2023年EASL临床实践指南(中文版)

2023EASL〔中文版〕A进一步争论可能对我们在疗效评估中的信念有重要影响，B估。低或格外低的质量进一步争论格外可能对我们在疗效评估中的信念有重要C分级注释标记强推举意见影响推举强度的因素包括：证据质量、推想的患者重要转归，和费用。1弱推举意见意愿和价值观具有可变性，或更多的不确定性，更可能的弱的推举。2流行病学与公共卫生负担1/3HBV3.5亿人为慢性HBV〔HBAg〕携带者。慢性HBV史是多样化并且是可变的，从非活动的携带者状态到进展性慢性乙型肝炎(CHB)，而后者可进展为肝硬化和肝癌(HCC)[2–4]。HBV病或HCC50-1005-10%[5–8]。宿主和病毒因素，如合并其它病毒感染，特别是丙型肝炎病毒〔HCV〕、丁型肝炎病毒〔HDV〕或人类免疫缺陷病毒(HIV)、以及其他合并疾病如酒精滥用和超重，可影响HBV以及抗病毒策略的疗效[2–8]。CHBe(HBeAg)阳性或e原阴性的CHB10HBVHBV基因型占优，eCHB病例中占多数[4,9,10]。CHB为肝硬化和/或肝癌(HCC)有关。未经治疗的CHB58%-20%，未经治疗的代偿期520%[2–4,11–13]。未经治疗的失代偿期肝硬化患者预后差，514-35%[2–4,12]。全球的HCCHBV/或HCV55%。CHBHBV关的HCCHCC2%-5%[13]。然而，HBV相关的HCC暴露的环境致癌物质如黄曲霉素有关。在欧洲和世界其它几个流行率低的国家，人口迁移和移民正转变该病的流行状况和发病率，为降低这一疾病的全球性负担，根底的医疗保健资源是必需的。自然史慢性HBV55个时期并非必定是连续性的。〔1〕“免疫耐受期”特征是HBeAg阳性、HBV〔通过高水平血清HBVDNA〕、转氨酶正常或低水平、稍微或无肝脏炎症坏死，无或缓慢的肝纤维化进展[2,3,6,8]。在此阶段，HBeAg1较常见并且时间更为延长。由于病毒水平高，这些患者有较高的传染性。“HBeAgHBeAg比较相对较低水平的病毒复制〔通过低水平血清HBVDNA〕、转氨酶水平上升或波动、中或重度肝脏炎症坏死，与前期比较，更为快速的肝纤维化进展[2–4,6,8]。本期可在免疫耐受数年后消灭〔耐受局部突破〕，成年期间感染的患者本期更为常见和/或更为快速的到达，与特定的抗HBVHBeAg终止于消灭抗HBe“非活动性HBVHBeAgHBeHBVDNA水平格外低或检测不到、血清转氨酶正常。在将患者归类为非活动性HBV1(ALTHBVDNAALT3-4〔40IU/ml〕，ALT应持续维持在正常范围内[14]，并且血清HBVDNA低于2023IU/ml。然而，局部非活动性HBVHBVDNA2023IU/ml〔通常低于20230IU/ml〕伴有ALT[14–17]。HBVDNA<2023IU/ml且ALT上升的患者通常应建议其行肝活检以评估肝损害的病因。由于感染的免疫掌握，非活动性HBVHCC[18–20]。通常在HBVDNA1-3%的患者自发消灭HBAgHB[15]。另一方面，也可进展为CHB，通常是在HBeAg[21]。因此，非活动性HBV16个月检测ALT测HBVDNA[14]。随访应关注基线血清HBVDNA2023IU/ml患者，在这些患者当中肝纤维化的非侵入性评估可能是有用的，甚至可考虑肝活检[14]。有报道非活动性携带者血清HBAg<1000IU/ml，但在CHBHBAg[22]。“HBeAgCHB”可发生于免疫应答期HBeAg抗-HBeHBVHBVDNA水平周期性波动和活动性肝炎[4,23–25]。这些患者HBeAgC区和／或CHBV达极低水平的HBeAg。HBeAgCHB[4,23]。鉴别真正的非活动性HBVHBeAg阴性CHB有时也困难，这是由于后者可消灭自发性缓解期，前者预后良好，发生并发症的风险低，而后者有活动性肝病，进展为晚期肝纤维化、肝硬化及其HCC1(ALT)和血清HBVDNAALT3-4HBeAgCHB[23]。(5)HBAg“HBAgHBVDNA，提示存在持续低水平的HBV[26]。一般状况下，血清中检测不到HBVDNA，而检测到抗HBc抗HBHBAg失代偿及HCCHBVHBVDNA(<200IU/ml)，或血中检测不到HBVDNA[26]，免疫抑制可导致这些患者的HBV[27,28]。如在自发性或治疗诱导的HBAgHCC[29–31]，因此，应持续监测HCC(C2)，尽管在这种状况下监测的本钱效益比还没有被明确。方法学l疾病？llllll止治疗？ll肝病治疗之前的评估首先，应建立慢性HBV的严峻程度。另外，应建议慢性HBV测HBV(HBAg,抗HBc,抗HB)，如这些标志物阴性，应接种疫苗(A1)。并非全部的慢性HBV期的患者和非活动性携带者ALTHBeAg阴性CHB患者ALT〔AST〕和ALT、γ-谷氨酰转肽酶〔GGT〕、碱性磷酸酶、胆红素、及血清白蛋白和球蛋白，血细胞计数和凝血酶原时间，以及肝脏超声〔A1〕。通常状况下，ALT水平高于AST，然而，当疾病进展为肝硬化时，此比值可倒置。血清白蛋白浓度逐步下降和/或〔γ-〕球蛋白上升，以及凝血酶原时间延长，常伴有血小板计数下降，是发生肝硬化之后的特征性观看。HBVDNAHBVDNA监测的根底〔A1〕。由于其敏感性、特异性、准确性和宽的动态范围，猛烈推举使用实时PCR[38–41](A1)。世界卫生组织〔WHO〕已制定了HBVDNA[42]。血清HBVDNAIU/ml治疗疗效。文稿中全部HBVDNAIU/ml，拷贝/mlIU/ml5。应系统检查慢性肝病的其它病因，包括合并HDV、HCV/或HIV(A1)；慢性HBV应检测甲型肝炎病毒相关抗体〔抗HAV〕，如抗HAVHAV肪性肝炎等代谢性肝病〔A1〕。常推举肝活检以明确炎症坏死和纤维化的严峻程度，这是由于肝脏组织学有助于判定是否开头治疗〔A1〕。肝活检的适应症在治疗的适应症中有描述。肝活检也有助于评估肝病的其它病因如脂肪性肝病。虽然肝活检是一种侵入性操作，但严峻并发症的发生率格外低〔1/4000-10000〕。重要的是针吸活检样本要足够大，以准确评估肝损害特别是纤维化的严峻程度〔A1〕。有肝硬化临床证据或治疗指征明确而不需要考虑活动性分级和纤维化分期的患者，通常不需要肝活检〔A1〕。目前，越来越多的兴趣关注非侵入性方法，包括血清标志物和瞬时弹性测定，在评估肝纤维化上作为一种补充或避开肝活检[44–51]。在欧洲，瞬时弹性测定是一种广泛使用的非侵入性方法，检测肝硬化的诊断准确性高，尽管高ALT的最正确阈值亦不同[52,53]。治疗目标CHB的治疗目标是预防疾病进展为肝硬化、失代偿肝硬化、终末期肝病、HCC以及死亡，改善生活质量和生存率。如持续抑制HBV复制，则可到达这一目标。而后，随之相伴的CHB组织学活性减轻使肝硬化和HCC、特别是在无肝硬化的患者当中[54](B1)。然而，由于被感染肝细胞核内DNA(cccDNAHBV解释HBV复发[26,55,56]。此外，HBV基因整合到宿主基因中，可能有利于癌变和HCC[57–59]。治疗终点治疗必需确保肯定程度的病毒学抑制，进而到达生化缓解，组织学改善以及预防并发症的发生。抱负的终点是HBAg抗HBV学缓解。在HBeAg阳性和HBeAg持续的HBAgHB，这与CHB最终缓解和长期预后改善有关(A1)。HBeAg〔基线时为HBeAgHBe血清学转换或者基线时为HBeAg〕，治疗完毕后持续的病毒学和生化学应答是一个满足的终点，由于这与预后改善有关(A1)无抗HBeHBeAgHBeAg期抗病毒治疗维持病毒学缓解〔通过敏感的PCRHBVDNA〕是另一个令人满足的终点(A1)应答的定义应答可分为生化学，血清学，病毒学和组织学应答，在治疗期间和治疗之后几个时间点评估全部应答。依据治疗时机〔治疗中和治疗后〕和治疗种类，病毒学应答的定义有所不同。两种不同类型的药物用于CHB疗，一般或聚乙二醇干扰素〔IFN或PEG-IFN〕和在本文中统称为NA苷/核苷酸类似物。生化学应答定义为ALT疗完毕时和治疗完毕之后几个时间点评估，由于随时间的推移，ALT13ALT，以明确治疗后持续的生化学应答(B1)。应留意的是，有时难于评估治疗后持续的CHB1可消灭短暂〔通常≤3个月〕的ALT上升，在这种状况下，为明确治疗完毕后持续的生化学缓解，ALT上升之后亲热随访ALT2(C2)。HBeAgHBeAgCHBHBeAg及血清学转换消灭抗HBe。HBAgCHBHBAgHB。IFN/PEG-IFN·原发性无应答；还未很好的界定。·病毒学应答；定义为HBVDNA2023IU/ml6612·12HBVDNA2023IU/ml。NA·3HBVDNA1log10IU/ml。·病毒学应答；定义为通过敏感的PCR方法检测不到HBVDNA，依据肝病的严峻程度和NA3-6·局部病毒学应答；定义为依从性良好的患者，在治疗至少6后，HBVDNA1log10IU/ml，但仍可检测的到。·病毒学突破；定义为治疗过程中，与最低点〔最低值〕比较，证明HBVDNA1log10IU/ml；可发生在以ALT化学突破之前。NA和/或选择性耐药HBV〔耐药〕〔A1〕·HBV对NA耐药；其特征为有氨基酸置换的选择性HBV对服用的NA敏感性降低，耐药可导致原发性无应答或在治疗过程中发生病毒学突破(A1)。·终止NA；迄今为止很少终止NA，然而，在局部患者可以终止NA。NA的持续治疗后病毒学应答的定义与IFN12HBVDNA2023IU/ml。组织学应答定义为炎症坏死的活动性〔HAI或Ihak’系统≥2〕下降，与治疗前组织学转变比较，纤维化无进展。完全性应答定义为持续治疗后病毒学应答以及HBAg治疗适应症HBeAgHBeAg阴性CHB3·血清HBVDNA·血清ALT·肝病的严峻程度当患者HBVDNA2023IU/ml，血清ALT(ULN)和肝活检〔或曾经在HBV〕评估肝病的严峻程度，通过标准化的评分系统显示中到重度活动性炎症坏死和/或至少中度以上纤维化，应考虑治疗(A1)。满足上述HBVDNA的严峻程度组织学标准的患者，即使ALT(A1)。HCC或肝硬化家族史和肝外表现。在以下亚组患者当中，应分别考虑到肝活检和治疗的需要。·免疫耐受的患者；有持续ALTHBVDNA30下HBeAgHCC3-6(B1)。在年龄30/或有HCC疗。·有持续ALT〔3ALT1上〕和HBVDNA2023IU/ml20230IU/mlHBeAg要马上肝活检或治疗(B1)，3ALT，每6-12HBVDNA3(C1)3的非活动性慢性HBV非侵入性方法如Fibrocan(C2)。·有明显活动性CHBALT2(ULN)和血清HBVDNA20230IU/mlHBeAgHBeAg甚至在无肝活检的状况下(B1)。在这些患者当中，肝活检可供给其它有用的信息，但通常不会转变治疗的决策。在无肝活检而开头治疗的患者中，使用非侵入性方法评估纤维化的程度，重要的是明确或排解肝硬化，是非常有帮助的(B1)。·可检测到HBVDNAALT(B1)。·可检测到HBVDNANA抗病毒治疗，显著的临床改善与掌握病毒复制有关[60–62]。然而，抗病毒治疗可能并缺乏以挽救一些格外晚期的肝病患者，这些患者同时应考虑到肝移植治疗(A1)。当前治疗的结果可用于治疗CHBIFN,PEG-IFN6种NA，治疗HBV的NA分为核苷类似物〔拉米夫定，替比夫定，恩曲他滨，恩替卡韦〕和核苷酸类似物〔阿德福韦和替诺福韦〕。在大多数欧洲国家未批准PEG-IFN-2b和恩曲他滨用于HBV欧洲被批准用于HBV诺福韦片剂被批准用于HIV1〔替比夫2〕的随机比照试验评估，现在，来自随机试验的连续有时是在亚组23的这些药物的应答率，这些试验使用不同的HBVDNAHBeAg12个月PEG-IFN6NA122[63–70]，抗HBePEG-IFN30%，NA20%，6个月疗程的PEG-IFN-2a/12[71]。PEG-IFN6HBe[63,72]。抗HBe换率随持续的NA治疗而提高[73–78]，但如消灭耐药则会受到影响[79]。与PEG-IFNNA停药后，抗HBe[79–82](B1).。更强效的药物如恩替卡韦和替诺福韦治疗，其抗HBe血清学转换之后的长久性还需要进一步评估。治疗依从性良好的患者，恩替卡韦或替诺福韦治疗≥390%[78,83–85]。12HBAgPEG-IFN3%--71%，0%，2%，0.5%，替诺福韦为3%[63–70]。PEG-IFNHBAg率增加[72,86–88]，延长NA治疗的患者HBAg[77,78,84,85,89]。HBeAg12个月PEG-IFN6NA123[68,70,90–93]，12PEG-IFN620%，但NA12率＜5%[90–92,94,95]。治疗依从性良好的患者，恩替卡韦或替诺福韦治疗≥3--595%[84,96]。12HBAgPEG-IFN-2a〔6〕3%，而拉米夫定，阿德福韦，恩替卡韦为，替比夫定或替诺福韦均为0%[68,70,90–93].。PEG-IFN-2a3HBAg9%，512%[97,98]，与此相反，HBeAgCHB者NA4-5HBAg[77,84,99,100]。应答推测因素推测后续应答的某些一般基线和治疗中的因素已明确。现有抗病毒治疗的应答推测因素，不同的药物在不同的时间点是不一样的。推测因素有助于指导开头和连续抗病毒治疗。以IFN/PEG-IFN·治疗前因素HBeAg阳性CHB，抗HBe血清学转换的推测因素为病毒载量低〔HBVDNA小2108IU/ml〕，血清ALT〔2--5倍ULN〕，HBV检显示活动性评分高〔至少为A2〕[63,64,101,102](B2)。PEG-IFN后，与HBVD和CA和BHBe与HBAg[63,64,103,104]。HBeAg阴性CHB，还没有强有力的治疗前病毒学应答的推测因素。·治疗期间12周时HBAg1500IU/mlHBe力的推测因素[107,108](C212周时HBAg20230IU/ml有下降，则随后消灭抗HBe[107–109](C2).。24HBeAgHBe[105](B2)。HBeAgCHB12周时HBVDNA20230IU/ml，据报道有50%的时机消灭持续的治疗后应答[110]。在欧洲基因型DHBeAg者，HBAgHBVDNA2log10IU/ml因素[111,112](B2)。几项近期的报道显示，HBAg毒学应答和HBAg[113–115]，然而，尚需进一步的争论说明在临床实践处理患者当中HBAg以NA·治疗前因素HBeAg阳性CHB，治疗前推测抗HBe〔HBVDNA2108IU/ml〕，血清ALT分高[69,70,77,116](A1)。HBVNA[117](A1)。·治疗期间在HBeAgHBeAg2448〔HBVDNA〕，则耐药的发生率低，亦即持续病毒学应答的时机得到提高，并且HBeAg抗HBe[77,100,118,119](B1)。HBeAgNAHBAgHBeAg或HBAg的患者[120–122](C2)。治疗策略；如何去治疗目前，HBeAgHBeAg(PEG-)IFNNA需长期治疗。理论上，(PEG-)IFNHBV疫调控作用，有时机获得治疗后持续的病毒学应答，在到达并维持HBVDNAHBAg射是(PEG-)IFN(PEG-)IFNHBV偿期肝硬化或自身免疫性疾病，未掌握的严峻抑郁或精神病患者和妊娠期女性(A1)。恩替卡韦和替诺福韦是强效HBV1)，因此，可放心的用作一线的单药治疗[1]〔A1〕。如耐药屏障高的强效药物无法猎取或不适宜，则只能使用其它3NA治疗CHB(A1)。拉米夫定是一种廉价的药物，但长期使用耐药率格外高[124–127]。阿德福韦疗效差，比替诺福韦贵，耐药率较高[70,85,100]。替比夫定是强效抑制HBVHBVDNA6HBVDNA[68,77]，基线HBVDNA〔HBeAg2108IU/ml，HBeAg2106IU/ml〕6HBVDNA率相对较低[77,128]。使用(PEG-)IFN或NA治疗后病毒学应答(A1)。·(PEG-)IFNCHBPEG-IFNIFN主要是由于其易于使用〔每周一次〕。HBeAg48PEG-IFNHBeHBeAg者，由于这几乎是有限疗程治疗之后猎取持续治疗后应答时机仅有的选择。应供给(PEG-)IFNNA的优点，不良反响和不便之处的全部信息〔表4〕，以便患者能够参与决策(A1)。PEG-IFN联合拉米夫定治疗显示较高的治疗中病毒学应答，但并未显示较高的持续治疗后病毒学或血清学应答[63,64,91]。PEG-IFN联合替比夫定治疗显示强效的抗病毒效果，但由于严峻的多发性神经病风险高而禁用[129]。因此，目前不推举PEG-IFN联合拉米夫定或替比夫定治疗(A1)。PEG-IFN联合其它NA治疗的疗效和安全性方面的信息有限，目前不推举这种类型的联合治疗。·治疗中消灭抗HBeHBeAgNA疗是切实可行的，然而，在治疗之前无法推测疗程，由于这取决于消灭抗HBeHBeNA之后，抗HBe疗停顿后，这些患者中相当大比例的人需要亲热监测病毒学变化。尝试有限疗程的NA量至无法检测到的水平，避开由于HBV(A1)。一旦在NA治疗过程中发生抗HBe12[130]；预期40%-80%的这些患者可实现长久的治疗后应答〔长久的抗HBe血清学转换〕[79,80,130–134](B1).。NA的长期治疗；预期不能或无法到达持续治疗后病毒学应答并需要连续治疗的患者这一策略是必要的，亦即未消灭抗HBe的HBeAgHBeAg而不管其HBeAgHBe(C1)。有最正确耐药性的最强效药物即替诺福韦和恩替卡韦应用作一线单药治疗(A1)。无论使用哪种药物，到达和维持实时PCRHBVDNA平是最抱负的(B1)。恩替卡韦和替诺福韦长期疗效，安全性，耐受性仍不清楚。替诺福韦或恩替卡韦单药治疗≥3到达持续的病毒学缓解(A1)。重要的是区分原发性无应答，局部病毒学应答和病毒学突破[41,136]。原发性无应答.恩替卡韦或替诺福韦，替比夫定或拉米夫定治疗发生原发性无应答格外少见。对任何NA的是检查其依从性。依从性良好的原发性无应答患者，HBV型用于识别可能的HBV换用更强效的药物，乐观拮抗HBV(B1)。与其它NA10–20%)，这是由于其抗病毒疗效并非最正确。对阿德福韦原发性无应答的NA初治患者，推举尽快换用替诺福韦或恩替卡韦(B1)。局部病毒学应答.全部NA均可能消灭局部病毒学应答，检查其依从性始终重要。使用拉米夫定或替比夫定〔耐药基因屏障低的药物〕24病毒学应答的患者，或使用阿德福韦〔耐药消灭相对较晚的中效药物〕48〔恩替卡韦或替诺福韦〕(A1)。在使用恩替卡韦或替诺福韦〔耐药基因屏障高的强效药物〕的状况下，局部病毒学应答患者最正确的处理方法目前尚有争议。4848HBVDNA学，血清HBVDNA〔恩替卡韦或替诺福韦〕治疗，随时间推移，病毒学应答率可上升，并且这两种药物长期单药治疗的耐药性格外低[137](B1)。局部专家建议加用其它药物，以预防长期用药过程中发生耐药，特别是在少局部患者，尽管其药物依从性良好但并无进一步的HBVDNA(C2)。，HBV已明确病毒学突破的依从性良好的患者，可行基因型耐药检测，尽管在拉米夫定或替比夫定单药治疗有明确病毒学突破的NA对必要(B1)。使用不同的NA51，恩替卡韦和51.5%0%[78,123]，因此，承受恩替卡韦或替诺福韦初治患者的病毒学突破通常是由于药物依从性差。耐药风险与基线HBVDNAHBVDNA下降缓慢以及既往不是最正确的NA治疗有关，通过监测HBVDNA〔ALT〕之前识别耐药，并鉴别耐药突变的类型以调整治疗策略。实际上，临床与病毒学争论已证明，一旦病毒载量增加就尽早调整治疗方案的好处[99,138](B1)。在拉米夫定耐药的患者中，基于当前的证据，多数专家建议，换用替诺福韦与在拉米夫定根底上加用替诺福韦疗效相像[140]。在阿德福韦耐药的患者中，一种选择是换用恩替卡韦或替诺福韦或恩曲他滨替诺福韦片〔一种单一的片剂〕[141,142]，有报道，由于阿德福韦耐药相关的病毒学突破导致的高血清HBVDNA最正确[140]。在替比夫定耐药的患者中，首选换用或加用替诺福·拉米夫定耐药；换用替诺福韦〔如无法猎取替诺福韦，可加用阿德福韦〕(B1)。·阿德福韦耐药；如在阿德福韦治疗之前为NA卡韦或替诺福韦(B1)；有高病毒血症的此类患者，优先选择恩替卡韦(C2)；如患者既往有拉米夫定耐药，可换用替诺福韦和加用一种核苷类似物(C1)。·替比夫定耐药；换用或加用替诺福韦〔如无法猎取替诺福韦，可加用阿德福韦〕(C1)。·恩替卡韦耐药；换用或加用替诺福韦〔如无法猎取替诺福韦，可加用阿德福韦〕(C1)。·替诺福韦耐药；迄今为止，尚未检测到替诺福韦耐药，因此，尚无该方面的阅历。如明确有替诺福韦耐药，加用恩替卡韦，替比夫定，拉米夫定或恩曲他滨似乎是合理的(C2)，如患者既往未经拉米夫定治疗，换用恩替卡韦可能就足够，既往有拉米夫定耐药的患者，首选加用恩替卡韦(C2)。如何检测治疗与停药PEG-IFNALT3TSH12·HBeAg612612HBeAgHBeHBVDNA续治疗后抗HBeALTHBVDNA2023IU/ml是期望的结果(A1)。在随访期间通过实时PCRHBVDNA结果，由于与HBAg(B1)。PEG-IFNHBe血清学转换的HBeAgHBeAgHBeAg阴性CHB[81,82](A1)。如HBVDNA在抗HBe12个月检测HBAg，这是由于HBAg消逝率随时间推移而增加[87]，HBAgHB。通过3-6个月PEG-IFNHBVDNA/或HBAg3PEG-IFNHBAg20230IU/mlHBAgHBe低[107–109]，因此，应考虑停顿PEG-IFN(C2)。·HBeAg612612HBVDNAHBVDNA＜2023IU/ml续病毒学应答通常与肝病缓解有关。通过实时PCR检测不到HBVDNA的期望持续治疗后应答，就长期而言，HBAgHBVDNA12HBAg(B1)。HBAg者应检测抗HB。一个疗程PEG-IFN12答的HBeAg随时间推移这种可能似乎削减[143](A1)。HBeAg基因型D3个月PEG-IFNHBAg水平下降和血清HBVDNA≥2log10IU/ml因此，应考虑停顿PEG-IFN[111,112](B2)。HBeAgNANAHBeHBVDNA＜2023IU/mlALTHBAg(A1)6HBeAg抗HBe3-6PCRHBVDNA。实时PCR检查HBVDNAHBe及组织学应答有关。争论显示，NAHBe12个月停用(B1)。局部抗HBeNA要再治疗，由于他们难以维持血清学和/或病毒学应答[79,80,131–134]。因此，NA治疗可能将连续，直至HBAg去除有或无抗HB，特别是在有严峻肝纤维化或肝硬化的患者(C1)。抗HBe12月检测HBAg，然而，在NAHBAg〔2〕。NA抱负上，应到达HBVDNAPCR〔即低于10–15IU/ml〕HBVDNA(A1)。3HBVDNA3-6月检测。在耐药屏障高的药物恩替卡韦或替诺福韦治疗期间，一旦患者依从性和疗效可明确，则随访监测HBVDNA(C1)。NA经肾脏代谢，肌酐去除率＜50ml/min的患者推举适当调整剂量(A1)。因此，全部拟行NA治疗的患者，均应在治疗前检查血清肌酐水平和估算的肌酐去除率(A1)。另外，全部患者均应评估基线时肾脏风险，肾脏高危风险包括以下一点或数点；失代偿期肝硬化，肌酐去除率＜60ml/min，未掌握的高血压，蛋白尿，未掌握的糖尿病，活动性肾小球肾炎，伴随的肾毒性药物，实体器官移植。据报道全部NA或许除外替比夫定，后者似乎可改善肌酐去除率[144](C1)。核苷酸类似物潜在的肾毒性似乎较高，特别是阿德福韦[145](B1)。因此，阿德福韦或替诺福韦治疗期间，全部CHB患者通过血肌酐〔估算的肌酐去除率〕和血清磷酸盐水平监测肾脏不良反响目前是恰当的，核苷类似物治疗期间，具有肾脏高危风险的CHB患者通过血肌酐〔估算的肌酐去除率〕监测肾脏不良反响也是恰当的(C11363316险的患者(C2)，如肌酐去除率＜60ml/min2mg/dl亲热监测(C1)。不同程度肝损害患者的药物浓度相像，但尚无充分的争论证明。替诺福韦治疗的HIVCHB患者骨密度的争论正在进展。恩替卡韦治疗的CHB正在进展。替比夫定治疗的CHBNA括替诺福韦和恩替卡韦的长期安全性目前尚不清楚。严峻肝病患者的治疗肝硬化患者的治疗PEG-IFN可增加晚期肝硬化患者菌血症感染和肝脏失代偿风险[146]，然而，与治疗CHBPEG-IFN[147](A1)。在NA中，优先选择替诺福韦或恩替卡韦单药治疗，这是由于其疗效以及耐药风险低[148,149](A1)。在此类患者不应使用拉米夫定。13HBVDNAHBVDNA当中，因此，肝硬化患者需长期治疗，亲热检测耐药和恶化。临床争论说明，长久及充分抑制HBVDNA展为失代偿肝病[54,99](A1)。据报道，长久抑制病毒复制的患者可消灭肝纤维化消退甚至肝硬化逆转[150]。然而，尽管NA治疗下病毒学缓解，仍必需长期监测HCC，由于仍有发生HCC[151,152](B1)。肝硬化患者通常应无限期持续NA12后，HBeAgHBeHBAgHBHBeAgHBAg消逝和抗HB(B1)。失代偿期肝硬化患者的治疗失代偿期肝硬化患者应在特地的肝病单元治疗，由于应用抗病毒治疗较为简单，并且这些患者可能是肝移植候选者，为预防病情再发，不管HBVDNA在这种状况下，禁用(PEG-)IFN，应使用恩替卡韦或替诺福韦(A1)。1mg〔替代治疗代偿性肝0.5mg〕，每日一次。近期争论显示，在这些患者中这两种药物安全1[60–62]。据报道，局部NA韦治疗的晚期失代偿期肝硬化患者(MELD20)可发生乳酸性酸中毒[153]，因此，在这种状况下，应亲热监测临床和试验室指标(A1)。全部NA〔＜50ml/min〕的患者中均应调整(A1)。3-6个月以上的NA治疗后，失代偿期肝硬化患者可显示缓慢的临床改善，然后可能避开肝移植，在此类患者推举终身治疗。这些患者HCC险高，甚至是在有效的NAHCC[152](A1)。局部Child–Pugh或MELD进展超过了不行逆点，治疗无益，这样就需要肝移植[154]。在这种状况下，肝移植期间NA治疗降低HBVDNAHBV肝移植后HBV既往移植肝HBVHBV或HCCHBAg药屏障高的NAHBVDNA特别人群的治疗合并HIVHIVCHB〔HAART〕之前肝硬化风险增加，HCC[161–167]。由于免疫重建，HIV作，但在替诺福韦联合恩曲他滨或拉米夫定长期治疗的HBV/HIV患者发生肝硬化风险微小[168]。治疗的适应证与HIVHBVDNAALT[169HIV推举大多数合并感染的患者一开头就应同时治疗HIV和HBV[170]，替诺3HIV[170,171](A1)，早期双抗HIV和HBV见，在HBV–HIV夫定，而不管免疫学，病毒学与组织学转变如何[172](B1)。少数CD4500/mlHIVHBV，PEG-IFN，阿德福韦与替比夫定尚未证明可有效的抗HIV，应作为首选[170]，2NA12后未到达HBVDNAHIV替卡韦和替诺福韦可同时有效地抗HBVHIV，由于HIV并感染的患者当中，应禁用这些药物单独抗HBV(A1)，因此，在这些药物用于治疗HBVHBAgHIV(A1)。合并HDV与HBVHBV-HDV[173]。急性HBV-HDV70-90%的HDV[173,174].，通过检测HDVRNA，免疫组化染色检查HDVHDVIgMHDV[174]，然而，活动性HDVHDVRNA并且HDVHDVIgM[174,175HDV制导致肝硬化与HCC42.8%，并是死亡率最重要的推测因素，也显示需要抗病毒治疗[173,176,177]。(PEG-)IFNHDV[178–183](A1)。在治疗期间〔3-6〕通过检测HDVRNA(PEG-)IFN(C2)，1[183,184](C2)，然而，最正确的疗程尚未很好的明确[173,174]。大约25–40%的治疗患者有持续的治疗后病毒学应答，HDVRNA随组织学改善，局部患者也可消灭HBAg[173,174,182]。然而，在取得持续病毒学应答之前，治疗完毕之后患者需要多久HDVRNA不能明确。NAHDV[173,174]，然而，局部有HBVHBVDNA2023IU/ml可考虑NA[174,185,186]。合并HCVHBVHCVHCC[187–189]。HBV和HCV可在同一肝细胞无干扰的复制[190]，这些患者中局部可有血清HBVDNA水平波动，这说明在开头任何抗病毒治疗之前需要纵向评估病毒载量，以澄清每种病毒各自的致病作用[185]。然而，HBVDNA水寻常常较低或检测不到，在大多数患者HCV是慢性肝炎活动的缘由，尽管这是可变的，或许这是由于间接机制，即通过固有和/或自适应宿主免疫应答调整所致[190HCV[191](B1HCVHCV[187,192–194]，在治疗期间或HCVHBV[191]，因此，监测HBVDNA是必要的，然后任何HBVNA治疗(B1)。急性肝炎95–99%的成人急性HBV恢复并消灭抗HB[195](A1)。爆发性或重症肝炎必需行肝移植评估(A1)，这些患者可从NA道支持上述治疗策略[196]。至于CHB(C1)，疗程尚不确定。然而，推举在消灭抗HB3HBeHBAg12(C2)。有时，难以区分真正的重症急性乙型肝炎和CHB检，然而，这两组患者均可承受NA[196–198](B1).。儿童在大多数儿童，慢性乙型肝炎呈现良性病程，应格外认真的评估其治疗适应症[199]。一般而言，慎重的方法是合理的(A1)，与成人比较，仅有一般IFN，拉米夫定和阿德福韦的安全性与有效性得到评估[199–202]。在儿童中其它NA医务人员需要特别关注医务人员，由于他们即使未满足典型的适应症也可能需要抗病毒治疗，以削减对患者暴露性操作期间的直接传播。HBAg务人员的策略在不同的国家有所不同。在很多国家，医务人员，包括外科医生，妇科医生和牙科医生，如为HBVDNA＞2023IU/ml的HBAg阳性人员，应使用强效且高耐药屏障的药物〔即恩替卡韦或替诺福韦〕治疗，以降低HBVDNA之前至少＜2023IU/ml(B1)。在开业的外科医生中需要监测其依从性和疗效。这一策略的长期安全性，疗效，并发症与经济影响尚不清楚[203]。妊娠在开头HBV女在可能妊娠时药物的安全性数据(A1)。妊娠期间禁用(PEG-)IFN(A1)。拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦被美国食品与药物治理局〔FDΑ〕列为妊娠CB[204]，这些分类是基于致畸危急的临床前评估。妊娠时恩替卡韦的安全性尚不清楚，有相当多的安全性数据来自抗逆转录病毒妊娠登记处的服用替诺福韦和/或拉米夫定或恩曲他滨的HIV[205,206]，在她们当中，首选替诺福韦，由于它在妊娠的HBV中有更好的耐药性和更广泛的安全性数据[205,206](B1)。在不久的将来打算妊娠的无晚期纤维化育龄期妇女，可以慎重的延期治疗直至婴儿诞生(C1)，在将来意图“打算妊娠”的有晚期纤维化或肝硬化的育龄期妇女，可尝试(PEG-)IFN(C1)，应当指出的是，(PEG-)IFN(PEG-)IFNNA期间(C1)，在此类女性，替诺福韦是最合理的选择(B1)。如女性患者在抗HBV(C1)，同样的治疗指征适用于妊娠期间首次诊断为CHB(C1)，有晚期纤维化或肝硬化的患者无疑需连续治疗，但应重考虑治疗用药(C1)，必需停用(PEG-)IFNNA，FDΑC类的NA替卡韦，应换为FDΑBNA(C1)。FDΑBNA基因屏障高和在妊娠中现有的安全性数据(C1)。HBV于乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg)与HBV的策略对于来自高病毒血症〔血清HBVDNA＞106–7IU/ml〕母亲的局部生儿无效，主要为HBeAgHBIgHBV播风险仍＞10%[207–210]。应告知这些HBVDNANA以降低其病毒载量，这样可以增加HBIg(B1)。有高病毒血症的HBAgHBIg3低HBV[208,209,211–213](B1)。这样，有高病毒血症(血清HBVDNA>106–7IU/ml)的HBAg3比夫定，拉米夫定或替诺福韦〔FDΑB〕可用于预防HBV(B1)。替诺福韦预防母婴传播尚无比照的临床试验。如NA3(C1)。如妊娠妇女仍未治疗或由于任何缘由在妊娠期间或在分泌后早期终止抗HBV在分娩后[214,215](B1)。哺乳期NA治疗的安全性尚不明确，母可检测到HBAg，但母乳喂养并不考虑是HBAg阳性母亲的禁忌症，已报道过母替诺福韦的浓度，但其口服生物利用度有限，从而婴儿接触到的仅为很小的浓度[216]。免疫抑制治疗或化疗之前的预先治疗承受化疗或免疫抑制治疗包括已确定的和兴的生物反