、食管溃疡或AEF。但CBA发生AEF罕见〔低于1/10000〕。分析CBA发生AEF的病例觉察，几乎全部的AEF都发生于左下肺静脉。冷冻时间较长〔超过4min〕、冷冻次数过多以及最低温度过低都有可能会造成邻近组织的损伤，尤其在冷冻左下肺静脉时，需要特别留意。预防CBA食管损伤的措施包括冷冻消融时监测食管温度、避开在同一靶静脉连续重复消融、把握冷冻消融时间、食管吞钡显影食管位置、使用质子泵抑制剂、削减接触应力等，但目前均无明确证据。心脏压塞：CBA发生心脏压塞概率较低；但冷冻球囊在左心房内操作不慎重也可能发生左心房穿孔或裂伤导致心脏压塞。CBA左心房内操作时应留意以下事项：①必需保证软的Achieve〔或一代AchieveAdvance〕环形标测导管在导管头外，因冷冻球囊导管头端直且硬，头端没有Achieve导管时暴力操作可能导致左心房顶部或左心耳等部位穿孔；②CBA充气时觉察球囊变形嵌顿在肺静脉或左心耳内时，应避开冷冻消融而导致肺静脉或左心耳裂伤破损；③Achieve环形标测导管远端反折时应留意，假设其远端变硬处〔Achieve距离头端环状标测电极约14cm；AchieveAdvance约11cm〕反折后硬度明显增加，操作时应慎重，已有其损伤肺静脉或环状标测导管远端断裂遗留在肺静脉内的报告，尽管格外罕见；④在冷冻停顿后，让球囊与组织充分复温后〔至少≥35℃〕再操作导管。复温时间过长时，可在X股动脉损伤：用于冷冻球囊消融的FlexcathAdvance15F，一旦误入股动脉，难以通过压迫止血使破损口闭合，严峻者可能导致巨大血肿、失血性休克而危及生命，多需要紧急血管外科缝闭破损口处理，故预防其发生格外重要。股静脉穿刺时通过回血颜色、压力、穿刺针或导丝旁出血速度、透视导丝走行等确认未损伤股动脉后再送入8FSL16F短鞘管先行验证后再送入8F15FFlexcathAdvance鞘时，应再次核实是否误入股动脉。目前国外已有较多中心应用外周血管超声引导股静脉穿刺，可明显削减局部血管损伤。七、重