颈椎间盘突出症及颈椎病61例临床分析

颈椎间盘突出症及颈椎病61例临床分析

20世纪60年代至1973年7月，该医院治疗了176例颈椎间盘突出症和颈椎病，其中78例（44.3%）通过手术切除突出的椎间盘，94例通过路前切除和安装脊柱骨。1964年曾将应用前路手术治疗的近期疗效作了初步报告,现对远期随诊之61例的疗效及有关问题进行总结。临床数据一、好发本症,中小企业有61例中男39例,女22例。年龄20～67岁,平均37.9岁,31～50岁较多,有42例(68.9%),说明中年以后好发本症。职业以工人最多(25例),教职员次之(24例)。病程1个月至14年,平均2年。14例有损伤史。另14例有反复“落枕”史。二、临床表现主诉以颈肩痛及上肢放射性痛居多。体征以颈部活动限制、压头试验阳性和感觉异常等较多见(表1)。三、关节两骨折及椎间隙狭窄X线平片以颈椎前突消失,椎体缘和小关节骨质增生及椎间隙狭窄最常见。这些表现对诊断及定位有辅助作用(表2)。表161例各种症状、体征出现的情况四、颈5-6及颈6-7全组共切除有病变的椎间盘112个,其中颈4-58个(7.1%)、颈5-649个(43.8%)、颈6-746个(41.1%)、颈7-胸19个(8%)。颈5-6及颈6-7为好发部位,共95个(84.9%)。病变累及一个间盘者15例,两个间盘者44例,三个者2例。术中髓核造影一、麻醉:本组主要采用气管内插管全麻,部分病例用硬膜外麻醉、颈丛阻滞、局麻和针麻。目前我院所做前路手术已全部采用针麻(见74年第2期北医学报)。二、切口:颈前右侧横切口最常用,可避免损伤乳糜导管。少数病例用左侧横切口或斜切口。三、定位:术中用细腰穿针刺入可疑病变间盘深达1～1.5厘米,留针照X线颈椎侧位相,进行定位。本症的临床定位尚较可靠。但由于解剖变异,上一椎间孔的神经有时可自下一椎间孔发出,或由于颈5-6病变引起前斜角肌痉挛,可出现颈7或颈8神经刺激症状,因此,除依靠临床及X线平片定位外,有时尚需参考术中髓核造影或椎间盘内注射的液体容量来判断。术中髓核造影:本组对44例计78个椎间盘作了髓核造影。6个正常间盘均显示扁圆或椭圆形之正常影相。72个病变间盘中有61个分别显示造影剂向后流动,甚至进入椎管,或在椎间盘内向侧方横流至椎间孔部,阳性率为84.7%(图1)。四、椎间盘切除及椎体间植骨:以窄骨刀在病变间盘上下各1毫米处切入椎体骨松质,深约1.5厘米,两侧以娥眉凿切开,彻底清除椎间盘组织及椎体软骨板,以自体髂骨或异体骨行椎体间植骨。植骨块松紧要适当,以免滑脱或不易完全嵌入。盐水冲洗后,缝合伤口。腰椎间植骨活检一、喉返神经损伤3例,2例于2个月内恢复,1例未恢复。二、椎体间植骨感染2例,分别发生于术后第6及第12天。经切开引流、敏感抗菌素的应用及头胸石膏固定等治疗,感染均未蔓延至椎管内,3个月后明显好转,最后椎体呈骨性融合,无神经根症状,恢复体力劳动。三、椎体间植骨移动:在112块植骨中,无向后移动者。有20块向前移2～4毫米,病人无自觉症状。植骨愈合后,前突部可自行吸收。有一例一块植骨向前明显脱出,一度引起食管刺激症状,5个月时植骨前突部吸收,椎体融合,症状消失(图3)。四、椎体间植骨不愈合者有2例。每例各有一块植骨块被吸收,最后形成假关节。病人残留部分症状。五、复发:本组凡经切除及植骨的间隙无复发,有2例其相邻椎间隙又发生病变。其中一例第一次手术切除颈5-6及颈7胸1的椎间盘,颈6-7椎间隙虽狭窄,却已纤维化,且较为稳定,而未予切除。在上下相邻的椎间隙融合后,此间隙因活动增加,病变逐渐加重,最后压迫脊髓出现四肢瘫痪。再次手术切除颈6-7间盘及向后的骨性隆突,仅短期内症状有所好转,但四肢瘫终未恢复。治疗效果61例中,门诊追查53例,通讯追查8例。追查期限为1～10年,平均为6年9个月。追查3年以上者51例(83.6%)。追查结果如下:1.主观症状的变化术后疼痛消失者43例(70.5%),减轻者16例(26.2%),无变化者2例(3.3%)。2.客观试验结果41例(67.2%)已恢复正常,尚有部分异常体征者20例(32.8%)。3.劳动力恢复有此项记录的54例中,不能工作者1例,改轻工作者2例,51例(94.4%)恢复原工作(表3)。4.症状及体征不完全恢复可做以下5个体按以上三项指标,订出以下评定标准:(1)“优”:症状及体征完全消失,恢复原工作;(2)“良”:主要症状消失,个别体征未完全恢复,可做原工作,(3)“尚可”:症状好转,有2至3项体征未恢复,只能做轻工作;(4)“差”:症状及体征均无明显好转,只能轻工作或不能工作。本组病例属“优”者37例(60.6%),“良”者18例(29.5%),“尚可”者4例(6.6%),“差”者2例(3.3%),优良率为90.1%。x线相结合诊断一、前路手术治疗颈椎间盘突出症及颈椎病之疗效:本症较常见,过去常被误诊为神经根炎,颈前斜角肌综合征、风湿症及劳损等。近年来对此症认识逐渐深入,因之病例数逐年增多。对早期病例以采用非手术疗法为主,少数非手术疗法无效、复发或重症病例,则需手术治疗,方能解除病痛。经后路的手术方法,由于暴露欠佳,出血多,有伤及神经根之危险,併发症多,效果不够满意。我院自1963年改用前路手术,远期疗效优良。以类同的评定标准与国外资料比较(表4),本组疗效也较好。前路手术疗效较好,可能与切除椎间盘较彻底及植骨融合有关。前路手术途径并不复杂,而有暴露良好,定位准确,出血少,固定确实,併发症少,复发率低等优点,故在手术治疗颈椎间盘突出症及颈椎病时,可优先选用。二、手术适应症及禁忌症:本症早期应坚持非手术疗法,多数病人经用牵引、围领保护、理疗、针灸等即可奏效,仅少数病例需手术治疗。手术指征限于以下几种情况:1.非手术疗法连续3个月,症状不解除者。2.两次以上复发,症状明显者。3.神经根长期受压,有明显肌肉萎缩者。4.有早期脊髓压迫症状者。5.有椎动脉刺激症状(如颈侧弯至某一角度时,突然晕倒)者。对疑有骨结核、骨转移癌瘤、脊髓空洞症等病例,不应按颈椎病进行手术治疗。对疑有椎管内病变或其它需作椎管探查者,不宜采用前路手术治疗。三、併发症:国外文献报告,前路颈椎手术可有脊髓及神经根损伤、脊髓前动脉拴塞、硬膜外血肿以及食管、喉返神经、大血管、肺尖损伤等併发症。本组无一例死亡,无硬膜外血肿、脊髓及神经根损伤以及晚期神经根粘连等椎管内併发症,也无食管、肺尖等损伤。1.喉返神经损伤:喉返神经位于气管食管沟中,但常有变异,可居于沟的外侧。甲状腺下动脉弯向内侧分叉时,此神经可位其前方、后方或穿过分叉的中间部。所以,结紥甲状腺下动脉时,如在动脉分叉之前并靠近颈总动脉处,则可避免损伤此神经。本组有1例单侧喉返神经损伤未恢复。另2例短期内即恢复,可能为牵拉过度所致成。虽然左侧的喉返神经较长,不易因牵拉受伤,但因有乳糜导管,如乳糜导管被撕破则情况严重,故采用右侧切口较安全。为了避免喉返神经损伤,术中牵拉要轻巧,并每5至10分钟放松拉钩一次。2.椎体间植骨感染:表现为颈肩剧痛,难以忍受,夜间尤甚,任何止痛剂均无效。但与术前之放射性痛不同,有发热、血沉增速,白血球总数正常或稍高。X线相最初可见植骨块密度不均,边缘模糊,以后则碎裂、溶解、吸收,椎间隙狭窄,最后椎体自行融合。治疗除切开引流、敏感抗菌素的应用外,应加用头胸石膏固定。治疗及时,感染可被控制,而不致蔓延至椎管内,一般于3个月后椎体逐渐融合。3.椎体间植骨的愈合:植骨块的松质骨要与椎体松质骨密切接触,这样血运佳,又有一定的加压作用,因而愈合快。本组自体植骨90块,8周至14周愈合,平均10周;异体植骨22块,8周至18周愈合,平均12周,本组有2例植骨不愈合,均系自体植骨,但无局部感染。1例术后因胆石症胆囊炎反复发作而影响植骨的愈合;另1例可能与椎体软骨板未彻底清除,植骨块的松质骨未与椎体松质骨接触有关。4.椎体间植骨移动:最易发生于术后1至3周,此因植骨块与椎体接触面部有少许吸收,植骨块较松动所致。术后4周以后,则不易再移动。只要做到使植骨块高度比切除椎间盘后椎间隙的高度高0.1厘米,而在牵引头部时嵌入,并使其松质骨面与椎体松质骨面良好接触,术后以围领保护颈部,手术后4周内避免颈椎过度伸屈及侧弯,就能减少或避免植骨块的移动。使用异体骨时,应采用近期保存的带有皮质骨的松质骨,不宜使用保存过久已呈海绵样松软的骨。四、椎体唇样骨质增生的改变:根据前述病例,颈5-6及颈7胸1椎间盘切除椎体间植骨融合后,颈6-7椎间盘部后方的骨质增生加重,致成四肢瘫痪,可以认为,相邻上下椎间隙融合后,该间隙活动度增加,使骨质增生加速而压迫脊髓。由此可见,某一椎间盘的相邻上下椎间盘发生病变,需行切除植骨融合时,其间的椎间盘虽病变不明显且未引起临床症状,亦应同时切除植骨融合。结语:本文介绍前路手术治疗颈椎间盘突出症及颈椎病94例中61例之远期疗效、临床资料、手术方法及手术适应症、禁忌证和併发症。全组平均追查日期为6年9个月,远期疗效的优良率为90.1%。临床实践表明