第一医院病历书写基本规范范本_第1页
第一医院病历书写基本规范范本_第2页
第一医院病历书写基本规范范本_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

第一医院病历书写基本规范1.引言医学病历是医院日常工作中必不可少的重要文书，记录了患者的病情、诊断和治疗过程，对于医生的诊治和患者的医疗保健具有重要意义。为了提高病历书写的质量和规范性，本文将介绍第一医院病历书写的基本规范。2.病历基本要素病历书写的基本要素包括患者基本信息、主述、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等。2.1患者基本信息在病历中首先要记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号、就诊日期等。确保患者信息的准确性非常重要，以便医生能够快速识别患者并查找相关资料。2.2主述主述部分是患者自述病情和就诊原因的描述，应包括患者的主诉、病史、就诊目的等。应尽量详细记录患者主述的内容，并尽量减少对患者原话的引用，以提高病历的可读性。2.3病史病史包括现病史和既往史。现病史要详细记录患者当前的症状、病程、特点等。既往史包括过去的疾病史、手术史、过敏史、家族史等，这些信息对于诊断和治疗非常重要，应该尽量完整记录。2.4体格检查体格检查是医生通过对患者进行观察、询问和检查来获取诊断信息的过程。在病历中，应详细记录患者的体格检查内容，包括身高、体重、血压、心率、呼吸等生理指标的测量结果，以及相关的体征和症状。2.5辅助检查辅助检查是指医生为了对患者的病情进行进一步评估而进行的检验、影像学和实验室检查等。在病历中，应详细记录辅助检查的方法和结果，例如血常规、尿常规、X光片等。2.6诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查的结果，医生将对患者进行诊断。在病历中，应明确记录医生的诊断意见，并提供相关的依据和推理过程。2.7治疗计划针对患者的诊断结果，医生将制定治疗计划。在病历中，应详细记录治疗计划的内容，包括用药方案、手术计划、康复治疗等。3.病历书写规范为了保证病历的规范性、准确性和可读性，第一医院制定了以下病历书写规范：3.1规范的书写格式在书写病历时，医生应使用统一的格式，包括字体、字号和行距等。建议使用简洁明了的字体，如宋体或微软雅黑，并使用适当的字号和行距，以保证病历的易读性。3.2清晰的文字表达医生在书写病历时应使用简洁明了的语言，避免使用过于专业化的术语。应使用通俗易懂的表达方式，尽量避免使用缩写和简写。如果必须使用专业术语，应在病历中提供相应的解释。3.3完整的记录医生在书写病历时应尽量完整记录患者的病情和诊疗过程。应详细描述患者的主诉、症状、体征、辅助检查结果和诊断过程等，以便其他医疗人员能够全面了解患者的情况。3.4基于事实的描述医生在书写病历时应基于客观事实进行描述，避免主观臆断和个人情感的加入。应尽量使用客观的描述词语，如轻度、中度、重度等，而不是主观的评价词语。3.5及时的更新和签名医生在书写病历时应及时更新患者的病情和治疗进展。在每次更新后，应签名确认，以确保病历的准确性和责任的统一。4.总结病历书写是医疗工作中必不可少的一环，对于患者的诊治和医院管理都具有重要意义。第一医院制定了相应的病历书写规范，要求医生

人人文库> 全部分类> 教育资料 > 备课教案

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论