创建二级甲等医院材料准备

《分析细则》评审办公室主任——栾颖《细则分两局部》建制和执行1.建制：制定各项制度、职责、方案、预案、规定、流程、方案等等要求：更新、修订、结合、连续、〔54页：制度定期修订及时更新〕①连续性：０６~０７年二甲评审资料要保存，看医院的连续管理和持续改进。②制度更新修订：根据近年卫生部、省卫生厅、市卫生局相关文件和通知，新制定的制度、流程、预案、规定、职责等，要以“修订版〞形式制定。注明“修订日期〞“审核人、修订人〞③结合：所有制定的材料，要结合医院或科室实际制定。④制定方案或预案有依据：但凡“预案〞“方案〞等在制定的时候，一定要找出依据：卫生部。。。辽宁省卫生厅。。。沈阳市卫生局～～号文件或通知。。。结合我院实际，制定本方案或预案。⑤凡制定预案：应急预案在右上角标志“▲〞⑥PDCA循环：P-方案、D-实施、C-检查、A-改进和处理。认真看细则，都是围绕这循环。C标准:大局部是建制、B标准大局部是记录和分析、检查〔执行〕、A标准大局部是持续改进和提高〔成效〕。⑦大家在做年度方案时，把2013年的一起制定。建制时的本卷须知①原来的资料保存，不要破坏，影响医院管理连续性。②禁止将原来的资料抽出来改动。③重点看现在的细则，详细分析，先做目录，理清程序后，一项一项地完成。④C标准：大局部是“建制〞、B标准和A标准大局部是执行，所以，C标准要详细分析，不要漏掉一句话、一个字。11.紧急意外抢救预案12.紧急意外抢救流程13.放射线科工作制度14.放射经科防护规章制度15.放射线科防护安全管理制度16.同位素放射卫生防护安全制度17.放射经科质量管理制度18.放射经科投照质控制度及标准19.放射线科疑难病例误诊、漏诊讨论制度20.医学影像〔X线、DR.CT〕资料〔数据〕保存、使用及专人管理制度21.诊断报告的更正签字制度22.医疗安全工作制度23.病人安全管理制度24.阅片及报告制度2.执行执行局部包括：各种记录〔考核记录、培训记录、分析记录、会议记录、监督检查记录、反响记录〕、运行病历、归档病志、门诊病历、各种报告、公示、操作等等。举例：放射线科评审资料目录〔建制局部〕1.明确服务工程、时限规定并公示2.科室带头人简介3.放射线科概况4.科室人员梯队结构5.设专业组，梯队结构合理6.放射线科三年开展规划7.放射线科工作方案〔2010年、2011年、2012年、2013年〕8.放射线科工作总结〔2010年、2011年。。。〕9.放射线科培训方案〔2010年、2011年、2012年、2013年〕10.放射线科工作人员花名册25.急诊检查制度26.有创检查、碘剂造影签字制度27.特殊人群X线检查知情同意签字制度28.放射线科查对制度29.医学影像〔X线、DR、CT〕网络管理制度30.设备管理制度31.设备维修保养制度32.放射线防护操作使用制度33.X线摄影室管理制度34.透视检查工作制度35.手术病例随访制度36.登记室工作制度37.体检工作制度38.放射事故应急处理预案３９.放射诊疗管理规定40.CT室工作制度41.CT[到操作管理制度42.CT室质量管理制度43.CT室质量控制标准44.CT室疑难病例讨论制度45.CT室影像资料保存、使用制度46.CT室影像报告分级审核及签字制度47.CT室错误诊断报告的更正及签字制度48.CT室集体阅片制度49.重点病例随访与反响制度50.放射线科疑难病例诊断符合率管理制度51.放射线科疑难病例随访及追踪制度52.放射科资料存档、使用流程制度.53.放射科安全管理制度54.放射科安全管理措施55.医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施56.放射科废物处理规定57.放射科安全管理小组〔专人负责〕58.建立科室质量控制小组59.制定科室质量安全管理工作教育培训方案60.制定科室医疗质量安全指标61.医疗安全不良事件报告制度62.放射科安全事件应急预案〔要有编制依据〕63.放射科辐射损伤处置流程64.辐射损伤处置标准.65.放射安全事件综合演练方案66.放射科质量与安全管理小组〔责任、分工〕67.放射科质量与安全管理工作方案68.放射科医疗质量小组工作制度69.制定质量与安全指标70.放射线科安全管理措施71.医疗质量管理制度72.医疗质量监督、检查、评价方案73.放射科医疗安全〔不良〕事件报告制度74.放射线科医疗过失事故防范措施75.医疗事故防范制度76.放射线科医疗过失事故报告、检查、处置标准和流程77.设备校正及维护制度〔落实到人〕78.影像资料存档保管制度79.放射科图像质量评价方案80.成立科室图像质量评价小组〔责任、分工〕81.放射科诊断报告书写标准82.放射科诊断报告审核制度〔包括审核医师〕83.放射科诊断报告流程84.放射线科“危急值〞工程85.放射线科“危急值〞报告制度86.放射线科“危急值〞报告流程87.87放射线根据临床需要更新“危急值〞管理制度、工作流程88．放射线科“危急值〞更新工程表82.各级各类人员职责。。。。。。83.各项操作标准。。。。。。〔放射线科评审资料〕记录〔执行局部〕1有必备的抢救药品和器材2写专人负责的应急管理组织演练记录3有专人管理应急药品器材记录〔保证质量〕4有抢救过程记录和讨论记录5有专职人员负责的《放射诊疗设备及相关设备校正维护》记录6写图像质量评价记录7写图像质量评价持续改进记录8写每月对诊断报告质量检查记录9写每月对诊断报告总结〔分析存在问题、落实质量管理，并有持续改进〕10.写疑难病例分析与读片会议记录〔放射线科主任主持，有临床医生参加〕11写定期放射线科设备、场所检测报告12写对超标准的设备或场所及时处理记录13放射科废物处理登记14写废物处理监管记录15每季度写一次科室安全管理检查记录16写科室安全管理持续改进记录17有新员工放射防护器材及个人防护用品使用方法培训记录18写放射剂量收集、发放、监测结果反响登记〔专人负责〕19写员工放射剂量监测数据分析和针对超标准原因的改进措施20写放射安全防护培训资料〔定期培训〕21写完整的人员放射防护档案和健康档案22放射安全事件应急预案综合演练记录23写《放射安全事件应急综合演练总结》要求有分析、有整改措施24写放射线科安全事件综合演练记录25写安全事件演练总结〔有分析、有整改措施〕26写医疗质量与安全管理记录２７.有大型Ｘ线设备检查阳性率≥５０%，ＣＴ检查阳性率≥60%档案记录２８.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析记录〔符合率≥９０%〕２９.写科室质量管理与安全管理持续改进记录３０.建立放射线科“危急值〞报告登记３１.放射线“危急值〞工程及报告的培训记录３２.写放射线科“危急值〞报告记录本〔仅供参考〕医疗质量安全管理与持续改进〔十四章〕这局部主要涉及临床，重点工作围绕核心制度：十四项核心制度是核心制度十四项1.首诊负责制度2.三级医师查房制度3.疑难危重病例会诊讨论制度4.会诊制度5.危重病人抢救及报告制度6.手术分级管理制度7.术前讨论制度8.死亡病例讨论制度9.查对制度10.病历书写标准与管理制度11.医师值班交班制度12.患者知情同意报告制度13.三新技术工程准入与管理制度14.临床输血审核制度加：手术安全核查制度临床科室应该做什么资料准备——科室材料汇总

沈北新区中心医院2页

目录：1.科室概况2科室带头人简介3.组织机构4.人员结构5.科室医生统计6.科室人员花名册7.科室护理人员8.科室病房床位编制9.科室设备情况10，科室质量管理情况11,医疗质量管理小组、职责、分工12.科室医疗技术管理小组、职责、分工13.院内感染管理小组、职责、分工14.病案管理领导小组、职责、分工15.医德医风建设考评小组、职责、分工16.科室三年开展规划〔2010~2012〕17.医生诊疗小组18.医疗隐患防范措施19.科室——年度工作方案19.科室第一季度工作总结科室质控八大本一、上级医师查房记录本〔主任或副主任医师、科主任〕要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称，着重记录上级医师对下级医师的指导，提出指导性意见。从以下六方面查房：1.检查病历书写质量，提出来修改意见2.审查疑难病及急危重证的诊断和治疗方案3.对重大手术方案，检查术前准备情况，提出指导意见4.解决主治医师〔住院医师〕提出的诊疗问题，对诊断不明确的病例能提出进下确诊思路和方法。5.对是否作出特殊检查做出决定，对病人进一步的询问和检查。6.对下级医师在治疗原则、用药方面提出指导性意见，对病因、发病机理、预后进行分析评估，对疑难病提出指导性。二、疑难病例、死亡病例讨论记录本对诊断不明确或治疗效果不佳的疑难病例进行讨论，要求记录时间、地点、参加人员、主持人〔本科室带头人、主治医师以上职称〕，经治医师报告病史，各级医师意见，重点记录诊断、治疗方面确实切意见，主持人总结，记录医师签字。死亡记录：对因治无效死亡的住院病人要在一周内完成讨论〔尸检者要在尸检前讨论〕，要求记录时间、地点、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断，详细记录诊断治疗经过，病情变化经过，抢救经过及主要措施，记录死因分析及应该吸取教训，主持人总结，记录人签字。三、急重危病人抢救记录要求记录抢救时间〔具体到分〕，地点、参加抢救全体珍员姓名、职称、患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断。详细记录疾病发生、开展、演变过程、抢救的详细经过及措施，以及抢救结果〔成功或失败〕，记录者签名。四、医疗质控记录本〔每周记录一次〕此本占全科质控分数的50%，它集中反映科内医疗技术质量的水平，根据医疗分级管理对各科的要求，对科室内病历书写存在的问题进行分析，找出原因，提出下一步整改措施，对科室〔床位使用率、床位周转率、抢救成功率、甲级病案率、三日确诊率、主要诊断与病理诊断符合率、成份输血率等〕进行统计分析，对未完成的指标找出原因，并提出解决方法和整改措施，每月、季度、半年、年终各分析一次。五、会诊记录本包括请进来、派出去的会诊。重点记录请进来的会诊，记录时间、患者姓名、性别、年龄、住院号、拟请某科室、某医院医生的姓名、职称，然后将会诊结论详细记录，选派出去的会诊，记录派出时间，到某医院某科室会诊，记录医师姓名和职称。六、业务学习记录本记录院内或科室举办讲座，记录时间、地点、主讲人、参加学习人员、讲课内容，亦可将科室人才培养方案、培训措施及落实情况记录在内。七、过失事故记录本要求记录过失事故发生的时间，地点、对象是、原因、责任人、处理情况及应吸取教训和今后的对策。〔过失事故报告程序〕八、实习带教本要求记录实习生带教教老师姓名、职称、实习时间，带教方案，如每周实习工作安排，转科考试、考核等，带教方案可用表格形式，本科实习结束后及时给予考评。九、科室会议记录本

记录时间、地点、主持人、参加人员、会议内容等，如传达上级有关文件、院里的关决定、政治学习内容等。〔每月召开一次医疗质量与安全工作会议〕召开质量与安全工作会议记录：医院每年召开二次；科室每年召开一次1.会议时间；2.地点；3.参加人员；4.主持人；5会议内容：质控员汇报科室医疗质量存在问题；6.副组长：分析原因；提出整改措施。7.科主任总结发言。重点检查的