机械通气与营养支持

机械通气与营养支持郑州大学第二附呼吸内科（450014）夏熙郑营养支持在危重中有重要地位，要机械通气的患者都是危重症，这些患者如果出现营养不良不仅直接影响患者的呼增加病死率。因此，加强机械通气时的营养监测、改善患者的营养状态有重。使用机械通气的患者，机体处于应激状态，其营养代谢发生一系列改变，泌反应性改变密切相关，最终导致体液、电解质失衡、碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢的变化。应激状态下的代谢改变表现在：①神经内分代谢状态；②应激状态下三大代谢，糖原异生作用增强、蛋白质合成和分解率增强；③水电解质平衡紊乱。营养不良对呼吸功能的影响：1.降低呼吸肌肌力.降低呼吸中枢的驱动性3.降低免疫功能、易于发生肺部感染.消耗储存的蛋白质，血浆蛋白质下降，出现肺水肿5.活性物质减少，肺泡易于萎陷.严重营养不良时呼吸中枢对缺氧和高碳酸血症的反低这些影响的后果是：感染难于吸衰竭难于纠正、撤机困难。因此，营养支持是机械通气治疗中不能忽视的综合措施之一。营养状态的方法.重:期内体重下降,一般是由于体液的丢失引起，但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,通常的估价如下:实际体重/既往体重:>90%，无营养不良；80-90%，轻度营养良；60-80%，中度营养不良；<60%，重度营养不良。2、机体脂肪储存的测定：测定上肢皮下脂肪厚度，(TricepsSkin-foldthicknesTSF，TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映的营养状态。正常值男性10mm，女性13m。3、机体蛋白质状态的测定：机体没有作为能源存在的蛋白质，蛋白质的消耗即细胞功能的破坏。(1)上臂中部周径(MAC)与上臂中部肌肉周径(AMC)测定，MAC测量部位与TSF同。AMC=MAC-TSF×0.314正常值男性20.2cm，女性18.6cm。(2)肌酐身高指数(CreatinineHeightIndex，CHI)：肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产,98%的肌酸存在于肌肉中,肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09,营养不良时为0.5。(3)血清白蛋白:正常为3.5-5.0/dl(4)转铁蛋白(Transferrin)转铁蛋白能精确、可靠和更早地反映营养状态，它可通过放免法直接测定，也可通过总铁结合力(Totalironbindingcapacity，TIBC)推算，转铁蛋白=(0.8×TIBC)3。正常值：250-30mg/dl，小于30mg/dl时预后不良。4、氮平衡试验：常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入可因热量摄入不足造成。5、机体细胞总体(BodyellMass，BC)：方法是用同位释法测体总的可交换钾(Ke)。BCMKe×8.3。研究证明Nae与Ke的比值反映BCM在机体组成中所占比重。正常情况下Nae/Ke男性为0.85，女性为1.0>2为营养不良。6、机体免疫状态的测定:1)淋巴细胞计营养不良时＜1.2×109/。(2)细胞免疫皮肤试验常用抗原有结核菌念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1l皮内注射，观察24小时，区>5mm为阳性反应，中度以上营养不良表现为无反应。⑶T淋巴细胞亚群：CD4/CD8比值下降提示细胞功能低下。⑷免疫球蛋白测定体C3、总补体。临床营养支持方法机械通气时营养支持的目的：.维持正常体重，机体营养物质的消耗；2.促进蛋白质合成，修复组织，恢复肌肉的功能。临床营养支方法可分为两大类即肠养与肠外营养，选择时应：1、是否可以使用肠道禁食本身也是治疗的措施之一。2、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要？3、病人的胃肠功能是否紊乱？4、病人有无肠外营养支持的禁忌症？如心功能不全，肾功能疾病。确定患者静息状态下每的需求量。1测量法体一定时间内所消耗的氧及产生的二氧化碳，进而推算出产生的热量。此方法较为准确，但需要一定的仪器设备，临床应用受到一制。2式法：根据人体的身高、体重和年龄，推算出能量的需求量法简单实用，临床上使用较为普其缺点是偏差较大。男性=66.+1385.H－6.8A女性=65.5+9.6W+18H－4.7A（W体重kgH=高cmA=年龄岁）营养物质的分配大多数患者营养物质为：蛋白质占总热量的20%，碳水化合物占50～60%脂占0%。正常人每日每千体重蛋白质需求量为1～2克，一般情况下，补充每克蛋白质需要补充25～cal的非蛋白质热量，这样不至于补充的蛋白质作为能量物质而被消耗掉。确定蛋白质的需求量对恢复呼吸肌蛋白质的贮存是非常重要的。氮平衡是常用的方法：1.在口服饮食消化吸收情况下，氮平衡（g/d）量－〔尿尿素氮（g/d）+4〕.在全肠外营养（TP）情况下，氮平衡（g/）=氮摄入量－〔尿尿素氮（g/d）+3〕氮摄入量根据输酸液量和含氮量氮平衡测定反映蛋白质平衡，营养支持应使氮平衡指每天＋2,使机体处于正氮平衡，这样有利于蛋白合成和贮存。脂肪的补充多采乳剂，它提供能物合成用的碳原子及必需脂肪酸和甘油三酯，既维持人体脂肪组织恒定，又是脂溶性维生素的载体，一般每日该与500～1000ml。葡萄糖是肠外营要