冠心病患者非心脏手术的麻醉管理专家共识

识·在老龄化社会进程加速的背景下，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)70%~90%的冠状血流进入心肌，灌注速率最大。·冠状动脉造影目前仍然是临床诊断冠心病的金标准：血管狭窄≤50%可诊断为冠状动脉粥样硬化；血管狭窄>50%可诊断为冠心病；血管狭窄>70%,临床常出现心绞痛症状，达到了经皮冠状动脉介入治疗(PCl)的最低标准。·冠状动脉造影TIMI血流分级是用冠状动脉造影评价病变冠状动脉远端血流再灌注的标准：·TIMI0级和1级代表冠状动脉未再通；TIMI2级和3级代表冠状动脉再通(再灌注)。供依赖于冠状动脉的血流量和血液的携氧能力，而冠状动脉血流量取决于其灌注压和阻力。因此，这部分患者理想的麻醉状态来(MACE发生率>5%)主动脉及主要大血管手术、开放式下肢血运重建术、开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二指肠-胰腺手术、肝部分切除术、胆管手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、膀胱全切术、肺切除术，肺或肝移植术(MACE发生率1%~5%)腹膜内手术(脾切除术、食管裂孔疝修补术、胆曩切除术),症状型颈动脉手术，外周动脉形成术，血管瘤修复术，头颈部手术，大型整形术，大型泌尿外科手术，肾移植术，非大型胸腔内(MACE发生率<1%)表浅手术、乳腺手术、牙科操作、甲状腺手术、眼科手术、美容手术、无症状颈动脉手术、微小型妇科手术、微小型泌尿外科(ESA)发布的指南，改良Lee's评分(表1)、手术风险分级(表2)、体能状态评分均可用于术前体能状态评估指标，>4METs代表患者基高风险手术类型1分缺血性心脏病史1分充血性心衰病史1分脑血管病史1分糖尿病需要胰岛素治疗1分肌酐≥2mg/dl(177μmol/L)1分发生率约0.4%;1分：低风险，并发症发生率约0.9%;2分：中风险，并发症发生率7%;≥3分：高风险，并发症发生率>11%否否否否一>10-无需进一步检查(Ila)一4~10-无需进一步检查(IIb)一手否否①6年内曾实施冠状动脉旁路移植术(CABG),一般无需再行冠状动脉造影，除非手术后仍有心肌缺血的症状；②近期发生心肌梗死，择期手术至少推迟至4~6周后；③不稳定或严重心绞痛，应完成冠脉血运重建后再手术；药5~7天，改用低分子肝素至术前12~24小时停药；血小板P2Y₁2受体阻12~24小时停药；华法林术前停药4~5天，改用低分子肝素至术前12~24小时停药。近期服用抗血小板药物如需急术当天停用，如血流动力学不稳定、血容量不充足、肌酐水平急性升高者停用；口麻醉目标表明，围术期心肌缺血会增加术后心肌梗死发生率，而术后早期处理不当造成的心肌缺血发作也直接影响手术预后。测到80%的心肌缺血事件发生。状动脉血流下降25%即可引起节段性室壁运动障碍，而无ECG变化下冠状动脉血流下降50%才可引起ECG呈现心肌缺血性变化(表3)。缺血监测电变化：异常室壁运动、顺应性变化顺应性变化心律异常、心脏传导阻滞容积、收缩力、心输出量、瓣膜功能心输出量、压力、阻力低中高中高低高中低容易困难两者之间围术期手术中围术期30~60分钟或全麻诱导期间给予咪达唑仑1~4mg缓解焦虑，力争使患者入室时呈现嗜睡状态，对于容量不足或老年患者，咪达唑仑需减量或避免使用；在监护下也可给予小剂量阿片类药物缓解心功能尚好的患者，术中应提供良好的镇痛及适当的镇静，避免不良刺激；神易紧张的患者更安全；者，主流观点推荐椎管内麻醉联合全身麻醉，以便为患者提供良好的术后镇痛，·在局麻下监护或静脉强化麻醉期间，关键问题是避免疼痛和(或)焦虑引起的心动过速和高血压，这