偏头痛诊断与防治共识解读

偏头痛诊断与防治共识解读北京协和医院李舜伟偏头痛是常见病偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患，人群患病率约为5%～10%；偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病顶峰；女性比男性多见；近半数患者可有家族史；偏头痛的流行病学发病率〔/1000人年〕Stewart报道12-29岁人群中，女性MA14(顶峰年龄12-13岁〕，MO18.9〔14-17岁〕；男性MA6〔5岁〕，MO10〔10-11〕;男性很少在20岁后新发。另一研究观察10-30岁人群，男性5，女性22偏头痛的流行病学患病率 AmericanMigraineStudyII对3万人10年的问卷调查:女性18%，男性6%；8-40岁间呈增加态势日本对5758例农村居民调查,1年的患病率在男性是2.3%(MA0.4%,MO1.9%),女性是9.1%(MA1.0%,MO8.1%).劳累,紧张和睡眠差是主要诱因;61%MA和71.8%MO者从未就医.Headache2004;44:8-19发病率和患病率高发作频繁：平均每月发作1.5次50%患者超过2次持续时间长：平均持续24小时25%患者持续超过2天发作影响大：1/3患者因发作而不能上学/上班，2/3因发作而使学习/工作效率下降一半以上

偏头痛危害很大偏头痛是致残性疾病WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病。WHOGlobalBurdenofDisease2000study.举例:患者12岁起病，预期寿命78岁，每月发作2次，每次持续2天，影响工作和学习，相当于每年丧失48天。如果到62岁根本停止发作，那么DALY为6.7年；如终身发作，那么DALY为8.8年。一般AD患者的病程也就8年发作性偏头痛慢性偏头痛2800万1000万LoderE,BiondiD.Headache.2003;43:135-143.偏头痛是进展性疾病人群的4%-5%为慢性每日头痛30%-50%的慢性每日头痛与药物滥用有关50%-70%的病因不明其中75%的原因是由偏头痛转化而来

偏头痛与卒中

队列研究结果22071例40-84岁的PHS男性医生中,偏头痛者危险是无头痛者的2倍NHANES研究12220例人群,发现偏头痛者发生卒中的相对危险是2.5CaroleiA,MariniC,DeMatteisG.Historyofmigraineandriskofcerebralischaemiainyoungadults.Lancet1996;347:1503–1506

偏头痛的MRI表现入选45例偏头痛患者(MA20例,MO25例),平均年龄40.91岁.MRI结果:13例(28.8%)有改变,MA8例(40%),MO5例(20%)13例中10例的病史达10年发作频率与MRI改变率相关每月头痛发作次数出现脑白质病变的人数〔百分比〕1-2 2〔15.3〕3-4 3〔23.0〕≥5 8〔61.5〕总计 13偏头痛的MRI表现偏头痛与皮质下白质病变机制:反复或持续的灌注压下降、血流量减少、脑低灌注血管内皮功能紊乱介导或诱发凝血系统激活或血管收缩偏头痛发作时的局部改变，如神经元的过度活动、神经源性炎症、神经肽和细胞因子的释放和兴奋性氨基酸毒性作用等都可能导致血管及周围组织的损伤发作时的脱水可促进局部血栓的形成JAMA.2004;291:427-434

偏头痛与眩晕200例连续的头晕患者中,38%被诊断有偏头痛,而在200例骨科患者中只为24%72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对照患者中只为10%偏头痛患者中,28-30%有头晕,25-26%有眩晕45%儿童患者有晕动症,对照人群只为5%头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛NeuhauserH,LeopoldM,vonBrevernM,etal.Neurology2001;56:436–41.我国偏头痛的诊断治疗现状

不容乐观诊断混乱:仍然使用国际上1988年后已不再使用的诊断概念，如血管性头痛,神经性头痛或血管神经性头痛治疗混乱:未按照循证医学的要求进行正规的治疗宣教混乱:缺乏科学的群众宣教,伪科学泛滥研究混乱:许多临床研究不正规内容偏头痛的相关概念偏头痛的分类和诊断偏头痛的治疗急性发作期治疗预防性治疗偏头痛性头痛的特点发作性:持续4-72小时头痛部位:偏侧性(60%以上,但非每次均为偏侧)疼痛程度:中-重度(VAS5-10分)疼痛性质:搏动样(也可为炸裂样等剧烈痛)伴随病症:恶心,呕吐,畏光,畏声,畏嗅,畏活动缓解因素:休息儿童偏头痛的头痛特点发作持续时间短:1-72小时部位:双侧多见疼痛性质:不能准确描述伴随病症:不易发现,可由行为改变判断非头痛表现:可表现为周期性呕吐或腹痛其他:容易有晕动症偏头痛的先兆定义:头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统病症机制:扩散性抑制(SD)临床表现:主要是视觉,体感,运动或言语的异常;视觉多见,为模糊,暗点,闪光,亮点亮线等;感觉异常为面-手分布持续时间:5-20分钟,不超过60分钟偏头痛发病阶段示意图时间症状前期先兆头痛症状后期症状/阶段的程度相关症状常见偏头痛病症曾经出现过近期出现频率很高100806040200头痛 视觉病症 嗅觉敏感恶心 呕吐 光敏感%内容1，偏头痛的相关概念2，偏头痛的分类和诊断3，偏头痛的治疗

①急性发作期治疗

②预防性治疗偏头痛的分类和分型1988年首次提出分型，使用了16年，证明是正确和有效的，发现新的头痛类型。2004年ICHD-2，根本保持原来的分类，仅做了较少修订。是临床和研究的指南，是学术杂志发表的要求。ICHD-II偏头痛分型11.1无先兆偏头痛21.2有先兆偏头痛1.2.1伴典型先兆的偏头痛性头痛1.2.2伴典型先兆的非偏头痛性头痛1.2.3典型先兆不伴头痛1.2.4家族性偏瘫性偏头痛1.2.5散发性偏瘫性偏头痛1.2.6基底型偏头痛31.3常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征1.3.1周期性呕吐1.3.2腹型偏头痛1.3.3儿童良性发 作性眩晕ICHD-II偏头痛分型41.4视网膜性偏头痛561.6很可能的偏头痛

1.6.1很可能的无 先兆偏头痛

1.6.2很可能的有 先兆偏头痛

1.6.3很可能的慢 性偏头痛1.5偏头痛并发症

1.5.1慢性偏头痛

1.5.2偏头痛持续状 态

1.5.3无梗死的持续 先兆

1.5.4偏头痛性梗死

1.5.5偏头痛诱发的 癇样发作病史最重要主要依据临床表现,注意头痛的部位,性质,程度,持续时间,伴随病症,先兆表现和活动的影响EEG、TCD不推荐为常规诊断检查收集病史的关键：时间：起病、频率、持续时间特点：部位、程度、性质原因：易感,促发,加重,缓解及家族史反响：发作时的活动及其限制，药物发作间期：感觉、担忧患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断儿童的偏头痛与紧张型头痛的差异没有成人明显病史是诊断偏头痛的关键头痛日记〔样本〕31天病症记录表日期：____到____跟踪记录你的偏头痛发作情况可使你及你的医生能找到最正确的治疗方案。使用以下代码填入表内。M=头痛天数〔如果严重那么画圈〕W=缺勤或缺课天数A=休息 OTC=使用非处方药的天数RX=使用处方药的天数 N=恶心V=呕吐 L=光线敏感S=声音敏感 PM=活动时疼痛12345678910111213141516171819202122232425262728293031头痛日记头痛患者的体检体检对患者的保证注意查眼底推荐查血压注意查头颈肌压痛查下颌和咀嚼活动查脑膜刺激征

偏头痛的神经影像学检查出现以下指征考虑影像学检查：异常的神经系统检查发现头痛频率或程度的急剧加重头痛的性质发生变化50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛多种治疗无效的头痛有头晕或麻木等其他病症头痛诊断流程详细的病史和体检警示表现考虑原发性表现不典型?原发性头痛排除继发头痛再排除继发头痛偏头痛的名称无先兆偏头痛(普通型偏头痛,MO)先兆型偏头痛(经典型偏头痛,MA)-1988年IHS-1和2003年IHS-2均不再将偏头痛称为〞血管性头痛,血管神经性头痛〞-2004年IHS要求不得再以这些概念进行临床诊断和临床研究

偏头痛的诊断〔1〕原发性头痛的特点：反复发作发作间期无病症临床综合征〔IHS标准〕体格检查正常无器质性原因除外:药物滥用头痛偏头痛的诊断〔2〕1.1 无先兆偏头痛符合B-D项特征的发作至少5次头痛发作〔未经治疗或治疗无效〕持续4～72小时有以下头痛特征中的至少2项单侧性搏动性中或重度疼痛日常活动会加重头痛或头痛时防止活动头痛过程中至少伴随以下1项恶心和(或)呕吐畏光和畏声不能归因于其它疾病偏头痛的诊断〔3〕B-D特征的发作至少2次先兆至少有以下的1项1.2.1伴偏头痛性头痛的典型先兆符合表现,没有运动无力病症:完全可逆的视觉病症,包括阳性病症和(或)阴性病症完全可逆的感觉异常,包括阳性表现和阴性表现完全可逆的言语功能障碍C.至少满足以下的2项:同向视觉病症和(或)单侧感觉病症至少1个先兆的开展过程超过5分钟和(或)不同先兆病症连续发生,过程超过5分钟病症持续5-60分钟在先兆发生的同时或60分钟内出现符合1.1标准的头痛不能归因于其他疾病偏头痛的诊断〔4〕典型先兆伴非偏头痛头痛〔〕有典型先兆,头痛不符合1.1标准典型先兆不伴头痛〔〕需与TIA,癫痫区别家族性偏瘫性偏头痛〔〕一级亲属有散发性偏瘫性偏头痛〔〕一级亲属无偏头痛的诊断〔5〕基底型偏头痛〕原为基底动脉偏头痛有以下两种可完全恢复的先兆:构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或颞侧视野同时出现的视觉病症、共济失调、意识丧失、双侧感觉异常等,但非肢体无力头痛表现同1.1标准偏头痛的诊断〔6〕儿童周期性综合征〔1.3〕周期性呕吐〔〕:持续1小时至5天，发作性且程度刻板，发作间期无任何异常，1小时内呕吐至少4次，没有其他胃肠道体征腹型偏头痛〔〕:为反复发作腹痛伴恶心、呕吐和厌食。腹痛完全具备以下特点:中线部位、脐周或难以定位、性质为胀痛、程度中重度。发作中至少有两次恶心、呕吐或面色苍白取消交替性偏瘫良性阵发性眩晕〔〕偏头痛的诊断〔7〕视网膜性偏头痛〔1.4〕偏头痛并发症〔1.5〕慢性偏头痛〔〕:15天/月,3月以上,无滥用药偏头痛持续状态〔〕:超过72小时,性质严重,衰弱无梗死的持续先兆〔〕超过1周1小时至1周为很可能的有先兆偏头痛〔〕偏头痛的诊断〔8〕偏头痛性梗死〔〕影像学证据偏头痛触发的痫性发作〔〕儿童先兆1小时内典型的癫痫发作很可能的偏头痛〔1.6〕仅一条不符合标准头痛筛查问卷共54个问题，可以作为以头痛为主诉患者就诊时的初筛问卷，可以根据答复“是〞的数量趋势初步判定患者的头痛类型。偏头痛障碍评估测量调查表

〔HIT-6〕当你头痛时，病症非常严重的次数怎样？ 从不 很少 有时 经常 总是头痛限制你的活动包括家务、工作、上学等类似活动的次数怎样？ 从不 很少 有时 经常 总是当你头痛时，你想躺下休息的次数怎样？ 从不 很少 有时 经常 总是在过去4周里，你因为头痛而感到乏力以至于不能工作或日常活动的次数怎样？ 从不 很少 有时 经常 总是在过去4周里，你因为头痛而感到乏力或易激惹的次数怎样？ 从不 很少 有时 经常 总是在过去4周里，你因为头痛而在工作或日常活动方面的注意力下降的次数怎样？ 从不 很少 有时 经常 总是小计〔每项6分〕小计〔每项8分〕小计〔每项10分〕小计〔每项11分〕小计〔每项13分〕依据每项得分相加，分数越高，头痛对生活影响越大。评分≥56分，采用中度到重度疾病治疗方案评分50-55分，采用轻度疾病治疗方案

偏头痛障碍评估测量调查表〔MIDAS〕请答复以下关于你3个月内所患所有头痛的问题。将答案写在每个问题后面的方框内。如果3个月内你未曾做过请填0。3个月内因为头痛你有几天没能工作或去学校？ 天3个月内因为头痛有几天你的工作或学习能力下降了一半或更多〔不包括第1个问题中你没能工作或学习的天数〕？ 天3个月内因为头痛你有几天没能做家务？ 天3个月内因为头痛有几天你做家务能力下降了一半或更多〔不包括第3个问题中你没能做家务的天数〕？ 天3个月内因为头痛你有几天没能参加家庭、社交或休闲活动？ 天 A、3个月内你患头痛有几天？〔如果一次头痛持续时间超过了1天，那么每天都计〕 天 B、在0-10的疼痛程度评分中，这些头痛的平均水平是多少？〔0为根本不痛，10为痛到了极点〕 天偏头痛的相关概念偏头痛的分类和诊断偏头痛的治疗急性发作期治疗预防性治疗偏头痛防治的根本原那么确立科学的正确的防治观念和目标保持健康的生活方式寻找并防止各种诱因充分利用非药物干预手段(按摩,理疗,生物反响,认知行为治疗和针灸等)药物干预包括急性期治疗和预防治疗预防非药物急性偏头痛的治疗是整合的治疗处置完全止痛和不复发是绝大多数患者的期望因此树立患者正确的治疗预期非常重要偏头痛患者的治疗期望76798385870%25%50%75%100%缓解相关症状无副反应快速起效无复发完全止痛偏头痛急性期治疗目的:缓解疼痛,消除伴随病症,恢复功能药物:非特异性治疗:NSAIDs;巴比妥类;阿片类特异性治疗:麦角类;曲坦类选用方法：分层法阶梯法使用时机：尽早止吐和促进胃动力药使用频率：不宜多,防止药物滥用NSAIDs和止吐剂有很好疗效各类曲坦类药物均有很好的研究证据预防性治疗可减少医疗资源的利用及相关费用减少门 减少急 减少CT 减少MRI诊次数 诊次数 检查 检查偏头痛的预防性治疗SilbersteinSDetal.Headache2003;43:171-178.频率残疾预防性治疗并未得到充分认识53%偏头痛患者在残疾程度和发作频率方面符合偏头痛预防性治疗标准缺乏5%的偏头痛患者接受了预防性治疗LiptonRBetal.Headache.2001;41:648-657;LiptonRBetal.Neurology.2002;58:885-894偏头痛预防性治疗的适应症近3月内,平均每月发作2次或头痛日超过4天急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗每周至少使用止痛药物2次以上特殊类型的偏头痛患者的倾向月经性偏头痛偏头痛预防性治疗的原那么排除止痛药物的滥用循证地选择疗效确切且不良反响少的药物从小剂量开始,逐渐加量4-8周评估疗效坚持3-6月的疗程确立正确的预防期望偏头痛预防性治疗的药物选择钙离子拮抗剂(氟桂利嗪证据多)β受体阻断剂(普萘洛尔证据多)抗癫痫剂(丙戊酸和托吡脂证据多)抗抑郁剂(阿米替林证据多)5-HT拮抗剂(苯噻啶)其他:维生素B2,肉毒毒素A注射,中药,ACEI,镁偏头痛的预防性治疗偏头痛预防治疗证据总结AnnInternMed2002偏头痛预防治疗证据总结AnnInternMed2002氟桂利嗪预防治疗偏头痛

疗效与高剂量普萘洛尔相当在与高剂量普萘洛尔比较