流行病学：第一章 绪论

流行病学

——人群健康与疾病研究的流行学方法临床医学生学习本课程的意义一、帮助临床医师把握疾病在人群中总的情况和趋势二、帮助临床医师进行诊疗、预后判断和临床决策三、帮助临床医师在自己的职业生涯中不断进步流行病学与循证医学的关系

循证医学（evidencebasedmedicine，EBM）即遵循证据的临床医学。EBM的证据来源于流行病学方法研究的结果。临床上如果还没有相关证据，那么这正是我们要去研究的课题。流行病学研究、基础研究与临床研究流行病学研究（病因学研究）基础研究（机制研究）临床研究（诊治方法研究）疾病预防控制的应用学科现代病因研究的方法学科临床诊疗手段的循证学科卫生决策产生的思维学科流行病学的地位和作用21世纪的流行病学流行病学是一门以人群为基本研究单位的、关于健康或疾病的科学研究方法。在循证医学时代，它将与医学基础研究分庭抗礼，成为医学研究的脊梁。Epidemiologyisthescienceandmethodologyofmedicalresearchthatusehumansasbasicstudyunit.IntheeraofEBM,itwillstandasagiantinmedicalresearchinparalleltobasiclaboratoryscience.第一节流行病学简史第二节流行病学的定义第三节流行病学的研究方法第四节流行病学的特征第五节流行病学与其他学科的关系第一章绪论第一节流行病学简史一、学科形成前期（18世纪以前）

Hippocrates(公元前460-前377年)主要的流行病学著作：《OnAirs,WatersandPlaces》《EpidemicⅠ》《EpidemicⅢ》主要贡献：通过观察发现环境在疾病发生中起着很重要的作用。

《黄帝内经素问》（公元前770年—前256年）

有“五疫之至，皆相染易，无问大小，症状相似”等论述。参考李立明主编《流行病学》人民卫生出版社，2010年，p2-3最早的检疫（14世纪）意大利威尼斯－外来船只必须在港外停留检疫40天。中国：隋朝（公元581至960年）开设“疠人坊”（河南省汲县）以隔离麻风病人。参考李立明主编《流行病学》人民卫生出版社，2010年，p2-3JohnGraunt(1620-1674)主要的流行病学著作：《NaturalandPoliticalObservationsMadeUpontheBillsofMortality》主要贡献：将统计学引入流行病学领域利用死亡数据进行死亡分布及规律性研究创制了第一张寿命表，计算期望寿命用生存概率和死亡概率来概括死亡经历提出设立比较组的思想参考李立明主编《流行病学》人民卫生出版社，2010年，p2-3二、学科形成期（18世纪末——20世纪初）

19世纪中叶以研究急性传染病的流行及影响因素为主；19世纪后期和20世纪早期，比较人群不同特征之间的疾病率的流行病学方法已有广泛的应用。JamesLind(1716-1794)主要贡献：开创了流行病学临床试验的先河

VitC缺乏–坏血病(1747)

参考李立明主编《流行病学》人民卫生出版社，2010年，p2-3EdwardJenner

(1749-1823)主要贡献：

开创了主动免疫的先河。

1796年发明了接种牛痘，预防天花。参考钱宇平,主编.流行病学研究实例(第1卷).北京:人民卫生出版社，1984.p38-42.WilliamFarr(1807-1883)主要贡献：

现代流行病学的奠基人之一，公共卫生运动的领导者之一。在英国首创人口和死亡的常规资料收集；提出许多流行病学的重要概念：标化死亡率、人年、剂量反应关系、患病率。参考李立明主编《流行病学》人民卫生出版社，2010年，p2-3JohnSnow(1813-1858)1854年伦敦宽街－霍乱爆发主要贡献：标点地图法霍乱是介水传播流行病学现场调查、分析与控制的经典实例参考钱宇平,主编.流行病学研究实例(第1卷).北京:人民卫生出版社，1984.p38-42.

1850年全世界第一个流行病学学会(LondonEpidemiologicalSociety)成立，标志着流行病学学科的形成。1863年首次使用这个称呼——Scientificepidemiologists参考李立明主编《流行病学》人民卫生出版社，2010年，p2-320世纪50年代，美国流行病学情报所（epidemiologicalintelligenceservice）成立，开始系统培训现场人员。三、学科发展期（20世纪中叶至今）

1.第一阶段(20世纪40年代－50年代)：研究范围扩大Doll&Hill关于吸烟-肺癌研究开创了生活方式的研究领域。开辟了慢性病病因学研究的新天地。FraminghamHeartStudy

通过对同一批人群的长期随访研究，分析心血管病及其影响因素。

确定了冠心病、脑卒中等疾病重要危险因素，为进一步临床试验提供了依据。1951年Cornfield

提出相对危险度、比值比测量指标。1959年Mentel

和Haenszel

提出分层分析方法。

参考钱宇平,主编.流行病学研究实例(第1卷).北京:人民卫生出版社，1984.p74-68.171-182.MantelN,HaenszelW.Statisticalaspectsoftheanalysisofdatafromretrospectivestudiesofdisease.JNatlCancerInst1959;22(4):719-748.2.第二阶段（60年代－80年代）：研究方法拓展1962年Cornfield

建立了Logistic回归模型(多变量分析)。1979年Sackett总结了35潜在偏倚；1985年Miettien进一步分为比较、选择、信息偏倚。代表性的流行病学教科书/专著MacMahonBandPughTF.EpidemiologyPrinciplesandMethods.Boston:Little,BrownandCompany.1970.LilienfeldAMandLilienfeldDE.FoundationsofEpidemiology(2nded.).NewYork:OxfordUniversityPress.1980LastJM.Adictionaryofepidemiology.OxfordUniversityPress.1983.RothmanKJ.ModernEpidemiology.Boston:Little,BrownandCompany.19861.CornfieldJ.FedProc1962;2:58-61.2.SackettDL.Biasinanalyticresearch.JChronDis1979;32:51-63.3.MiettinenOS.Theoreticalepidemiology.NewYork:J.Wiley.1985.3.第三阶段（20世纪90年代－至今）：应用流行病学发展临床流行病学的崛起流行病学从此进入到临床医学的主要课程（Epidemiologysteppedintomainstreammedicine-clinicalmedicine.）用于研究设计、项目实施与项目评估等医学科学的各个方面（Theroleofepidemiologywasappliedtovariousaspectsofmedicine:design,measurement&evaluationetc.）随机对照试验:临床流行病学的旗舰（Randomizedcontrolledtrials:theflagshipofclinicalepidemiology.）

随机对照临床试验是评估医学干预效果的金标准；随机分组以最简单的方式解决了混杂的问题；安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚。meta分析应运而生一种系统地、客观地、定量地总结或整合来自不同研究的(关于同一问题的)研究结果的综述方法,又称系统综述。（Systematic,objectiveandquantitativemethodtosummarizeorintegrateresultsfromdifferentstudiesofthesametopic.）1992循证医学诞生一种新的医学实践模式正在兴起。“Anewparadigmformedicalpracticeisemerging…”二十一世纪医学界最流行的一句话:证据在哪里?

（Thebuzzwordinmedicineinthe21thcentury:Whereistheevidence?）

Evidence-BasedMedicineWorkingGroupMcMasterUniversityHealthScienceCentreJAMA1992;268:2420-2425.四、流行病学发展概要起源于传染病研究的方法慢性非感染性疾病研究:疾病分布学现代流行病学:病因研究临床流行病学(病因、诊断、治疗、预后等)

健康研究1931年英国Stallybrass：“流行病学是关于传染病的科学——它们的主要原因、传播蔓延以及预防的学科。”1936前苏联《流行病学总论教程》：“流行病学是关于流行的科学，它研究流行发生的原因、规律及扑灭的条件，并研究与流行作斗争的措施。”1970年MacMahon：“流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因子的科学。”1980年Lilienfeld：“流行病学是研究人群群体中疾病表现形式（表型）及影响这些表型的因素。”1983年Last主编《流行病学辞典》：“流行病学研究在人群中与健康有关状态和事件的分布及决定因素，以及应用这些研究以维持和促进健康的问题。”第二节流行病学的定义一、流行病学定义的演变

流行病学（Epidemiology）是研究人群中疾病与健康状态的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。研究对象——人群研究内容——疾病与健康状态研究任务——防制疾病、促进健康目前定义（1992年）：二、释义研究对象：人群（自然人群、疾病人群）

研究内容：

1）疾病（传染病、寄生虫病、地方病、非感染性疾病）

2）伤害（意外、残疾、智障、心身）、

3）健康（身体、精神社会适应、生活质量）

研究任务：

1）揭示现象（流行、分布）

2）找出原因（原因、影响因素）

3）提供措施（策略、措施）

揭示现象找出原因提供措施流行、分布原因、影响因素策略、措施描述性研究方法分析性研究方法实验研究方法流行病学研究任务三、现代定义及其认识三个层次：疾病、伤残、健康三个阶段：揭示现象、找出原因、提供措施三个范畴：描述、分析、实验三种方法：观察法、实验法、数理法三大要素：原理、方法、应用第三节流行病学研究方法

常规资料分析报告

描述性研究现况调查（横断面研究）观察性研究叙述性研究筛检生态学研究分析性研究病例对照研究队列研究临床试验实验性研究现场试验社区试验

数理性研究理论流行病学群体的特征对比的特征概率论和数理统计学的特征社会心理的特征预防为主的特征发展的特征第四节流行病学的特征流行病学传染病慢性非传染性疾病伤害健康状态生物恐怖防范与应急反应第五节流行病学的发展一、应用领域的持续扩展流行病学生殖流行病学遗传流行病学人类基因组流行病学生态流行病学精神卫生流行病学药物流行病学二、新的分支学科不断涌现•重大公共卫生问题的确定•突发事件的应急与处理•疾病相关监测•疾病病因和危险因素研究•疾病的自然史研究•疾病防治的效果评价三、流行病学的应用

人群(population)

以人群，而不是单一的、互不联系的病例作为研究的对象，是流行病学区别于临床医学和其他医学学科的主要方面。

暴露(exposure)

在流行病学研究中，常常把一切研究感兴趣的因素(研究因素)称为暴露。

疾病(disease)

流行病学中把由暴露产生的后果称为疾病(也称为效应、健康效应、结局等)。流行病学特有的名词概念

个体表现

疾病的表现

群体表现（流行病学表现）

任何疾病都有两方面的表现，一方面是疾病的个体表现，每一种疾病都有相应的症状、体征、功能变化和各种检查的异常，这是认识疾病的基础；另一方面，疾病具有群体表现，一种疾病出现的频率，在不同的时间、人群和地区均不同，有低发和高发现象，称为疾病的分布(distributionofdisease)，或称为流行病学表现。

第二章疾病的分布第一节疾病频率测量指标一、描述疾病发生频率的指标1.发病率(incidencerate)：是指一定期间内，一定范围人群中某病新发生病例出现的频率。

K=100%，1000‰，10000/万发病率是疾病流行强度指标，反映疾病对人群健康影响的程度，发病率高对人群健康危害大。2.罹患率(attackrate)：测量某人群某病新病例发生频率的指标，通常指在某一局限范围短时间内的发病率。

K的取值常为100%，1000‰

3.续发率(secondaryattackrate,SAR)也称二代发病率：指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病人数占所有易感接触者总数的百分比。

K的取值常为100%，1000‰续发率可用于比较传染病传染力的强弱，分析传染病流行因素及评价卫生防疫措施的效果。二、描述疾病存在频率的指标1.患病率（prevalencerate）也称现患率：是指某特定时间内总人口中某病新旧病例所占的比例。

K=100%，1000‰，10000/万，100000/10万……2.感染率（infectionrate）：指在某时间内被检人群中某病原体现有感染者人数所占的比例，通常用百分率表示。应用较广泛，特别是对那些隐性感染、病原携带者及轻型和不典型病例的调查较为常用。三、描述疾病死亡与生存频率的指标1.死亡率（mortalityrate）：表示在一定期间内，某人群中总死亡人数在该人群中所占的比例，是测量人群死亡危险最常用的指标。

K=100%，1000‰，10000/万

死亡率是反映一个人群总死亡水平的指标，用于衡量某一时期，某一地区人群死亡危险性的大小。2.病死率（fatalityrate）：一定时期内因某病死亡者占该病患者的比例，表示某病患者因该病死亡的危险性。

表示确诊某病者的死亡概率，可反映疾病的严重程度，也可反映医疗水平和诊治能力，常用于急性传染病，较少用于慢性病。3.生存率（survivalrate）：指接受某种治疗的病人或某病患者中，经n年随访尚存活的病人数所占的比例。

生存率反映疾病对生命的危害程度，可用于评价某些病程较长疾病的远期疗效。4.潜在减寿年数（potentialyearsoflifelost,PYLL）：是某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和，即死亡所造成的寿命损失。

式中：e为预期寿命（岁）

i为年龄组（通常计算其年龄组中值）

ai为剩余年龄，ai=e-（i+0.5）

di为某年龄组的死亡人数PYLL是人群中疾病负担测量的一个直接指标，也是评价人群健康水平的一个重要指标，强调了早死对人群健康的损害。疾病流行的强度是指某病在某地某人群中一定时期内发病率的变化及其病例间的联系程度。1.散发（sporadic）：指发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点上无明显联系。

确定散发时多与当地近三年该病的发病率进行比较。

2.暴发（outbreak）：是指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然发生很多症状相同的病人。

多有相同的传染源或传播途径。大多数病人常同时出现在该病的最短和最长潜伏期之间。3.流行（epidemic）：是指在某地区某病的发病率显著超过该病历年发病率水平。

流行出现时各病例之间呈现明显的时间和空间联系。具有共同的传播因素。4.大流行（pandemic）：某病发病率显著超过该病历年发病率水平，疾病蔓延迅速，涉及地区广，在短期内跨越省界、国界甚至洲界形成世界性流行。第二节疾病流行水平测量指标第三节疾病的分布形式疾病的分布是流行病学研究中重要的内容是描述性研究的核心是分析性研究的基础是制定疾病防制策略和措施的依据人群分布地区分布三间分布综合描述时间分布一、人群分布年龄性别职业种族和民族婚姻与家庭行为生活方式其它（一）年龄

一般来说，慢性病有随年龄增长发病率随之增加的趋势，急性传染病有随年龄的增加发病率下降的趋势。

图2-1我国年龄别慢性病患病率（‰）（2008年中国卫生统计年鉴）图2-2美国1975-1999年肺癌年龄别发病率(1/10万）（ZhangTZ,2011）图2-3几种急性传染病发病率年龄曲线（Mausner1985）研究疾病年龄分布的分析方法：（1）横断面分析：主要分析不同年龄组的发病率、患病率和死亡率，多用于短潜伏期和短病程的急性疾病的分析。（2）出生队列分析：利用同一年代出生的一组（队）人，前瞻性地观察他们在不同年龄时的发病、死亡或患病情况。出生队列法适合于潜伏期长，致病因子在不同时间内强度有变化的慢性病研究。

疾病的分布（二）性别

许多疾病在男、女性发病和死亡的危险性有差别。分析一种疾病发病的性别差异可以用性别比（sexratio）表示。图2-4不同疾病性别比（三）职业

职业中暴露于不同的物理因素、化学因素、生物因素及职业性的精神紧张均可导致疾病分布的职业差异。表2.4上海过劳人群与心血管病研究（2011）研究职业与疾病的关系时应考虑的因素：职业是劳动者所处的作业环境、社会经济地位、卫生文化水平、体力劳动强度和精神紧张程度等因素的综合指标。疾病的职业分布与作业环境致病因子暴露有关。职业相关致病因子的暴露及其作用与劳动条件、防护设施有关。不同职业人群疾病种类不同，防制重点各异。职业暴露时间及既往职业史对疾病发生的影响。

（四）种族与民族应考虑的因素：

遗传因素、生活风俗习惯、民族定居点所在的自然社会环境和经济文化的发展水平。表2.5美国2004-2008年不同种族癌症年龄调整发病率（1/10万）表2.6我国自然人群PAD患病率（%）（2009）（五）不良行为、生活方式

在恶性肿瘤、冠心病、脑卒中、高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的病因中，40-70%左右与不良的行为生活方式和社会因素有关。最常见的不良行为有：吸烟、酗酒、吸毒、婚外性行为、静坐生活方式等。二、地区分布

疾病在不同地区的分布特征反映出致病因子在这些地区作用的差别，根本的原因是由于疾病的危险因素的分布和致病条件不同所造成的。描述各地区某病的发病频率，了解疾病在空间分布上的特征，为探索病因及流行因素提供线索。（一）疾病在国家间和国家内的分布（二）疾病的城乡分布（三）疾病的地方性

行政区域

地区划分

自然地理区域图2-5男性食管癌年龄调整发病率（1/10万）（GLOBOCAN,2010）图2.6部分国家35-74岁男性心血管疾病死亡率（1/10万）（AHA,2002）表2.72003年我国血吸虫病患者地区分布地区聚集性（endemicclustering）

某地区发病及患病等疾病频率高于周围地区的情况。提示该地区特定的致病因子对人群健康产生了影响。地方性（endemic）

由于自然因素或社会因素的影响，某种疾病经常存在于某一地区或只在一定范围人群中发生，而不需自外地输入时称为地方性。三类：统计地方性、自然地方性、自然疫源性输入性疾病

又称外来性疾病，凡本国或本地区不存在或已消灭的传染病，从国外或其他地区传入时，称为输入性传染病。如：20世纪80年代，艾滋病传入我国。地方性疾病（endemicdisease）指局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。如：地方性氟中毒、地方性砷中毒、碘缺乏病。

判断一种疾病是否属于地方性疾病的依据是：该地区的居民发病率高。其它地区居住的人群发病率低，甚至不发病。迁入该地区一段时间后，其发病率和当地居民一致。迁出该地区后，发病率下降，患病症状减轻或自愈。当地的易感动物也可发生同样的疾病。三、时间分布

疾病频率随着时间的推移呈现出动态变化，这是由于随人群所处的自然环境、社会环境、生物环境等因素的改变所致。（一）短期波动（rapidfluctuation）一般是指持续几天、几周或几个月的疾病流行或疫情暴发，是疾病的特殊存在方式。短期波动——较大范围；爆发——小范围，如集体食堂的食物中毒，伤寒、痢疾和麻疹的暴发或流行。（二）季节性（seasonalvariatio，seasonality）疾病在一定季节内呈现发病率增高的现象。严格的季节性

表现形式：季节性升高图2.7四省市流行性乙型脑炎季节分布（1955年）（耿贯一，1996）（三）周期性指疾病频率按照一定的时间间隔，有规律的起伏波动，每隔若干年出现一个流行高峰的现象。多见于呼吸道传染病，流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎、麻疹、百日咳、水痘、白喉等疾病。图2.81951-2007年浙江省麻疹发病率（徐旭卿，2009）影响疾病周期性及间隔时间的常见原因：人口密集、交通拥挤和卫生条件差等因素利于疾病的传播。传播机制容易实现的疾病，当易感者积累到足够数量便可迅速传播。而疾病流行后，新的易感者积累的速度，特别是新生儿的增加，影响疾病周期间隔的时间，累积速度越快，间隔越短。病后可形成稳固免疫的疾病，一度流行后发病率可迅速下降，流行后人群免疫水平持续时间越久，周期间隔越长。还取决于病原体变异及其变异的速度。（四）长期变异（seculartrend，secularchange）也称长期变动，是指在一个比较长的时间内，通常为几年或几十年，疾病的临床特征、分布状态、流行强度等方面所发生的变化。

图2.9美国1930～1995年男性常见恶性肿瘤调整死亡率（1/10万）疾病的人群、地区、时间分布的综合描述人群地区时间图2-92002年中国3～12岁儿童维生素A缺乏率的地区、年龄分布（李立明等，2005）移民流行病学

通过观察某种疾病在移民人群、移居国（地）人群及原居住国（地）人群的疾病发病率或死亡率差别，以探索遗传和环境因素在该病病因中的作用。基本原则：

1．若某病发病率和死亡率的差别是由环境因素造成，则该病在移民人群中发病率或死亡率与原居住国（地）的人群不同，而接近于移居国（地）的发病率或死亡率。2．若该病的发病率或死亡率是由遗传因素起作用，则移民与原居住国（地）人群的发病率或死亡率相同，而不同于移居国（地）。第三章描述性研究描述性研究（descriptivestudy)

又称描述流行病学，是流行病学最基本的研究方法，它往往是病因不明疾病病因探索的起点。特点：以观察为主要研究手段，不对研究对象采取任何干预措施其暴露因素的分配不是随机的研究开始时一般不设立对照组暴露与结局关系的因果推断无法确定为后续研究提供线索第一节描述性研究概述一、概念二、描述性研究的种类（一）病例调查（casesurvey）

病例报告(casereport)：临床上某种罕见病的单个病例或少数病例的详细介绍；定性研究的范畴；无须描述事物的集中趋势或离散程度；为研究者提供分析和决策的线索。

病例系列分析(caseseriesanalysis)：一组相同疾病的临床资料进行整理、统计、分析、总结并得出结论；一般用来分析某种疾病的临床表现特征，评价预防、治疗措施的效果；显示某些病变的自然进程的规律性；为进一步研究提供线索。

个案研究(casestudy)：运用流行病学的原理和方法，到发病现场对新发病例的接触史、家属及周围人群的发病或健康状况以及与发病可能有关的环境因素进行调查；查明所研究病例的发病原因和条件，防止再发生类似疾病，控制疫情扩散及消灭疫源地；研究对象一般为传染病病人，但也可以是非传染病病人或病因未明的病例；是医疗卫生及疾病预防部门日常处理疾病报告登记工作的组成部分。（二）生态学研究（ecologicalstudy）（三）现况研究（cross-sectionalstudy，详见第二节）三、描述性研究的主要用途描述性研究所获得的主要是疾病或健康状态及其相关因素在人群、时间和空间分布及其变动趋势的信息。1.社区诊断（communitydiagnosis）、可描述疾病或健康状态在人群中的分布及其特征。2.为进一步的疾病病因研究和危险因素研究提供线索。3.为评价该对策与措施的效果提供基础信息。描述性研究第二节现况研究概述一、概念

现况研究也称现况调查，是研究特定时点(时期)和特定范围内人群中的有关因素(变量)与疾病或健康状况的关系。由于现况研究在某一时点或一较短时间收集的反映该时点的暴露或疾病情况，故又称为横断面研究(cross-sectionalstudy)。由于这种研究所得到的疾病率，一般为在特定时点或时期与范围内该群体的患病频率，故也称之为患病率研究(prevalencestudy)。临床案例

郭晶晶是医学院七年制学生，每年寒假她都要去苏北老家看望外婆。今年回到老家，可她看见68岁的外婆走路变得一拐一瘸，走走停停。她疑惑地问：外婆的腿怎么瘸了？外婆说：近半年每走十几米，就感到左下肢疼痛，休息一会儿，疼痛可减轻的。外婆患糖尿病11年。平时喜静，少运动，不吸烟，两年来血压偏高。服用的药物有优降糖，二甲双胍，赖诺普利。

她带着外婆去医院做了一系列的检查。BP:150/90mmHg；身高：1.57m,体重：77.5kg，向心性肥胖。腹部检查:未见明显异常。TC：204mg/dl（5.27）、LDL-C：130mg/dl（3.36）HDL-C：30mg/dl（0.77）TG：200mg/dl（2.48）空腹血糖：130mg/dl（7.45）。踝臂指数（AnkleBrachialIndex,ABI）测量值：上臂收缩压高值为152mmHg，右下肢152mmHg，左下肢90mmHg。ABI右侧152/152=1.00左侧90/152=0.59。

在医院，郭晶晶还看到了不少和外婆有相同症状的病人。诊断:左下肢中度外周动脉疾病(Peripheralarterialdisease，PAD)。

通过以上案例，作为临床医师，从临床流行病学角度应该考虑的问题：1.外周动脉疾病在自然人群中的患病率如何？2.外周动脉疾病的人群分布如何？3.外周动脉疾病患病主要危险因素是什么？4.不同危险因素的危险程度有多大？5.踝臂指数（ABI）的人群筛检有何临床意义和流行病学

意义？二、现况研究的目的掌握人群中疾病的患病率及其分布状态提供疾病的致病因素的线索确定高危人群评价疾病监测、预防接种效果及其他资料质量我国自然人群PAD现况研究（中华心血管病杂志2009,；37:1127-31等）

——是迄今为止在我国规模最大覆盖面最广的PAD社区人群研究。

在2008年5月至9月，用分层整群随机抽样方法，选取北京、上海、长沙、内蒙古和新疆社区自然人群21152例，用踝臂指数（Ankle-BrachialIndex,ABI，无创诊断技术）诊断PAD。发现我国自然人群PAD标化患病率为3.04%，女性（4.31%）高于男性（1.84%），汉族（3.31%）高于维、族和其他少数民族。75岁以上PAD患病率显著增高（7.8%）。年龄、女性、腹围、吸烟、糖代谢异常、CHD、脑卒中等是独立危险因素。项目人数PAD（例）PAD粗率（%）PAD标化率（%）ABI（

x±s）ABI标化值（

x）总计211526523.083.041.082±0.0931.055性别

男性108622752.511.841.095±0.0951.070女性102903773.664.311.068±0.0891.039民族

汉族169675623.313.401.084±0.095-维吾尔族1047232.202.021.093±0.097-蒙古族1450302.072.101.061±0.076-其他1688372.192.501.075±0.086-表1.PAD患病率及ABI均值（以2000年我国第5次人口普查数据标化）图1.我国自然人群不同年龄组PAD患病率变量OR值95%CIP值性别5.1203.374

7.7700.000年龄1.0101.000

1.0200.046汉族1.8171.258

2.6260.001腹围1.0071.000

1.0150.047吸烟6.0563.974

9.2290.000血脂异常1.2961.016

1.6520.037冠心病1.3811.001

1.9040.049糖尿病1.4031.037

1.8970.028脑卒中2.1031.353

3.2670.001表2.PAD相关因素及共患疾病logistic回归分析三、现况研究的特点开始时一般不设有对照组有特定时点或时期在确定因果联系时受到限制对不会发生改变的暴露因素，可以作因果推论定期重复进行可以获得发病率资料四、现况研究的种类（一）普查(census)目的：主要是为了疾病的早期发现和诊断优点：能够早发现、早诊断病人，理论上能寻找出全部病缺点：工作量大而不易细致，诊断可能不够准确；如果仪器等设备及人力等不足会影响检查的速度与精确性；不适用于患病率低、无简便易行诊断手段的疾病；普查的费用往往较大。（二）抽样调查(samplingsurvey)目的：

主要是描述疾病在时间、空间和人群特征上的分布及其影响分布的因素；衡量群体的卫生水平；检查与衡量资料的质量等等。优点：

省时间、人力、物力和由于调查范围小使工作易于做得细致。缺点：设计、实施与资料分析均比普查要复杂；重复或遗漏不易被发现；对于变异过大的材料和需要普查普治的情况则不适合用抽样调查；患病率太低的疾病也不适合抽样调查。

第三节现况研究的设计与实施一、明确调查目的和类型二、确定研究对象三、样本含量和抽样方法(一)样本量决定现况研究的样本大小的主要因素：预期的现患率(P)对调查结果精确性的要求，即允许误差(d)显著性水平（α）p为预期的现患率，q=1-p，d为容许误差，z

为显著性检验的统计量，n为样本量。计量资料样本大小估计公式现患率调查样本大小估计公式n为样本量，d为容许误差，S为总体标准差的估计值确定样本量(二)抽样方法抽样可分为非随机抽样和随机抽样。

非随机抽样：选择样本时，加入人主观因素，使总体中每个个体被抽取的机会是不均等的。

随机抽样：遵循随机化原则，保证总体中每一个对象都有同等机会被选入作为研究对象。常见的随机抽样方法：单纯随机抽样系统抽样(systemicsampling)分层抽样（stratifiedsampling）整群抽样（clustersampling）多级抽样（multistagesampling）四、确定收集资料的方法五、现况研究中常见的偏倚与质量控制

(一)现况研究中常见的偏倚(二)质量控制六、调查表与调查员

(一)调查表编制方法(二)调查项目(变量)的规定(三)调查员七、现况研究的资料分析第四节现况研究的常见偏倚及其控制一、定义：偏倚是指从研究设计、到实施、到数据处理和分析的各个环节中产生的系统误差，以及结果解释、推论中的片面性，导致研究结果与真实情况之间出现倾向性的差异，从而错误地描述暴露与疾病之间的联系，则称之为偏倚。二、产生原因主观选择研究对象任意变换抽样方法调查对象不合作或因种种原因拒绝参加调查到的对象均为幸存者，无法调查死亡者回答不准确或回忆不清调查员有意识得深入某些特征调查而忽略其他特征测量误差三、现况研究的常见偏倚控制严格遵照抽样方法要求，确保随机化原则提高研究对象的依从性和受检率正确选择测量工具和检测方法培训调查员，统一标准和认识作好资料的复查复核工作选择正确的统计分析方法，辨析混杂因素现况研究的优缺点优点：研究结果有较强的推广意义有来自同一群体的自然形成的同期对照组，结果具有可比性可同时观察多种因素缺点：难以确定先因后果的时相关系不能获得发病率资料研究对象可能处于临床前期而被误定为正常人踝臂指数可作为中国心血管高危患者动脉粥样硬化标记物PAD现况研究同济大学心肺血管中心背景动脉粥样硬化性疾病已成为人类的第一杀手。外周动脉疾病（PAD）是系统性动脉粥样硬化的常见表现。PAD与心血管事件的发生和死亡密切相关踝臂指数

(ABI)

是PAD简单、迅速和无创伤的诊断方法。国外研究表明，踝臂指数（ABI）不但是诊断外周动脉疾病的良好方法，而且可以预测心血管事件。但ABI异常在国人中尚缺乏资料。同济大学心肺血管中心PAD现况研究目的调查存在动脉粥样硬化危险因素人群中PAD的发生率，共患率及治疗情况；评价ABI的临床应用价值；评价ABI对心血管事件的预测价值。同济大学心肺血管中心PAD现况研究研究方法连续入选50岁以上伴多重危险因素的住院患者5646名。危险因素包括肥胖、吸烟、

糖尿病、高血压、血脂紊乱、冠心病、脑卒中和PAD病史。得到患者的知情同意后，测量ABI和问卷调查。利用医疗记录获取实验室数据多因素logistic回归分析用于PAD相关因素分析。同济大学心肺血管中心PAD现况研究下肢动脉疾病（PAD）的诊：断任一下肢

ABI

0.9。胫后动脉或足背动脉收缩压上臂收缩压（高的一侧）ABI=ABI计算方法同济大学心肺血管中心PAD现况研究结果5646患者中,为避免假阴性，剔除ABI>1.4者(n=192)；

191患者因数据缺失剔除，对5263患者进行分析。PAD总患病率为

25.4%,女性患病率高于男性

(27.1%vs.23.9%;OR:1.64),这与国外研究不一致,可能的解释为我们入选对象年龄较大

(平均

67.3岁),绝经后女性可能具有更高的动脉粥样硬化危险.PAD患者比非PAD患者年老，更多伴有糖尿病(43.3%OR:2.02),冠心病

(27.0%OR:1.67),脑卒中

(44.4%OR:1.78),吸烟

(42.7%OR:1.52).同济大学心肺血管中心PAD现况研究共患率同济大学心肺血管中心PAD现况研究PAD主要危险因素ReducedIncreasedFemaleAgeSmokingDiabetesTCHDL-CCreatinineUricacid0.75 12 345 6OR同济大学心肺血管中心PAD现况研究第四章队列研究第一节基本原理一、概

念

（一）定义

队列研究(cohortstudy)：又称前瞻性研究(prospectivestudy)，发病率研究(

incidencestudy)，

随访研究(

follow-upstudy)。

是指将一个范围明确的人群按是否暴露于某种可疑因素分为暴露组和非暴露组，或按是否不同程度地暴露于某种可疑因素分成多个亚组，追踪其有关所研究疾病的结局，比较不同暴露水平的各组之间疾病结局发生频率的差别，分析和推断该暴露因素是否为所研究疾病的危险因素或病因的研究方法。（二）关键词暴露（exposure）是指研究对象接触过某种待研究的物质（如X射线）、具备某种待研究的特征（如年龄、性别、高血压或有某种基因等）或行为（如吸烟、多性伴）等。结局(outcome)是指所研究的疾病（包括疾病的不同类型和不同严重程度），或是某种健康状态或死亡。队列(cohort)是指一个特定的研究人群(群组)，它是一组在特定时期内出生的人群(birthcohort)，或是一组具有某种共同暴露或特征的人群。危险因素(riskfactor)是指能引起某种疾病或不良健康状态发生或发生概率增加的各种环境、行为、社会和遗传等方面的因素。

二、基本原理结果判定：

假使暴露组（或高剂量暴露组）预期结局的发生率显著高于非暴露组（或低剂量组）。可推测该暴露因子可能是所预期结局的危险因素或两者之间存在病因学联系。注意：

队列研究开始时，全部的研究对象都还没有发生所研究的预期结局。也就是说并不是所研究疾病的病人，而是在研究的观察期间，这些对象具有发生这种结局的可能性。固定队列（fixedcohort）研究开始研究结束未出现结局出现结局失访动态队列（dynamiccohort）研究开始研究结束出现结局失访为出现结局三、研究目的

（一）检验病因假设

由于队列研究具有时序性特征，即由“因”及“果”的研究，并对结局的发生可较为准确的测量。因此可深入检验一个或多个病因假设。（二）评价因素的保护性效果

有些暴露有预防某结局发生的效应，即出现预防效果。如戒烟可减少吸烟者肺癌发生的危险等，这里的预防措施不是人为给予的，而是研究对象自发行为。这种现象被称为“人群的自然实验”。

（三）研究疾病的自然史

队列研究可以观察人群从暴露于某因素后，疾病逐渐发生、发展，直至结局的全过程，不但可了解个体疾病的全部自然史，而且可了解全部人群疾病的发展过程。四、研究类型

（一）前瞻性队列研究(prospectivecohortstudy)（二）回顾性队列研究(retrospectivecohortstudy)（三）双向性队列研究研究开始研究结束现在研究开始研究结束前瞻性队列研究回顾性队列研究五、

队列研究的特征（一）观察性

对象的暴露是客观存在的，而不是人为安排的。（二）比较性

研究比较不同暴露状态下，各组预期结局的发生率。（三）时序性

观察对象在某种暴露状态下，疾病从无到有，是由“因”及“果”的

研究。（四）可以确证暴露与结局的因果联系

能准确地计算特定数目的暴露人群中结局时间的发生率，估计暴露人

群发生结局事件的危险性。这和描述性研究是不同的。第二节队列研究的设计和实施一、确定研究因素

主要暴露因素：在描述性研究和病例对照研究的基础上确定。

可能影响结局的因素：混杂因素及人口学特征等。因素的测量：

需测量暴露的水平，暴露的时间，及暴露的方式。暴露的测量应采用敏感、精确、简单和可靠的方法。性质：定性(quality)，定量(quantity)方法：访谈，实验室检查，查阅记录二、确定研究结局

结局是研究队列中预期结果事件，是队列研的自然终点（naturalend）。研究结局的确定应全面、具体、客观。

包括：发病、死亡、健康状况和生命质量。终极结果（发病）或中间结局（血清变化）正面（生命延长）和负面（发病）定性或定量可多个或多方面

三、确定研究现场与研究人群（一）研究现场有足够符合条件的研究对象领导重视、群众支持医疗条件较好，交通较便利发病率较高有代表性（二）研究人群

队列研究的人群包括暴露组和非暴露组，以及不同水平的暴露亚组。1.暴露人群的选择

(1)职业人群(2)特殊暴露人群(3)一般人群(4)有组织的人群团体2.对照人群的选择(1)内对照：人群研究对象内部(2)外对照：人群研究对象外部

1)特设对照：另选一个除暴露因素外，其他方面与暴露组相似的对照组。2)总人口对照：利用现有的发病或死亡统计资料，以整个地区的全人口率为对照。

3)多重对照：两种或以上的对照形式四、确定队列大小（一）决定样本大小的参数一般人群（对照人群）中所研究疾病的发病率(p0)暴露组与非病例组的发病率之差(d)显著性水平(α值)研究的把握度又称效力(1-β)计算样本量时需考虑的问题

抽样方法暴露组与对照组的比例失访率

（二）样本量计算公式查表公式计算（条件暴露组和对照组样本含量相等）:两个发病率的平均值p1：暴露组预期发病率p0：对照组预期发病率

和为标准正态分布下双（单）侧尾部面积为

a或b时所对应的正态变量Z界值，可查表求得。五、资料收集和随访（一）基础资料收集

收集人口学资料记录和档案询问队列中的研究对象医学检查和生物标志物信息环境测量资料（二）随访

观察终点：

一个研究对象出现了所预期的研究结局，如发病、死亡、或某些指标发生变化。

随访：

对各比较组对象的追踪随访应持续到对象出现观察终点或达到观察终止时间。

第三节数据资料的整理和分析

一、资料整理二、人时的计算

当队列内对象的动态变化较大时，以人数为基数计算发病率就显得不尽合理。此时，应考虑每个观察对象的观察时间，以人时的方式来表示对象的观察时间。常用的人时单位包括人年，人月和人日等。总人时指的是所有观察对象总的观察年（月、天）数。

如100人观察10年等于1000人年；1000人观察1年、或500人观察2年也等于1000人年。三、率的计算及其显著性检验1.累积发病率(cumulativeincidence)

对于一个比较稳定的观察队列，可以计算累积发病率或死亡率。2.发病密度(incidencedensity)

用人时为单位计算的发病率具有瞬时频率性质，因此，称为发病密度。3.标化死亡比(standardizedmortalityratio，SMR)ID

=观察期内发病（或死亡）人数观察人时观察期内发病（或死亡）人数观察开始时的人口数CI=4.显著性检验u检验：当样本量较大，p和1-p都不太小时

直接概率法二项分布检验泊松（Poisson）分布检验

2检验计分检验（scoretest）效应的估计相对危险度归因危险度归因危险度百分比人群归因危险度人群归因危险度百分比剂量-反应关系1.相对危险度（relativerisk,RR）意义：暴露发病或死亡的危险是非暴露的多少倍RR值增高，暴露的效应增大，暴露与结局关联强度增强非暴露组率

通常包括了危险度比（riskratio）或率比(rateratio,RR)。即暴露组的危险度（累积发病率）或发病密度与对照组的危险度或发病密度之比。暴露组率RR的95%CI

RR95%CIWoolf法()dcbaRRVar1111+++=ln()RRVarRRln96.1±lnln2.归因危险度(attributablerisk,AR)

又称特异危险度或率差，是暴露组发病率与非暴露组发病率的差值，表示发病危险特异地归因与暴露因素的程度。3.归因危险度百分比(attributableriskpercent,AR%)指暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比。RR

或-%100%0×=eIIIeAR%1001%×-=RRAR意义：暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比。4.人群归因危险度与人群归因危险度百分比(populationattributiverisk,PAR和PAR%)指总人群发病率中归因于暴露的部分。PAR=It－I0

It：总人群率Io：非暴露组率意义：暴露人群与一般人群比较，所增加的疾病发生率的大小。PAR值增高暴露因素消除后所减少的疾病数量增高。第四节队列研究中的偏倚及其控制一、常见偏倚种类

队列研究中常见的偏倚包括观察偏倚、选择偏倚和混杂偏倚等。结局测量偏倚暴露测量偏倚无应答与失访偏倚分析偏倚健康工人效应混杂偏倚二、常见偏倚的预防

１．严格控制对象纳入标准，最大限度地获取人群、有代表性的样本；２．条件许可时设立多个比较组；３．加强随访、提高应答率；４．采用统一的资料收集方法和结局判断标准；５．设计中力可采用随机化、限制、匹配等方法力求达到各比较组的齐同对比，避免混杂因素的影响。

第五节队列研究的优缺点一、优点１．可直接获得发病率或死亡率，直接估计相对危险度；２．检验病因假说的能力较强，一般可证实病因联系；３．有助于了解疾病的自然史；４．可用于了解一种暴露与多种疾病结局的关系；５．回忆偏倚的影响较小，所获资料较可靠；６．样本量大，结果较稳定。二、缺点１．不适合于发病率很低的疾病的病因学研究；２．研究需要较长的观察随访时间，此时，对象的依从性较难保持；３．随着时间的推移，未知变量的引入和人群中已知变量的变化，都可能影响结局，且增加了分析的难度；４．费时、费力、花费高；５．研究的设计要求高，实施难度大。心血管疾病高危人群踝臂指数异常随访研究

Acohortstudyinhigh-riskatheroscleroticpatientswithmultipleriskfactors

同济大学心肺血管中心李觉研究设计方案研究目的研究在心血管疾病高危人群中，踝臂指数（ABI）对全因及心血管病（CVD）死亡的预测价值。研究对象研究对象来自2004年ABI基线调查人群；排除联系方式缺如、资料不全及ABI>1.4者，共获一年随访病例3732例，三年随访病例3210例。随访率86.1%。研究设计方案随访日期一年随访：2005年11月～2006年1月三年随访：2007年12月～2008年2月随访方式电话随访＋家庭访问平均随访时间一年随访（13.6±1.3）月三年随访（37.7±1.5）月死亡确认患者死亡信息由患者家属及医院病史记录提供研究内容基线情况一年随访研究结果(略)三年随访研究结果吸烟与PAD对生存率的影响基线情况研究对象基本情况研究对象来自2004年ABI基线调查人群。共获得完整随访资料病例3732例；研究对象平均年龄67.30±11.37岁，其中：男性1980例（53.1%）女性1752例（46.9%）。基线情况研究对象分组：将所有研究对象分为三组：有症状PAD组（ABI≤0.9伴间歇性跛行）194例（5.2%）；无症状PAD组（ABI≤0.9无间歇性跛行）

775例（20.8%）；

ABI正常组（0.9<ABI≤1.4）：

2763例（74.0%）表1心血管疾病高危人群基线特征基线特征PAD分组P值有症状PADN=194无症状PADN=775ABI正常组N=2763年龄（岁）72.24±8.7472.11±10.1665.61±11.37<0.001男性n(%)100(51.5%)374(48.3%)1506(54.5%)0.008体重指数(Kg/m2)24.54±3.5923.83±3.7024.46±3.60<0.001高血压史n(%)170(87.6%)605(78.1%)1937(70.1%)<0.001收缩压(mmHg)146.28±25.85142.27±25.22138.43±22.76<0.001舒张压(mmHg)80.28±14.0680.68±13.0480.65±12.660.924血脂异常n(%)88(57.5%)266(42.9%)968(41.9%)0.001TC(mmol/L)4.68±1.234.69±1.184.61±1.140.197TG(mmol/L)1.71±0.981.74±1.461.65±1.090.102LDL-C(mmol/L)2.79±0.882.75±0.892.75±1.520.924HDL-C(mmol/L)1.14±0.291.19±0.421.21±0.420.032糖尿病n(%)117(60.3%)359(46.3%)991(35.9%)<0.001空腹血糖(mmol/L)6.93±3.036.64±2.926.41±2.820.013吸烟史n(%)94(48.5%)315(40.6%)1047(37.9%)0.008心血管疾病高危人群中PAD（ABI异常）的患病率

正常74.1%PAD25.9%入选标准年龄≥50岁

危险因素：肥胖

吸烟

糖尿病

高血压

血脂紊乱冠心病/脑卒中任何一侧肢体的ABI

0.9诊断为PAD

PAD患者间歇性跛行患病率三年随访结果三年随访死亡情况：三年随访共死亡502例，其中因心血管系统病死亡321例，占全部死亡的63.9%三年随访结果图3A三年随访全因死亡率比较三年随访研究图3B三年随访CVD死亡率比较三年随访研究图4A3年随访生存率比较（终点事件:全因死亡）三年随访研究图4B3年随访生存率比较（终点事件:CVD死亡）不同ABI水平生存率三年随访研究COX回归调整年龄、性别、高血压史、糖尿病史、吸烟史后，有症状PAD和无症状PAD相对于ABI正常者发生全因死亡和CVD死亡的相对危险度分别为RR1和RR2，如下：三年随访研究RR1（95%CI)RR2(95%CI)全因死亡2.017(1.451~2.805)1.695(1.378~2.083)CVD死亡2.521(1.575~4.035)2.168(1.602~2.933)吸烟是PAD重要危险因素罗盈怡李觉胡大一等中华医学杂志85;3071-3074,2005

结果显示，吸烟和PAD的存在会使死亡率及心血管病死亡率上升（P<0.001）吸烟与PAD对死亡结局的影响图53年随访吸烟和PAD患者死亡率比较

研究表明，吸烟合并PAD的患者三年累积生存率最低，经K-M检验差别有统计学意义（P<0.001）吸烟与PAD生存分析图6A3年随访吸烟和PAD患者生存率比较（终点事件:全因死亡）ABI随访研究吸烟与PAD生存分析图6B3年随访吸烟和PAD患者生存率比较(终点事件：CVD死亡）COX回归调整年龄、性别、高血压史、糖尿病史后，吸烟合并PAD者、无吸烟有PAD者和有吸烟无PAD者相对于无吸烟无PAD者发生全因死亡和CVD死亡的相对危险度如下：吸烟与PAD死亡危险因素分析全因死亡RR（95%CI)CVD死亡RR(95%CI)吸烟合并PAD2.111(1.593