第三章 健康相关行为理论

健康相关行为理论第三章应用于个体水平的理论应用于人际水平的理论应用于人群和社区水平的理论内容提要对健康相关行为理论的综合理解操作性移植理论：社会营销理论（theory）：指一系列概念、定义和命题的有机结合，它通过确定变量间的关系表达了对事物或情形的系统见解，用于解释和预测事物或情形。概念（concept）：指构成理论的要素，是理论的组成部分。模型（model）：一般建立在多种理论的基础上，用以帮助理解在特定时空条件下的特定问题的学说。理论、概念和模型主要针对对象个体在行为改变中的心理活动来解释、预测健康相关行为并指导健康教育干预活动。(一)知信行模式（二）健康信念模式（三）行为改变阶段模式（四）理性行为理论和计划行为理论4一.应用于个体水平的理论(一)知信行模式（knowledge-attitude-belief-practice，KABPorKAP）

KAP模式将人们行为的改变分为获取知识、产生信念及形成行为三个连续过程。

5行信知知识和学习是基础信念和态度是动力行为改变是目标KAP模式认为行为改变的关键步骤6确定信念改变态度促进态度转变的方法利用促进信念建立的方法，如增加信息的权威性、增强传播效能、或是利用“恐惧”因素，只要适时、适当的利用这些因素，则有助于态度的转化；利用信息接受者身边的实例，强化对行为已改变者所获效益的宣传，特别有助于那些半信半疑、信心不足者的态度转变；针对那些“明知故犯、知而不行”者的具体原因，有针对性地强化行为干预措施；对严重危害社会的行为则可依法采取强制手段促其态度的转化。7知信行KAP模式假定：传播健康信息给对象，可以改变其信念和态度，从而改变其行为。（行动受信念和态度支配）局限性：缺少对对象需求/需要、行为条件和行为场景的考虑；实际工作中难以指导对对象行为及其影响因素进行深入分析8认知不协调费斯汀格假定，人有一种保持认知一致性的趋向。在现实社会中，不一致的、相互矛盾的事物处处可见，但外部的不一致并不一定导致内部的不一致，因为人可以把这些不一致的事物理性化，而达到心理或认知的一致。但是倘若人不能达到这一点，也就达不到认知的一致性，心理上就会产生痛苦的体验。医生吸烟（明知故犯）9健康行为中认知不协调的原因同一时间存在不同的需要及相应的动机冲突；行为条件不具备；从众行为；改变行为的代价；获得正确知识前已形成不利健康的行为。10HBM模式运用社会心理方法解释健康相关行为的理论模式。该模式认为：人们要采取某种促进健康行为或戒除某种危害健康行为需满足以下条件。11（二）健康信念模式（thehealthbeliefmodel,HBM）第一，知觉到严重性。第二，知觉到易感性。第五，效能期待（自我效能）。要满足以下条件

第三，知觉到益处。

第四，知觉到障碍。

第一，

知觉到某种疾病或危险因素的威胁，并进一步认识到问题的严重性。知觉到严重性：个体对罹患某疾病的严重性的看法，包括人们对疾病引起的临床后果的判断，或是对疾病引起的社会后果的判断，由此产生的害怕情绪。知觉到易感性：个体对自己罹患某疾病或陷入某种疾病状态的可能性的认识，包括了对医生判断的接受程度和自己对疾病发生、复发可能性的判断等。

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第二，对采取某种行为或放弃某种行为的结果估计，相信这种行为与上述疾病或危险因素有密切联系，包括认识到该行为可能带来的好处，同时也认识到采取行动可能遇到的困难。知觉到益处：对行为有效性的认识是人们对于实施或放弃某种行为后，能否有效降低患病的危险性或减轻疾病后果的判断，包括减缓病痛，减少疾病产生的社会影响等；知觉到障碍：人们对采纳促进健康行为的困难的认知是使行为巩固持久的必要前提。如价格昂贵，潜在危险（治疗的副作用，医源性病变）、不愉快的经历（疼痛、困难、难过），不舒适感、时间成本等，都应实事求是的指出，并帮助人们逐一克服。

14第三，效能期待，也称“自我效能（self-efficacy）”，

指对自己实施和放弃某行为的能力的自信，即对自己的能力有正确的评价和判断，相信自己一定能通过努力成功地执行一个导致期望结果的行为。

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其他一些相关因素

人口学因素：年龄、性别、种族等；社会心理因素：人格特点、社会阶层、社会压力等；结构性因素：对该疾病的知识、以前患该病的经验等；行为提示因素：他人忠告、医护人员提醒、亲友的疾病经验等。16HBM在产生促进健康行为、摒弃危害健康行为的实践中遵循以下步骤充分让人们对他们目前的不良行为方式感到害怕（知觉到威胁和严重性）；让人坚信一旦他们改变不良行为得到非常有价值的后果（知觉到效益），同时清醒地认识到行为改变中可能出现的困难（知觉到障碍）；使人们感到有信心、有能力通过长期努力改变不良行为（自我效能）。17保护动机理论（protectionmotivationtheory）鉴于目前非传染性慢性疾病相关的危险因素作用时间长且多能给行为者带来某种“收益”，因而近年发展起来的保护动机理论在健康信念模式基础上增加了2个抵御健康相关行为改善的因素，以便更好地解释健康相行为：内部回报：实施有害健康行为所带来的主观的愉快感受，如吸烟所致快感；外部回报：实施有害健康行为所带来的某种客观“好处”，如吸烟所致交往便利。

保护动机理论是健康信念模式HBM的发展形式。18健康信念模式示意图19

修正因子人口特征（年龄、性别、种族）社会心理因素（人格、社会地位、同事、团体，等）结构因素（对此疾病的知识、以前患此病的经验）行为提示因素：传媒活动、他人忠告、医护人员提醒、亲友的疾病经验、某种标志物，等严重性认识易感性认识

内部回报外部回报

恐惧

行为效益效能期待

行为代价

应对评估

威胁评估

行为意向

行为技能行为条件

个人认知行动可能

SCM模式将行为变化解释为一个连续的、动态的、有5个阶段逐渐推进的过程。该模式注重个体的内在因素，认为人们修正负向行为或采取正向行为实质上是1个决策过程（10个认知和行为步骤）。20（三）行为改变阶段模式（stagesofchangemodel,SCM）行为改变阶段模式SCM的5个阶段①无转变打算阶段（precontemplation）

这一阶段的人，没有在未来（6个月）中改变自己行为的考虑或意欲坚持不改。对象可能还没有认识到自己行为存在问题，或者以前做过改变，但因失败而觉得没能力改变。特点：不喜欢阅读、考虑或谈论有关这些高危行为的题目，甚至还有另外一套理论来抵制，他们也不打算参加健康促进或防治项目。

21②打算转变阶段（contemplation）

该阶段的人打算在未来（6个月）内采取行动改变疾病危险行为。对象已经意识到自己的行为问题，也已经意识到行为改变后的好处，但同时也意识到会有一些困难与阻碍，在好处与困难之间权衡而处于一种矛盾状态，对象常常停留在这个阶段，不再继续前进。22③转变准备阶段（preparation）

进入“准备”阶段的人，会在30天内，严肃地承诺作出改变，并且开始有所行动。④转变行为阶段（action）

此阶段，在过去6个月的目标行为已经有所改变。行动往往被视为行为改变，但对象行为的改变必须符合科学家或专家的判断已达到足以降低风险的程度。以吸烟为例，减少吸烟量并非处于这个阶段，完全不吸烟才处于此期。⑤行为维持阶段（maintenance）

此阶段的人已经维持新行为状态长达6个月以上，已达到了预期目的。以“吸烟者戒烟过程”为例24处于不同阶段的对象有不同需要，控烟健康教育应提供不同的干预帮助，促使对象由此阶段向趋向戒烟成功的下一阶段转变。处于不同阶段的对象有不同需要，控烟健康教育应提供不同的干预帮助，促使对象由此阶段向趋向戒烟成功的下一阶段转变。①认知层面（6个）提高认识：发现和学习新事实、新思想，向行为健康方向努力；情感唤起：知觉到如果采取适当的行动，可减少不良行为带来的负面社会影响；自我再评价：在认知和情感上对自己的健康风险行为进行自我评价，认识到行为改变的重要性；25SCM模式的1个决策过程（10个心理活动）环境再评价

---在认知与情感上对自己的健康风险行为对社会环境产生的影响进行评价；“自我解放”

---在建立行动信念的基础上做出要改变行为的承诺；

“社会解放”

---意识到有一个尊重个人及有利于健康的社会环境在支持健康行为。

26②行为层面（4个）反思习惯：认识到不健康行为习惯的危害，学习一种健康的行为来取代它；强化管理：增加对健康行为的奖赏，反之实施处罚，使改变后的健康行为不断出现；控制刺激：消除诱发不健康行为的因素，增加有利行为向健康方向改变的提示；求助关系：在健康行为形成过程中，向社会支持网络寻求支持27各行为转变阶段中的心理活动28

变

化

阶

段

无打算期打算期准备期行动期维持期变化过程提高认识

情感唤起

自我再评价

环境再评价

“自我解放”/“社会解放”

反思习惯强化管理

控制刺激求助关系行为改变阶段模式SCM的局限性对环境的影响作用考虑较少；对行为变化的描述性解释，而不是原因性的解释；实践中各阶段的划分和相互关系不易明确。30控制力的信念洞察力对行为的信念对行为结果的判断对社会规范的信念遵从社会规范的动机对行为的态度主观行为规范知觉行为控制行为的意向行为理性行为理论计划行为理论（四）理性行为理论和计划行为理论（thetheoryofreasonedaction,TRA）（一）社会认知理论（二）社会网络和社会支持（三）紧张和应对互动模式31

二.应用于人际水平的理论

主要观点：个体的行为既不是单由内部因素驱动，也不是单由外部刺激控制，而是行为、个人的认知和其他内部因素、环境三者之间交互作用所决定的。32（一）社会认知理论(socialcognitivetheory,SCT),又称交互决定论（reciprocaldetermination）认知因素知识期望态度

环境因素社会规范社区他人舆论等行为因素技能实践自我效能控制人的行为个人－行为－环境交互影响示意图交互作用因素包括了人的思想、情绪、期望、信念、自我知觉、目标和意向、生物学特性（如性别、种族、气质和遗传易感性）与人的行为等。环境和个人特性的双向作用表现为人的期望、信念和认知能力的形成和改变受环境中社会因素与物质因素的影响；环境和人的行为之间双向交互作用，人是环境的产品和生产者。人的行为将会决定他们暴露于环境的方式，而行为又被环境改变。交互决定论认为人有能力影响自己的命运，同时也承认人们不是自己的意愿的自由行动者。34①交互作用

社会认知理论的主要内容通过观察他人的行为过程和结果而获得的行为的过程，即人们观察其他人的行为，了解如何进行这种行为，并且模仿其他人重复这种行为的过程。

观察学习的一些条件：要引起对象的注意；对象要将观察的行为保持在记忆中；对象需要具有语言和动作能力；对象要有适当的动机；在实施正确的行为后加以强化。35②观察学习形成一定行为后，主要由三个方面调节和维持：刺激：特定的刺激可以决定某些特定行为在适宜的时间出现；强化：在对象以特定方式活动时予以奖励；认知：把行为同内在标准比较，提供自我强化或惩罚，从而指引行为。36③★自我效能：相信自己能在特定环境中恰当有效地实施行为。不同于自信，它是对能力的自我认识。自我效能能以多种形式影响着人们的知觉、动机、行动及其效果，也影响环境。

④情绪：在行为形成和转变的过程中会有很多情感性的问题出现，包括心理性的防御机制，如不愿改变的惰性，或者感到紧张，有压力等。

⑤环境：人们对环境的主观意识会促使或限制他们的思想和行为的改变。另一方面，环境在人们没有意识到的时候也在潜在的影响人们的行为。

3738⑥强化行为的强化有助于行为的巩固或中断。强化理论（reinforcementtheory,RT）认为行为发生（再发生）与及其频度同行为前件和行为后件相关，尤其是行为后件。根据给予强化的来源分类：

外部强化：通过他人的反应或其他环境因素来实现；

内部强化：来自于个人的经验或自身的价值观，结果预期和结果期望是重要的成分。研究社会关系对健康相关行为和健康的影响的理论。（1）社会整合（socialintegration）:实际存在的总的社会联系，指社会联系的存在或社会联系的多少，即行动者共同在场的情况下进行实践活动的相互作用，可以理解为日常接触的各种联系与冲突。（2）社会网络（socialnetworks）:围绕个人的社会关系网，可能有或没有社会支持的存在，也可能提供其他的社会功能。（3）社会支持（socialsupport）:社会网络的功能之一，对其有从不同角度出发的定义和测量方法，主要包括以下4种类型。39（二）社会网络和社会支持(socialnetworksandsocialsupport）40社会支持的主要类型

情感性支持：包括爱、信任、关照等的提供；

物质性支持：包括提供所需要的直接的切实帮助和服务；

信息支持：包括提供可用拟解决问题的咨询、建议和信息等；

评价支持：包括提供有助于自我评价的反馈、肯定和比较的信息。社会网络和社会支持与健康的关系41增强现存的社会关系；发展新的网络关系；通过本地普通帮助者增强网络；通过分享社区能力建设和问题解决过程，在社区水平增强网络；前四种策略或方法的综合运用。常见的社会网络和社会支持干预形式43（三）紧张和应对互动模式(thetransactionalmodelofstressandcoping）紧张可以通过心理过程和适应不良的健康相关行为（如吸烟、饮酒、不良饮食习惯等）影响健康。

紧张和应对互动模式为解释个体应对紧张事件的过程提供了一个框架。紧张经历是人与环境的互动，行为者对外部的导致紧张的因素进行评估，并受其心理、社会和文化特征的调节。这一模式框架如下：

一级评估认识到易感性认识到严重性因果关系

相关动机

调节过程

应对策略问题管理情绪调节

适应

情绪平稳保持功能良好有益健康的行为结果

紧张因素

二级评估

紧张事件及其结果的可控性情绪的控制自己的能力及自我效能

应对风格社会支持

理解基础上的应对积极的再评价修正目标精神信念积极事件

缓冲因素

（一）创新扩散理论（二）社区组织和社区建设

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三.应用于人群和社区水平的理论

创新扩散是指一项新事物（新思想、新工具、新发明或新产品）通过一定的渠道在整个社区或某个人群内扩散，逐渐为社区成员或该人群成员所了解与采用的过程。目前在健康教育领域应用广泛，如研究人们对计划生育的态度，新医疗技术的推广应用、新药物的接受等。（一）创新扩散(diffusionofinnovation,DI）创新形成传播采用实施维持创新扩散过程新事物从产生、发展到成型的全部活动和过程新事物从发源地向使用者积极传送的活动目标人群对创新的接受创新开始扩散：开始被接受或实际应用创新得以持续地实际应用或实施Rogers根据人群在面对创新时接受创新事物的早晚将人们分为五种不同类型：面对创新人们呈现不同反应类型采用创新的先锋，是人群中最先接受创新者约占2.5%其后接受创新的人，他们较容易接受新观念，但有一定的慎重态度，常具领导能力约占13.5%是最后的16%的人，特征是观念比较保守，坚持已习惯的事物，不到万不得已不改变旧事物去接受创新为再其后接受创新的人，倾向于对创新事物持有怀疑态度，等到其他多数人接受并认同该创新时才会接受约占34%为其后接受创新的人，特征是慎重、深思熟虑约占34%一件创新在人群中的扩散取决于三个方面的变量：事物本身的特性目标人群的特点传播渠道和方法所以，如要促使一项新事物在人群当中传播并且被接受，必须:第一，该事物具有先进性并能适合于目标人群和当地情况第二，对目标人群和当地实际情况进行仔细分析，找出其特点，发现“先驱者”和潜在的“早期使用者”并通过基层工作人员与之紧密合作第三，根据实际情况选择正确的传播策略、渠道和方法，并注意向目标人群示范新事物的先进性、使用方便、易学、所付出代价很小或在适当范围内等要满足以下条件那么，此项创新的推广速度会很快在接受前可试用可以看见采用新事物的结果与其他现有同类事物相比，新事物相对先进使用不太复杂与现有系统兼容例如，目标人群如认为一项新事物具备以下特性：创新扩散理论用来分析新事物在群体中扩散的过程是十分有效的，在健康教育中，新的知识、观点、行为是否能在目标人群中扩散，扩散的方式、速度，以及影响因素，是健康教育工作是否能达到预期目的的关键。学习创新扩散理论有利于了解人群行为改变的模式及其影响因素，从而为制定健康教育干预策略提供新思路。53（二）社区组织和社区建设社区：通常指在一定地域范围内的社会群体。包括：人口、地理、经济、社会、心理要素。社区组织：通常指社区内有目的、有计划地建立起来的以满