肾病综合征-刘芳-八年制-修

肾病综合征（NephroticSyndrome,NS）四川大学华西医院肾内科刘芳DefinitionsoftheNSMassiveproteinuria(urineprotein>3.5g/24h)Hypoalbuminemia(Alb<30g/L)GeneralizededemaHyperlipidema

CausesoftheNS分类儿童青少年中老年原发性MCDMPGNMNMsPGNFSGS继发性APHBVSLESLEAPHBVDNAmyloidMMNeoplasiaCausesoftheNS免疫因素非免疫因素孔径屏障电荷屏障蛋白尿蛋白尿发生机制破坏PathogenesisofNS

肾小球滤过膜屏障受破坏↑血浆蛋白(白蛋白±球蛋白)漏出↓血浆白蛋白和血浆渗透压↑细胞内吞滤过的蛋白↑肾小管(集合管)NaCl重吸收(？↑Na/kATP酶↑cGMP磷酸二酯酶)↑组织间液量↓间质渗透压(当血浆渗透压<8mmHg，跨毛细血管渗透压梯度消失)↓血浆容量水肿血浆容量正常/增加/降低取决于A与B的相互作用肾病综合征水肿形成机制ABPathogenesisofNS↓血浆蛋白肝脏↑LDL、Lp(a)LPL、LCAT辅因子从尿中丢失活力下降CM、VLDL清除减慢HDL异常高脂血症肾小球内单核巨噬细胞聚集肾小球内脂质沉积肾小球硬化

系膜细胞的作用慢性肾病脂质代谢异常肾损伤机理PathogenesisofNSComplicationsoftheNS感染infections血栓、栓塞并发症embolismandthrombosis急性肾衰竭acuterenalfailure蛋白质及脂肪代谢紊乱metabolicdisturbanceofproteinandlipid

蛋白质营养不良免疫功能紊乱免疫抑制剂的使用是导致NS复发和疗效不佳的重要原因肾病综合征发生感染的机制↑肾小球滤过膜通透性低白蛋白血症液体从血管漏出尿液丢失凝血抑制物,纤溶酶原增加↑肝脏合成纤维蛋白原、辅因子、脂蛋白等↑血小板聚集内皮细胞功能受损血液浓缩高凝状态类固醇治疗利尿剂免疫性损伤肾病综合征发生高凝状态的机制肾静脉血栓最常见；肺血管，下肢静脉，脑血管等等血栓和栓塞并发症是直接影响NS治疗效果和预后的重要原因低白蛋白血症低血浆胶体渗透压水份外渗部分病例有效血容量不足肾间质高度水肿↓肾血流量肾小管腔高压肾前性氮质血症扩容、利尿恢复↓GFR肾小管上皮损伤、坏死急性肾功能衰竭肾病综合征急性肾功能衰竭发生机制压迫肾小管，大量管型阻塞肾小管肾病综合征的诊断和诊断思维程序确诊肾病综合征确认病因（排除诊断法）判定有无并发症病理诊断（自学）病因的鉴别诊断

过敏性紫癜肾炎(AllergicPurpura)

狼疮性肾炎(LupusNephritis)

乙肝病毒（HBV）相关性肾炎糖尿病肾病(DiabeticNephropathy)

肾淀粉样变性(Amyloidosis)

骨髓瘤性肾病(MultipleMyeloma)

肿瘤相关性肾炎（NeoplasiaNephritis）肾病综合征的病理类型MinimalChangeDiseaseLM-nochangeIF-negativeEM-effacementoffootprocessesClinicalCourseThemostcommoncauseofchildhoodNSExplosiveonsetofedema(developsoverdaystoweeks)UsuallyarapidresponsetosteroidRxMCD发病机制病毒、药物肿瘤、过敏T淋巴细胞异常释放出淋巴因子肾小球通透性因子基底膜电荷丢失大量蛋白尿MCD激素治疗的反应类型治愈：初治有效，无复发不经常复发：初治有效，6个月内有一次复发经常复发：初治有效，6个月内有2次以上的复发激素依赖：初治有效，激素减量过程中复发，或停药2周内复发激素抵抗：初治有效，但随后复发对激素无反应，或初治对激素无反应(儿童服药5周，成人服药6周无效)MCD肾病综合征复发的诱因感染：上呼吸道、消化道、皮肤药物：NSAID、α干扰素锂：罕见(通常引起慢性间质性肾炎)

金：罕见(通常引起膜性肾病)过敏：花粉、灰尘、昆虫叮咬、免疫接种MCD的转归及预后2/3儿童MCD，出现复发50%儿童MCD复发次数大于4次<5%儿童成年后复发成年MCD不进展至肾衰，但许多病人随后肾活检证实FSGSFSGS血浆蛋白正常，24小时尿蛋白<3g/d10年肾衰发生率为10-15%，但尿蛋白>3g/d血浆蛋白降低，50%进展至终末期肾衰。LM-diffuseglomerularmesangialproliferationandmatrixdepositionIF-IgAornon-IgA;C3EM-mesangialproliferationandmatrixdepositionClinicalCourseThemostcommoncausehematuriaUsuallyagoodresponsetosteroidRxMesangialproliferativeGlomerulonephritis(MsPGN)

临床表现1.青少年常见，男女比例为1.5-2.3:12.无症状性蛋白尿3.孤立性血尿4.蛋白尿合并血尿5.肾病综合征6.高血压20%-40%7.肾功能不全：10%-25%MsPGN的治疗1.与微小病变肾病综合征治疗相似2.肾脏病理变化轻、肾功能正常的肾病综合征强的松：1mg/(kg.d)，8-12周后逐渐减量环磷酰胺：2mg/(kg.d)，累积量6-8g后停药苯丁酸氮芥：0.15-0.2mg/(kg.d)，服8-12周环孢素A：4-5mg/(kg.d)，3个月后渐减量3.肾脏病理变化重，出现明显慢性肾功能不全，不用激素和细胞毒药物，按非透析疗法处理FSGS发病机制病毒感染等→T细胞功能改变、释放通透因子→系膜细胞→TGF-β、PDGF→FSGSPrimaryFSGSSeeninallages#2causeofPrimaryNSinbothChildrenandAdults15%-20%ofallcasesofNS***HIV***HeroinaddictionSecondarytootherformsofGNGlomerularablationnephropathySecondaryFSGSClinicalCourseUsuallypresentswithamoregradualonsetofNSHigherincidenceofhematuriaandhypertensionPoorresponsetosteroids40%-50%developendstagerenalfailurewithin10yearsFSGS临床表现蛋白尿非肾病综合征(1-2g/d)

儿童多见血尿>50%肾功能不全>1/3高血压1/3成人多见FSGS预后非肾病综合征型FSGS：10年后肾存活率>80%蛋白尿>10g/d：3年内大多数进入ESRD蛋白尿2.0-10.0g/d：3年内50%进入ESRD药物完全缓解或部分缓解FSGS：5年内<15%

进入ESRD不缓解者：6年内50%进入ESRD膜性肾病膜性肾病占成人肾综25%，大于1g/d蛋白尿病人中，膜性肾病占20%多发生于成年男性，男:女=2:1，成人:儿童=26:1大多数表现为肾病综合征，10%~20%病人蛋白尿<2.0g/dMembranousglomerulonephritisLM-diffusethickeningofcapillarywall(spikes)IF-granularpatternEM-membranousandsubepithelialdepositsSilverStain“Spikes”MildlyThickenedCapillaryLoopsPositiveGranularIFSubepithelialdepositsEffacementofFootProcesses膜性肾病的分期根据电镜观察，膜性肾病分为四期Ⅰ期：电子致密物沉积在上皮下，周围没有基底膜反应Ⅱ期：电子致密物沉积周围，基膜形成“钉突状”突起Ⅲ期：电子致密物四周被基底膜包绕Ⅳ期：基底膜增厚，不规则透亮区膜性肾病的预后肾存活率：5年86%10年65%15年59%虽然10年35%膜性肾病进入慢性肾衰，但25%在5年内完全自发缓解。未治疗的膜性肾病：10%在12个月完全缓解

16%在24个月完全缓解

22%在36个月完全缓解膜增殖性肾炎MPGN占肾活检标本的10%，发生率在降低。90%Ⅰ型和70%Ⅱ型发生在8~16岁儿童。男:女=1.2:1MPGN临床表现及预后肾综1/2病人无症状血尿和蛋白尿1/4肾炎综合征1/4-1/310年肾存活率65%Ⅰ型伴肾综，10年肾存活率40%

不伴肾综，10年肾存活率85%Ⅱ型：预后较Ⅰ型差，临床缓解率<5%8-12年进入肾衰肾病综合征的治疗一般治疗对症治疗抑制免疫与炎症反应降脂治疗抗凝治疗中医药治疗（雷公藤多甙）一般治疗休息优质蛋白饮食（0.8~1.0g/（kg·d））保证足够的热量（30~50kcal/（kg·d)）低盐饮食（＜3g／d）富含多聚不饱和脂肪酸及可溶性纤维的饮食对症治疗利尿消肿

噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪）潴钾利