《金匮要略女子产后病》竹叶汤方证探析

《金匮要略女子产后病》竹叶汤方证探析

竹叶汤证可见《缺钱要领妇女产后病》第九条。原文为“产后中风,发热,面正赤,喘而头痛,竹叶汤主之。”对本条,高校5版《金匮要略讲义》解释为“本条论述产后中风兼阳虚的证治……但面正赤,气喘,则为虚阳上越之象”,6版《金匮要略选读》、7版《金匮要略》都沿用此解释。而实际上,后世注家对“面正赤、喘”的表现特点及病机是存在分歧的。主要有两种观点:一是邪实;二是阳气亏虚,虚阳上浮。那么,本条到底论述哪种病机呢?笔者不揣浅陋,试加探讨,以究仲景原文精神。1“面正赤,面少赤”面赤,症状名。赤为火热之色,属心。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》有云:“色赤为风”。赤而明润,为有胃气,预后佳;赤而枯槁晦暗,为胃气败属危重证候。《素问·脉要精微论》:“赤欲如帛裹朱,不欲如赭。”故赤虽主热主风,但赤之特点不同,其原因也不同。如气血调和则白里透红,含蓄不露;实热内盛则满脸通红;阴虚内热则两颧潮红;虚阳浮越于上则两颧泛红如妆,游移不定,等等。本条“面赤”只强调了“正赤”,参《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》48条:“设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之。”仲景在该条强调面持续通红,为阳气郁遏不能外达,当发汗解表。关于“正赤”,清著名散文家姚鼐《登泰山记》:“正赤如丹。”故正赤表现纯红如朱砂。再看,《伤寒论·辨少阴病脉证并治》317条:“少阴病,下利清谷,里寒外热……其人面色赤”;《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》366条:“其人面少赤……其人面少赤……其面戴阳,下虚故也”,此两条的病机均为真寒假热,这种面红为面红如妆,游移不定。仲景用“面赤,面少赤”似要反映这种面红的局部性和不持续性,而不如正赤之纯,之持续。综上,笔者认为“面正赤”为阳气怫郁,当汗解。喘,既是症状名,也是病证名。《说文解字》:“喘,疾息也。”指呼吸急促。7版《中医诊断学》解释:“喘,即气喘。指呼吸困难,急迫,张口抬肩,甚至鼻翼煽动,难以平卧。分为实喘和虚喘。常由肺、心病变及白喉、急喉风等导致,而辨证还与脾、肾有关。”《素问·经脉别论》以五脏病证皆可致喘。《济生方·喘》:“将理失宜,六淫所伤,七情所感,或因坠堕惊恐,度水跌扑,饱食过伤,动作用力,遂使脏气不和,营卫失其常度,不能随阴阳出入以成息,促迫于肺,不得宣迫而为喘也。”因此,引起喘的原因也是很多。若本条喘为虚阳上越所致,为气脱于上,此时当救里,温阳以固脱,不可再用发汗之法。仲景在《伤寒论》92条及《金匮要略》14条:“问曰:病有急当救里救表者,何谓也?师曰:病,医下之,续得下利清谷不止,身体疼痛者,急当救里;后身体疼痛,清便自调者,急当救表也。”反复强调,表里同病时的先后缓急治则。当里虚为急时,当救治其里。反观竹叶汤,为表里同解之方剂。故本条之“喘”,非气脱于上之虚喘。因此,笔者认为,本条“面正赤”为阳气怫郁,“喘”为外邪闭郁肺气,肺失宣降而致。2阴盛格阳为虚阳上越《中医大辞典》无虚阳上越,但有虚阳上浮:“病机。也称孤阳上越、或称虚阳不敛。(1)同阴盛格阳,见该条。(2)指精血亏损,阳失所附,浮越于上。”因此,目前认为,引起虚阳上越有两种病机,一为阴盛格阳。何为阴盛格阳?《中医大辞典》解释:“病机。指体内阴寒过剩,阳气被拒于外,可出现内真寒而外假热的证候。”而真寒假热为:“证候名。阴证似阳的证候。”7版《中医诊断学》也指出:“真寒假热指内有真寒而外见某些假热的‘寒极似热’证候。……真寒假热的实际是阳虚阴盛而阳气浮越,故又称虚阳浮越证,古代亦有称阴盛格阳证、戴阳证。”仲景在《伤寒论》317条论述了阴盛格阳证,并强调本证是一种向“阴阳离绝”发展的危证,证情多较重笃。366条论述了戴阳证,张璐《伤寒缵论·厥阴全篇》指出:“虚阳至于外越上出,危候已彰。”后世扩展了对阴盛格阳证的理解。代表医家火神派郑钦安在《医理真传·辨认一切阳虚证》中说:“凡阳虚之人,阴气自然必盛。外虽现一切火症,近似实火,俱当以此法辨之,万无一失。……然又有近似实火之处,又当指陈。阳虚证,有面赤如朱而似实火者。有脉极大劲如石者。有身大热者。有满口齿缝流血者。有气喘促、咳嗽痰涌者。有大、小便不利者。”因此,阴盛格阳不仅见于危证。而对于此证的治疗,仲景用通脉四逆汤、白通汤回阳救逆。郑钦安在其《医法圆通》中也反复强调“以回阳收纳为要”。因此,治疗阴盛格阳关键在于温阳救里。本条竹叶汤,为表里双解,其更重于发散药物运用,不利于阳气之回纳,故以阴盛格阳解释方证,似是不妥。虚阳上越的第二种解释为阴虚阳浮,也叫阴虚阳亢。精血亏损,不能制阳,阳气浮越,症见潮热,面色嫩红,口燥不渴,脉虚数等等。但其证本质还是阴虚,故其治疗应重在补精血,敛浮阳。也与竹叶汤之功效不符。综上,笔者认为,用虚阳上浮解释竹叶汤方证,恐有悖仲景原文精神。竹叶汤原方为:竹叶一把、葛根三两、防风、桔梗、桂枝、人参、甘草各一两、附子一枚(炮)、大枣十五枚、生姜五两。上十味,以水一斗,煮取二升半,分温三服,温覆使汗出。颈项强,用大附子一枚,破之如豆大,煎药,扬去沫。呕者,加半夏半升洗。方中竹叶、葛根、防风、桂枝、生姜能祛风解表;桔梗能宣肺平喘;人参、甘草、大枣益气养血,调和营卫;附子温阳散寒通经脉。从组成来看,竹叶汤表里双解,解表药重于治里药,故该方偏于解表。又《金匮要略·妇人产后病脉证并治第二十一》第1条提出:“产后血虚多汗,喜中风,故令病痉”。河南中医学院主编《金匮要略讲义》也提到本方是能够对痉病起一定作用的。参《神农本草经》药物主治:竹叶“溢筋急”;葛根“诸痹”;桂枝“利关节”,三药均有舒筋活络的作用。且本方后注“颈项强,用大附子一枚”,痉病主症即为项背强直,《素问·生气通天论篇第三》也曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”故此方中,附子外能温筋散寒,内能固护阳气。这样看来,本方解表之外,还能温阳养津,舒缓筋脉,以防产后发痉。根据以上理由,笔者认