（实用课件）医生核心能力与网络信息资源利用

医生核心能力与网络信息资源利用四川省医学情报研究所研究员中华医学图书情报杂志编委中华医学会《西文生物医学期刊文献数据库（电子版）》编辑部副总编

刘德齐Deqiliu2003@医生核心能力与网络信息资源利用四川省医学情报研究所本人情报工作简历：从事医学情报研究咨询工作30年（1981-2011）从事医学查新工作25年（1986-2010年）全国医学科技查新工作发起者之一（1988年）卫生部组织的全国医学查新工作有关文件起草者（执笔与起草说明者）（1988-1989年）卫生部组织的全国医学查新工作培训班教师（1993-1998年）卫生部情报专家咨询委员会委员（1988年以来）卫生部医学查新咨询工作专家委员会委员（1998-2001年）《中华医学图书情报杂志》编辑委员会委员（2000年以来）全国医学文献网络资源利用普及培训教学（2007年以来）本人情报工作简历：主要内容一、现代医生的信息素养问题二、循证医学文献概述三、如何系统检索和评价循证医学文献证据四、检索案例（美国权威推荐）主要内容一、现代医生的信息素养问题一、现代医生的信息素养问题1.信息素养基本概念：随着医学信息爆炸时代的来临以及循证医学在世界各国的迅速兴起，信息素养已经成为医务人员特别是我国医务人员的必备职业素养。信息素养是美国图书馆学会提出的21世纪人所应该具有的各种能力或技能，包括信息检索、鉴别、分析的能力，以及良好的信息道德等内容。信息意识和检索能力是知识分子获得和应用最新知识信息的必要条件。但是我们在这方面和国际水平有较大差距，主要表现在英文水平、信息意识和文献检索能力等差别上。一、现代医生的信息素养问题1.信息素养基本概念：随着医学2.美国MiamiDade医学院医学中心图书馆的专家提出，良好的卫生情报素养（HealthInformationLiterate

）包括：对卫生信息需求的认识Recognizeahealthinformationneed能找到医学信息资源Identifylikelyinformationsources能通过信息资源检索相关的医学情报Searchtheinformationsourcestoretrieverelevantinformation能评价这些信息的质量Evaluatethequalityoftheinformation能利用这些信息进行正确的卫生决策Usetheinformationtomakegoodhealthdecisions资料来源：/medical/library/HealthInformationLiteracy.ppt

2.美国MiamiDade医学院医学中心图书馆的专家提3.我国医务人员信息素养的国际差距1）我国科技人员收集科技信息在整个科研工作中所占比例（工作和时间）平均为10-15％，而美国则达到59％。我国引进的外文科技书刊中，利用率最高不超过30％，有的甚至低于5％。现代化手段的计算机联机情报检索我国每年平均只有几千次，而美国平均1000万次。[中科院生命科学与生物技术局：论目前国内科研中的浪费/news/show.php?id=3327]。3.我国医务人员信息素养的国际差距1）我国科技人员收集科技第三军医大学的一项调查显示：军医们平常只使用中文的CBMDisc和外文的MEDLINE文摘数据库，认为一般查它们就够了，也不知道其它数据库的特点及收录内容，更不清楚用法，许多读者习惯于进入Medline数据库就在缺省(自由词)检索界面下进行检索，而对主题词表检索利用很少,能够达到常用主题途径检索的人员比例尚未到三分之一；经常使用搜索引擎的高级检索功能的还很少，而不知道或知道但未使用过的占41．66％。-[何晓阳，等第三军医大学科研人员信息素养调查分析中国医学理论与实践20O5年1O月第15卷第10期1473-75页]第三军医大学的一项调查显示：军医们平常只使用中文的CBMDi4、信息时代知识获取方式变化对医生的挑战医学知识的网络化趋势：知识经济时代的显著特点是信息成为创新的主要资源；互联网作为更新知识的主要通道；医学知识占了网络信息资源的30%左右，现代电子期刊和数据库大都通过互联网传送；现代医生标准的变化，对信息素养（信息意识和检索能力）和循证检索能力的高度重视和要求；临床经验需要不断更新，医生需要了解最新的技术和各种疗法，特别是核心技术的竞争和循证医学实践都需要准确的情报；临床上需要快速检索文献，医生时间有限，需应对越来越多的临床决策(十分钟之内)；医生需要学会批判评价文献，信息泛滥带来医学垃圾信息的剧增，医生必须从海量的医学信息中剔除垃圾获得高质量的有用信息等等。4、信息时代知识获取方式变化对医生的挑战医学知识的网络化趋势美国Massey大学的MarkStevenson教授告诫我们：全世界每天发表46篇RCT文献，每天进入Medline的医学文献就有1000篇，每天产生的生物医学文献高达6000篇；发表的文献中并非都有用，只有不到1%的文献是缜密的临床相关性强的。发表在各种医学杂志上的大多数文献或者过于粗制滥造，或者与临床应用毫不相关；互联网给了我们太多的需要不断更新的信息。但除此以外，高质量的信息却往往不易找到。-[resourse:MarkStevenson.Criticalappraisaloftheliterature.EpiCentre,IVABS,MasseyUniversity,PalmerstonNorthM.Stevenson@massey.ac.nzepicentre.massey.ac.nz/Portals/0/.../227.../Stevenson_critical_appraisal.pdf]美国Massey大学的MarkStevenson教授告诫前哈佛大学医学院院长，著名心脏病专家CharlesSidneyBurwell教授告诉他的学生：“在十年之内，作为医学生你们学到的一半知识都会被证明是错误的；而且麻烦的是没有老师能够告诉你们哪一半是错误的。”resource：QuoteinPickeringGW.BMJ1956;2:113-6前哈佛大学医学院院长，著名心脏病专家CharlesSidAgeneralpractitionerneedstoread19articleseverydayfor365daysayeartobeuptodate.

--IntroductiontoSystematicReviewshttp://ssrc.tums.ac.ir/SystematicReview/Introduction.asp

伊朗德黑兰大学教授指出：我们生活在信息爆炸时代，一名普通医师每天必须阅读19篇文献才能跟上时代的发展！

Weliveininformationexplosionera.Annually3millionarticlesarepublishedinbiomedicaljournalsandbiomedicinemassdoublingtimeislessthan20months.Ageneralpractitionerneedstoread19articleseverydayfor365daysayeartobeuptodate.

Ageneralpractitionerneedst美国OHIO大学医学的MiserWF教授告诉我们：每年有600万篇医学文献产生。如果医生每天仅仅阅读两篇文章，一年后，他们将在自己的专业领域里落后82个世纪！"Ifphysicianswouldreadtwoarticlesperdayoutofthesixmillionmedicalarticlespublishedannually.Inoneyear,theywouldfall82centuriesbehindintheirreading."--[MiserWF,CriticalappraisaloftheLiterature,JAmBoardFamPract(JournaloftheAmericanBoardofFamilyPractice),12(4):315-333,1999-Nutri-Linkhttp://www.nutri-linkltd.co.uk/resources/DepartmentofFamilyMedicine,UniversityofOhioHospitalsClinic,Columbus,USA.]美国OHIO大学医学的MiserWF教授告诉我们：每年有6美国百森商学院（BabsonCollege）院长ThomasH.Davenport教授指出：美国医生要想保持知识更新，必须掌握10,000种疾病，3000种药物，1100种实验室测试和40万篇每年新增的生物医学文献。Doctorsneedtostaycurrenton10,000diseases,3,000medications,1,100labtestsand400,000articlesaddedtothebiomedicalliteratureeachyear.-byThomasH.DavenportandJohnGlaser

KnowledgeManagementJust-in-Time/archive/3049.html美国百森商学院（BabsonCollege）院长Thom美国马利兰州Bethesda健康科学大学Schoenfeld教授认为：医生应坚持运用EBM原则，将最新临床研究结果应用到各自的专业领域中去。Schoenfeld教授指出：医生们每天都在凭教科书、经验和病理生理学知识对病人的治疗作出重要判断，但他们可能会忽略对诊治病人具有重要影响的新的临床研究结果。1994年的一项调查提示，只有30%的家庭医生及75%的消化科专业医生采用抗生素治疗消化性溃疡的幽门螺杆菌(HP)感染。即使1994年版的权威教科书《Cecil内科学》也认为尚缺乏足够的证据证明HP是胃或十二指肠溃疡的主要原因。而同年美国国立卫生研究院(NIH)的一项报告已相当明确地指出，胃及十二指肠溃疡可以用抗生素根治，该论点现已获得广泛的接受。-[王曾礼，刘鸣经验医学向循证医学转变的必然2001-09-21/_daifumd/artdetails_28.html]美国马利兰州Bethesda健康科学大学Schoenfeld美国排名第一的约翰霍普金斯大学医院（JohnsHopkinsUniversity）2001年医疗事故—源于不恰当的文献检索—著名的“霍普金斯悲剧”的警示

健康研究志愿者EllenRoche在JohnsHopkins大学2001年的死亡，已经很好地验证了卫生健康领域无效检索策略潜在的负面作用。作为该大学气喘与过敏中心的志愿者，她在2001年通过吸入途径被给予大约lg的六甲铵(hexamethonium)，几天后她死于进展性低血压合并多器官功能衰竭[RamsayS]。美国卫生与人类服务部人类研究保护办公室(OHRP)在承诺保证书中声明：关于JohnsHopkins的医疗事故，是对先前检索策略的不恰当引用；没有获得公开出版的有关六甲铵降压药与肺毒性的相关文献，而这样的资料很容易通过Medline数据库、互联网数据库等检索获得[KennedyD]。-RamsayS.JohnsHopikinstakesresponsibilityforvolunteer'sdeath.Lancet2001;358(9277):213-KennedyD.DeathatJohnsHopkins.Science10August2001:Vol.293.no.5532,p.1013DOI:10.1126美国排名第一的约翰霍普金斯大学医院（JohnsHopkin21世纪医生应具备的核心能力

--Dr.GeraldS.Lazarus（美国中华医学基金会的顾问，北京协和医院的客座教授）/user1/35132/archives/2009/2009610134431.html

与患者和同行间沟通、交流的能力从计算机上获取信息的能力将基础科学应用于医学实践的能力在处理疾病时会考虑社区与社会有关因素的能力学会在工作中考虑医学伦理和专业精神结合的能力具备衡量所获信息正确性的循证医学的能力感知自我能力和心理状况的能力

21世纪医生应具备的核心能力

--Dr.GeraldS英国著名网络情报评价网站-F1000-分析：太多的文章和太多的杂志，还有真正对临床医学有用的文献很少，例如Pumbed数据库中2006年的63万多篇文献中真正对临床有用的只有1500余篇，查找很困难。[http://international.inist.fr/icsti/p_tamber.pdf]英国著名网络情报评价网站-F1000-分析：太多的文章和太多5.医生检索文献质量的困难：缺乏高质量的研究：现有的证据远远不能满足各种医疗卫生决策的需要

研究未公开发表（作者懒于发表；投稿偏倚1：阴性结果不愿发表；投稿偏倚2：制药公司不愿公布不利的研究结果；狭义发表偏倚：杂志拒绝刊登小规模的阴性研究；语言偏倚：阳性结果多在英文杂志，阴性结果多在地区性和非英文期刊；检索文献的困难：1）医学文献数量偏大且有数据库自身的缺陷，发表文献的偏倚（语言偏倚、文摘偏倚）等，例如：Medline和Embase只包括全世界两万五千种生物医学杂志的六千多种；未收录所包括杂志中的所有文章；收录杂志以英文为主；有人通过人工逐期手检1966-1994年《英国医学杂志》和《柳叶刀》，发现的临床试验（Controlledtrials）的总数是Medline上能查到的四倍。-[McDonaldSJ,LefebvreC,ClarkeMJ.IdentifyingreportsofcontrolledtrialsintheBMJandtheLancet.BMJ.1996Nov2;313(7065):1116-7.]；2）文献索引系统的缺陷：例如：最好的检索方案也只能检出Medline中一半的临床试验，一个颇有检索经验的医务人员只能检出约四分之一的相关文献，而Medline检索专家可以检出52%的相关文献。-[AdmsCEetal.AninvestigationftheadequacyofMEDLINEsearchesforrandomizedcontrolledtrialsoftheeffectsofmentalhealthcarePsycholMed,1994;24:741-8]5.医生检索文献质量的困难：缺乏高质量的研究：现有的证据远远医生判断文献质量的困难：误导性的文摘：筛出相关文章的简单方法是阅读文章的摘要。但是摘要可能会夸大或强调阳性结果。-[GøtzschePC.Methodologyandovertandhiddenbiasinreportsof196double-blindtrialsofnonsteroidalantiinflammatorydrugsinrheumatoidarthritis.ControlClinTrials.1989Mar;10(1):31-56.Erratumin:ControlledClinTrials1989Sep;50(9):356.]摘要中也可能根本没有准确地地反映实际结果。在世界顶级医学杂志的文摘中，18%到68%的文摘没有忠实地反映实际结果，它们或者与全文中的结果不符或者全文中根本没有文摘中提及的数据。-[PitkinRM,BranaganMA,BurmeisterLF.Accuracyofdatainabstractsofpublishedresearcharticles.JAMA.1999Mar24-31;281(12):1110-1.]误导性正文：研究方法的缺陷（英国人统计：Medline文库中只有5%的文献没有此等缺陷）医生判断文献质量的困难：误导性的文摘：筛出相关文章的简单方法6、现代医学文献检索观念的变迁1)

传统的书刊文献检索向网络信息检索过渡；2)专业的数据库检索向基于互联网的一站式情报信息平台服务（包括搜索引擎的智能化）发展；3)分散式的全文获得向资源共享的全文获取通道揭示发展；4)基于词义的一代文献线性检索向基于语义的二代非线性智能检索发展；5)基于经验医学的传统文献检索向基于循证医学的现代文献检索过渡6)掌握知识的通道比占有知识更重要6、现代医学文献检索观念的变迁1)传统的书刊文献检索向网络获得知识的通道（Access）比获得知识本身（Possession）更为重要

诺贝尔奖金获得者HerbertSeaman指出：在过去，拥有知识意味着一个人必须把知识牢记在记忆里。而今天，面临着纷至沓来的海量信息，拥有知识则意味着你必须知道如何去获得有用信息的通道。占有知识的概念已经被掌握获得知识的通道所取代。（PossessionisreplacedbyAccess）(Hade,1982,p.8).

[Hade,1982,p.8].http://www.acs.ucalgary.ca/~ahayden/literacy.html获得知识的通道（Access）比获得知识本身（Possess

7.图书馆员和情报专家的责任/Professionalresponsibility

教会终端用户：如何进行检索帮助他们找到他们需要寻找的文献的地方建立对专科领域信息的通道Ourcompetenceisneeded!(用户需要我们图书情报人员的技能)ChristineWickman,MarieMonikKIB7.图书馆员和情报专家的责任/Professional二、循证医学（EBM）概述1.EBM的定义PatientConcerns患者愿望

ClinicalExpertise医生临床经验和技能BestresearchEvidence最好证据EBM-“Evidence-basedmedicineistheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues”-

Sackett,D.L.(2000).Evidence-basedmedicine:HowtopracticeandteachEBM(2nded.).Edinburgh;NewYork:ChurchillLivingstone.二、循证医学（EBM）概述1.EBM的定义PatientEBM的定义：循证医学是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据（科学发现-文献），同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合制定出病人的治疗措施（临床决策）。-[SackettDL,etal.Evidence-basedmedicinehowtopracticeandteachEBM.2nded,261pp,softcover,Philadelphia,Pa,ChurchillLivingstone,2000.]

这就说明：各项医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据，从医生开具处方，制订治疗方案，作出医疗决策，到各级政府机构和卫生行政管理部门在组织管理的实践操作中。都应以现有的最好的研究结果为根据，作出合乎客观实际的科学决策。实施最佳方案。对于一般医务人员来说，更加关心和应该把握的是应用所能获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施。EBM的定义：循证医学是指慎重、准确和明智地应用当前所2009年，美国国立医学图书馆在确认《循证实践》为医学主题词的时候，为其定义为：“这是综合最好的可应用的科技知识和临床经验，提供医疗保健的一种方式，使医生能严格评价研究资料、临床指南和其他信息资源，以正确地认识临床问题，应用最好的干预手段，并且再次评价医疗结果，以进一步改善医疗决策。Awayofprovidinghealthcarethatisguidedbyathoughtfulintegrationofthebestavailablescientificknowledgewithclinicalexpertise.Thisapproachallowsthepractitionertocriticallyassessresearchdata,clinicalguidelines,andotherinformationresourcesinordertocorrectlyidentifytheclinicalproblem,applythemosthigh-qualityintervention,andre-evaluatetheoutcomeforfutureimprovement.Yearintroduced:2009

2009年，美国国立医学图书馆在确认《循证实践》为医学主题词2.循证医学（EBM）的历史轨迹1992年-加拿大McMaster大学GordonGuyatt领导的循证医学工作组首次次提出Evidence-basedmedicine(EBM)概念，EBM一词第一次出现在世界医学文献中，核心内容是：培养医生解读医学文献的能力

-Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.Evidence-basedmedicine.Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine.JAMA.1992Nov4;268(17):2420-5.1993年:CochraneCollaboration设立，英国的“NationalHealthServiceResearchandDevelopmentProgram”组织设置研究发展部，并在牛津大学设立研究中心，开始与全世界专家对各医学领域的随机对照研究进行系统性文献回顾评论，目前世界各地有13个国家、15个实证医学中心(CochraneCenter)在积极推动这个工作

2.循证医学（EBM）的历史轨迹1992年-加拿大McMa循证医学（EBM）的历史轨迹-我国1997年中国循证医学及Cochrane中心正式成立，1999年该中心正式注册为世界第15个Cochrane中心;2001年起开始公开发行我国首份循证医学杂志-《中国循证医学杂志》；-国家卫生部《卫生部专科医师培训暂行规定》颁布：从2007年起，要求中国的专科医师必须：“掌握循证医学的理论和方法，具备阅读和分析专业性期刊的能力”;-2009年《卫生部临床路径管理指导原则（试行）》明确规定：“医疗机构”的“医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则”循证医学（EBM）的历史轨迹-我国1997年中国循证医学3.循证医学文献分类3.循证医学文献分类ChristineWickman,MarieMonikKIBEBM文献类型：欧盟卫生信息和图书馆协会工作小组推荐的Medline数据库的EBM文献类型出版类型（Publicationtypes）临床试验（Clinicaltrial）随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial）多中心研究（Multicenterstudy）荟萃分析（Meta-analysis）临床对照试验（Controlledclinicaltrial）

欧盟卫生信息和图书馆协会工作小组（EAHILWorkshopAlgheroJune7-9,2001）认为这些对限定文献的选定内容非常有用。ChristineWickman,MarieMonik循证医学重要的文献分类：系统评价(SystematicReview)与Meta-分析

1.系统评价是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。2.Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。

循证医学重要的文献分类：系统评价(SystematicRe复旦大学图书馆文检教研室2023/9/12复旦大学图书馆文检教研室31

综述Meta-分析系统评价From:CriticalAppraisalSkillsProgramme(CASP),Oxford.综述、系统评价和Meta分析的区别（引自复旦大学教案）复旦大学图书馆文检教研室2023/8/8复旦大学图书馆文检教循证医学重要的文献分类：3.随机对照实验(RandomizedControlledTrial，RCT)

是指采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到实验组或对照组，然后接受相应的实验措施，在一致的条件环境中同步研究，对实验结果进行测试和评价。4.卫生技术评估(HealthTechnologyAssessment)

是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果）和社会的适应性（法律、伦理）进行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的证据。5临床实践指南(ClinicalPracticeGuideline)

针对特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人做出恰当处理的指导性意见。循证医学重要的文献分类：3.随机对照实验(Randomiz利用PubMed的SR过滤器（Limits的Subsets栏目内），我们可获得重要的系统综述（SR）文献利用PubMed的SR过滤器（Limits的Subsets栏如何判断文献类型：--通过Pubmed高级检索的限制（Limited）--通过Pubmed的文献类型揭示如何判断文献类型：--通过Pubmed高级检索的限制（LiPubmed高级检索Pubmed高级检索从Pubmed中寻找文献的类型从Pubmed中寻找文献的类型点开DisplaySettings,找到文献格式，点Abstract再点Apply点开DisplaySettings,找到文献格式，点Abs点开文献摘要后可在PubblicationTypes找到该文献的发表类型，例如RCTs点开文献摘要后可在PubblicationTypes找到该4.循证医学证据质量分级循证医学问世近20年来，其证据质量先后经历了“老五级”、“新五级”、“新九级”和“GRADE”四个阶段。前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而“GRADE”关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准。目前GRADE标准已被包括WHO和Cochrane协作网在内的28个国际组织、协会采纳，成为证据发展史上的里程碑事件。-《中国循证医学杂志》

2010年10期1128-1130

。

4.循证医学证据质量分级循证医学问世近20年来，其证据质量目前国际通常采用的EBM证据分类目前国际通常采用的EBM证据分类目前国际通常采用的EBM证据分类（牛津大学EBM中心）目前国际通常采用的EBM证据分类（牛津大学EBM中心）牛津大学最新循证医学文献级别

/index.aspx?o=1025牛津大学最新循证医学文献级别

http://www.cebmGRADE标准

Source:

GRADE(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation)WorkingGroup2007(modifiedbytheEBMGuidelinesEditorialTeam

证据质量及其定义：高质量：进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度中等质量：进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果低质量：进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变极低质量：任何疗效评估结果都很不确定GRADE标准

Source:GRADE(Gradin5.不同的临床问题需要不同的证据：一般来说，治疗问题需要主要查找随机对照试验，特别是有关RCT的系统评价（SystematicReviews），而有关诊断检验的准确性的证据，就需找横断面研究

(Cross-sectionalstudies)的证据，而不是随机对照试验；对于病因学的问题，则要对随机对照试验、队列研究、横断面研究、病例对照研究进行评价；对于预后的问题，则要对队列研究、病例对照研究进行评价。

5.不同的临床问题需要不同的证据：一般来说，治疗问题需要主要TypesofQuestions:问题类型

与临床工作相关的常见问题类型有：Diagnosis诊断：howtoselectandinterpretdiagnostictestsTherapy治疗：howtoselecttreatmentstoofferpatientsthatdomoregoodthanharmandthatareworththeeffortsandcostsofusingthemPrognosis预后：howtoestimatethepatient'slikelyclinicalcourseovertimeandanticipatelikelycomplicationsofdiseaseHarm/Etiology病因：howtoidentifycausesfordisease(includingiatrogenicforms)TypesofQuestions:问题类型

与临床工作不同临床问题的推荐循证医学证据Suggestedbesttypeofstudy:最佳证据类型Diagnosis诊断:prospective,blindcomparisontoagoldstandardTherapy治疗:RCT>cohort>casecontrol>caseseriesPrognosis预后:cohortstudy>casecontrol>caseseriesHarm/Etiology病因/危害:RCT>cohort>casecontrol>caseseriesPrevention预防:RCT>cohortstudy>casecontrol>caseseriesClinicalExam临床检查:prospective,blindcomparisontogoldstandardCostBenefit费用效益:economicanalysis不同临床问题的推荐循证医学证据Suggestedbest英国詹姆斯·林德图书馆/JamesLindLibrary推荐的不同临床问题的级别分类47Question临床问题第一级(Levell*)第二级(Level2*)第三级(Level3*)第四级(Level4*)第五级(Level5*)该问题常见吗？（例如：预检概率）最相关的局部的和最新的随机抽样调查或共识文献最新调查资料的系统评价局部的非随机抽样调查的系统评价病例系列的系统评价无明晰的严格评价的、基于有限的未公开发表的经验的或者基于发病机制的专家意见该试验准确吗？诊断的准确性横断面研究的系统评价有贯彻应用的参考标准和盲法的横断面研究的系统评价非连续性研究或者无贯彻应用的参考标准的系统评价非独立参考标准的病例对照研究或横断面研究的系统评价我们什么都不做会发生什么问题？(预后)初始队列研究的系统评价初始队列研究随机试验的队列或控制臂病例系列研究的系统评价该治疗有效吗？（治疗效果）单病例随机对照试验的系统评价具有显著效果的随机试验或特别的观察性研究非随机对照队列/随访研究病例对照研究或历史对照研究的系统评价常见的危害是什么?（治疗危害）单病例随机对照试验的系统评价巢式病例对照研究或者具有显著效果的对照研究的系统评价非随机对照队列/随访研究病例对照研究或历史对照研究的系统评价基于发病机制的罕见的危害是什么？(治疗危害)病例对照研究或者具有显著效果的研究结果的系统评价具有显著效果的随机研究或特别的观察性研究早期检查有用吗？(普查)随机试验的系统评价随机试验非随机对照队列/随访研究病例对照或历史对照研究英国詹姆斯·林德图书馆/JamesLindLibrary6.注意证据的相关性：重视POEM，尽量避免DOEsPOEM：针对患者的证据(Patient-orientedevidenceThatMatters)/循证医学重视；死亡率/患病率/生活质量/有良好信、效度的诊断工具或检验手段等DOE：针对疾病的证据(Disease-orientedevidence)/循证医学避免病理学/药理学/病原学等6.注意证据的相关性：重视POEM，尽量避免DOEsPOEPOEM：针对患者有意义的证据POEM主要指针对患者的证据；而DOE文献主要指针对疾病的证据。例如:抗高血压治疗能降低血压是DOEs文献，而抗高血压治疗能降低患者的死亡率则是POEM文献。

D.C.Slawason博士指出：13%的POEMs来自ACP杂志，每月仅仅有25-30篇，仅占2.6%的EBM文献，这就是POEM证实的金标准文献。我国的FEBM产品中涵盖ACPJournalClub（美国医师协会杂志俱乐部中97%的文献。）

POEM：针对患者有意义的证据POEM主要指针对患者的证据；转变观念(ParadigmShift)医疗方案由DOE转移到POEMPOEM(Disease-OrientedEvidenceThatMatter)就是结合最佳证据、临床专业和病人偏好的实证医学(EBM)，使我们能够对病人做出最好的医疗保健。转变观念(ParadigmShift)医疗方案由DOE转移7、循证医学文献主要资源简介（Pubmed\EMBASE\CochranceLibrary)1）循证医学文献的主要资源分为三类：

-原始研究证据-二次研究数据库-临床指南或会议共识-进行中研究和会议论文（灰色文献）7、循证医学文献主要资源简介（Pubmed\EMBASE\C2）EBM证据来源—原始研究证据：美国的PubMed数据库荷兰的Embase数据库(EmbaseDatabase)英国的国立研究注册(TheNationalResearchRegister，NRR)NRR是一个由英国国立卫生服务部（NationalHealthServiceNHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。中国生物医学文献数据库(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)中国循证医学/Cochrane中心数据库(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD)

2）EBM证据来源—原始研究证据：美国的PubMed数据库PUBMed：目前国际上公认的检索生物医学文献（包括循证医学）的权威性数据库

/PubMed/PUBMed：目前国际上公认的检索生物医学文献（包括循证医学国际上公认：没有一个EBM数据库可以等价于Medline！大部分在线EBM指南都是经过谨慎的、必要的、学院式设计的。EBM数据库作为临床工具,现在依然是对Medline的补充而不是它的替代。现在没有一个EBM数据库可以等价于Medline。-网上循证医学资源51/index.php/%E7%BD%91%E4%B8%8A%E5%BE%AA%E8%AF%81%E5%8C%BB%E5%AD%A6%E8%B5%84%E6%BA%90国际上公认：没有一个EBM数据库可以等价于Medline！大我国科技人员国际论文数据库之一2005年12月6日在北京举行新闻发布会，公布我国科技人员2004年论文发表统计数据。国际论文数据取自5种在国际上颇具影响的检索工具：《科学引文索引》(SCI)《工程索引》(EI)《科学技术会议录索引》(ISTP)《社会科学引文索引》(SSCI)《医学索引》(MEDLINE)-/emsl/jl/scidevelopment.pdf我国科技人员国际论文数据库之一2005年12月6日在北京举行美国Duke大学医学中心的专家CrowleySD等（2003）认为：”

77%的临床问题答案来自MEDLINE并且改变了47%的临床决策”。Pubmed已经成为世界公认最权威的医学文献数据库，同时也是知识发现特别是循证医学的宝贵资源，临床医生可以从中了解医学知识并将其中重要的变化应用到他们的实践中，无须再去亲自阅读和综合成千上万篇期刊论文全文。它的EBM文献高达4，2000篇；它收录了美国最权威的EBM文献《ACPJournalClub》的97%的文献及《CochraneDatabaseSystRev》库93%的文献；它还包含了《Embase》的3000种杂志，得到包括欧盟在内的公认和推荐；美国Duke大学医学中心的专家CrowleySD等（200它设置的askMedline搜索引擎（试用版）非常有用，可以采用自由语言提出临床问题.案例：IstheSerotoninAgonistsORsumatriptaneffectiveforpatientswithmigrainedisorder？它设置的askMedline搜索引擎（试用版）非常有用，可以立即获得相关EBM文献232篇立即获得相关EBM文献232篇可以立即阅读TBL（术语标记语言）形式的结论性意见（Conclusions）可以立即阅读TBL（术语标记语言）形式的结论性意见（Conc设置了PICO检索格式（试用版）完善了循证医学检索入口设置了PICO检索格式（试用版）完善了循证医学检索入口3）EBM证据来源—二次研究数据库Cochrane图书馆(CochraneLibrary)Ovid循证医学数据库BMJ的BestPractice美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库3）EBM证据来源—二次研究数据库Cochrane图书馆(CCochrane图书馆

/o/cochrane/cochrane_search_fs.html?newSearch=trueCochrane图书馆

http://onlinelibr4）EBM证据来源—指南或共识-临床指南（PracticeGuidline）：是指人们针对特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医师和患者做出恰当处理的指导性意见（推荐意见）。目前学者们公认，循证的指南最具权威性。[首席医学网循证医学（四）2007年10月16日/html/qikan/yykxzh/ynbzz/2005452/jxjy/20080831080118992_298142.html]包括：美国的国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）和英国的指南（Guidelines）

都是经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。-共识研发会议（ConsensusDevelopmentConference）“所谓共识会议,就是针对存在争议的科学技术问题,由公众的代表组成团体向专家提出疑问,通过双方的交流和讨论,形成共识,把最终意见公开发表的会议形式。-

[SimonJoss&JohnDurant.TheUKNationalConsensusConferenceonPlantBiotechnologyPublicUnderstanding.Sci.4(1995)195-204.

4）EBM证据来源—指南或共识-临床指南（Practic国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）

由美国卫生健康研究与质量机构、美国医学会和美国卫生健康计划协会联合制作。是最重要的循证临床实践指南数据库。www.guideline.gov/

国立指南库（NationalGuidelineClear美国卫生部及美国国立卫生院专家共识研发计划（NIHConsensusDevelopmentProgram）：NIH从1977年以来针对一些重大医疗卫生问题，组织专题讨论，形成代表医学界与公众的循证评价与科学最新进展文件，至2005年5月已有120多项，实际上是反映美国当代水平的一些专题指南（guideline）。

/

美国卫生部及美国国立卫生院专家共识研发计划（NIHCons英国EHS国家临床指南

http://www.evidence.nhs.uk/default.aspx英国EHS国家临床指南

http://www.evidenc英国临床指南：http://www.patient.co.uk/guidelines.asp英国临床指南：http://www.patient.co.u有关破腹产/Caesareansection的临床指南（通过字母索引）有关破腹产/Caesareansection的临床指南（通5）EBM证据来源—医学期刊:医学期刊是循证医学最重要的源泉-循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine，EBM）

双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）联合主办。-美国内科医生学院杂志联合（ACPJournalClub）双月刊，由ACP和美国内科协会（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）联合主办。-Bandolier单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。-循证护理杂志（Evidence-BasedNursing）

季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。-循证卫生保健杂志（Evidence－BasedHealthCare）

季刊，由英国出版。5）EBM证据来源—医学期刊:医学期刊是循证医学最重要的源ACPJournalclub是由美国内科医师学会出版的电子期刊，于1991年创办，为双月刊。定期筛选临床方面的100多种主要期刊，选取符合循证医学要求的论著，对其进行详细摘要。ACPJournalclub是由美国内科医师学会出版的电6）其他循证医学重要网络资源

-正在进行中的临床试验——《ClinicalTrails》

美国临床试验注册数据库（ClinicalT）

/

英国国立研究注册(TheNationalResearchRegister，NRR)（http://www.nihr.ac.uk/Pages/NRRArchive.aspx）

CurrentControlledTrails是英国伦敦一个商用网站，该网站的mRCT是一个重要的医学各领域在研随机对照试验数据库

/-Sumsearch网站(/searchform4.htm)

-DoctorsDesk(英国国家保健服务系统)http://drsdesk.sghms.ac.uk-CRDDatabase(英国国家保健服务评价与传播中心数据库）http://agatha.york.ac.uk/welcome.htm6）其他循证医学重要网络资源-正在进行中的临床试验—A.SUMSearch（/）

该库由美国Texas大学卫生科学中心支持资助，该校临床信息学主任、内科副教授BobBadgett负责开发维护并提供免费服务的非赢利网站。为保证尽力限制因利益冲突产生的偏倚，Sumsearch主要从三个政府机构数据库检取医学证据，即美国的国家医学图书馆的Medline、NGC(NationalGuidelineClearinghouse)、和英国政府机构的DARE数据库取材。可针对病因、诊断、治疗、预后等进行检索。A.SUMSearch（http://sumsearch.B.TRIP数据库（）建立于1997年，其目标是为医生提供“一站式”的信息服务，目前该网站收集了来源于75家期刊及网站的信息，其中包括Cochrane图书馆的系统评价摘要，Cochrane疗效评价数据库、BestBETS，Bandolier，BMJupdatas等，并与相关杂志和电子教科书进行链接。既可直接检索出二级研究杂志上的系统评价等，也可对一些在线的高质量的原始研究杂志进行检索。B.TRIP数据库（http://www.tripdataTRIP数据库（）TRIP数据库（http://www.tripdatabasC.DoctorsDesk：检索英国国家保健服务(系统)卫生保健电子图书馆(NeLH)http://drsdesk.sghms.ac.uk)，可检索循证医学方面的指南、系统评价或研究论文。指南来自SIGN，NICE，PRODIGY和NeLH，循证医学文章来自ClinicalEvidence，Bandolier，CochraneRiveiew，ACPJournalClub和EffectivenessMatters。检索功能较为完善。（付费网站）C.DoctorsDesk：检索英国国家保健服务(系统)D.BestEvidence是美国医师学院(ACP)的出版物ACPJournalClub(《ACP期刊俱乐部》)以及ACP和BMJ出版集团合作出版的EvidenceBased利用这一资源，临床医生可以了解并将医学知识的重要变化应用到他们的实践中，无须再去亲自阅读和综合成千上万篇期刊论文/search.htmlD.BestEvidence是美国医师学院(ACP)的出E.ClinicalEvidence

/ceweb/index.jspE.ClinicalEvidence

http://cliF.BestPractice（简称BP)是由英国医学杂志（BMJ）出版集团推出的循证医学数据库。/best-practice/welcome.html

BP整合了BMJClinicalEvidence中全部的研究证据，收录一千多种临床病症，三千多项诊断性检测，四千多篇诊断和治疗指南，以及一万多种的诊断方法。此外还嵌入了国际权威的药物处方指南以及患者教育内容。BestPractice能满足医学院校的教师教学，学生学习和实践的需求，同时为临床医生一站式地解答临床诊、治过程中遇到各种问题和疑虑。F.BestPractice（简称BP)是由英国医学杂志

G.Bandolier英国牛津大学于１９９４年创办的期刊，网络版始于１９９５年，月刊，可免费获取全文。Bandolier使用循证医学技术，对原始试验论文的综述进行系统综述，为医学专业人员或患者提供有关疾病，特别是治疗方面的科学依据。资源来源于York疗效分析公报，以及近年来Pubmed或CochranceLibrary收录的系统综述、Meta分析、随机对照试验、高质量的病例对照研究、队列研究等。G.Bandolier英国牛津大学于１９９４年创办的期刊H.FEBM：康健临床决策循症数据库(ForeignEvidence-BasedMedicine,)的推出，解决了中国医生获取最新EBM信息的难题，为临床医生带来了临床实践的福音。

作为中国人自己打造自动快速抽取EBM文献的信息挖掘机，FEBM是我国目前最好的基于Pubmed和OA（Open-Access）医学资源的权威循证医学文献检索工具。康健FEBM开创了循证医学专业内的“第三代搜索引擎”的先河，同时实现了对药物的整合、PICO检索模式和国际疾病分类(ICD-10)检索等的引进。H.FEBM：康健临床决策循症数据库(ForeignEv北京康健世讯公司的最新循证医学知识库-中国人自己打造的EBM整合库北京康健世讯公司的最新循证医学知识库-中国人自己打造的EBMFEBM拥有的循证医学核心功能1、FEBM能进行核心检索2、FEBM拥有PICO检索模式3、FEBM能迅速从检索结果找到高质量的证据文献4、FEBM拥有对文献客观评价功能5、FEBM强大的统计分析功能6、FEBM能对证据文献结论部分提取及机器自动翻译，系统检索导航82FEBM拥有的循证医学核心功能1、FEBM能进行核心检索82检索词自动转换功能，方便了不熟悉医学主题词（MeSH）的临床医生检索词自动转换功能，方便了不熟悉医学主题词（MeSH）的临床ICD-10疾病分类导航检索：世界上首创的两种分类词语的自动转换检索系统，方便了临床路径在中国医院的积极推广ICD-10疾病分类导航检索：世界上首创的两种分类词语的自动卫生部：慢性阻塞性肺疾病临床路径规定中指出：第一诊断必须符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码。卫生部：慢性阻塞性肺疾病临床路径规定中指出：第一诊断必须符合在FEBM中直接找到慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码（ICD-10：J44.001/J44.101）直接点击检索即可找到相关的治疗方法和诊断技术等在FEBM中直接找到慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码（I新颖的药物分类导航，方便临床用药的科学性和权威性新颖的药物分类导航，方便临床用药的科学性和权威性PICO检索（试验版）：目前国际上最先进的EBM检索工具，Pubmed也仅仅推出了试用版PICO检索（试验版）：目前国际上最先进的EBM检索工具，P同样基于加拿大循证医学权威海恩斯教授的学术思想，打造中国人自己的不同临床问题的循证检索通道同样基于加拿大循证医学权威海恩斯教授的学术思想，打造中国人自可以直接阅读相关文献的摘要或结论部分可以直接阅读相关文献的摘要或结论部分除了检索CBMdisc和《中国循证医学杂志》外，应检索中文核心刊物：

1.北大版核心期刊（指由北京大学图书馆和北京高校图书馆期刊工作研究会主持编撰的《中文核心期刊要目（总览）》简称核心期刊，目前出到2008年版）2.统计源期刊：指由中国科学技术信息研究所（InstituteofScientificandTechnicalInformationofChina，ISTIC）主编的《中国科技期刊引证报告》（ChineseS&TJournalCitationReports，CJCR。目前出到2009年）3.南大版核心期刊（又称中国社会科学核心期刊）除了检索CBMdisc和《中国循证医学杂志》外，应检索中文核循证医学的核心技能：高效文献检索加上临床文献评估

-DoigGSandSimpsonF.Efficientliteraturesearching:Acoreskillforthepractice

ofevidence-basedmedicine.IntensiveCareMedicine2003;29:2119-2127.EpubSep3,2003.循证医学的核心技能：高效文献检索加上临床文献评估

-Doig三、如何系统检索和评价循证医学文献证据（一）求助图情人员和循证医学人员:它山之石可以攻玉（二）自己检索并评价（可能性）：国外研究结果证实：医生只要经过简单的培训，耗时不超过十分钟，即能进行有效的文献检索，并改变47%的临床决策。三、如何系统检索和评价循证医学文献证据（一）求助图情人员和循英国要求医生在实际医学决策实践中亲自检索证据，要求医生（医疗卫生决策者）具备的检索能力包括:

能够针对临床决策问题的性质，确定应该检索的证据性质和相关的数据库；能够独立检索MEDLINE或EMBAS至少可以检出专业文献检索人员能够检出的相关综述和原始研究的60%；进行MEDLINE检索时，能够正确使用AND和OR的功能，针对医疗卫生服务的两个重要方面（诊断和治疗），制定出简单的检索策略；能将检索结果下载到文献管理软件（Endnote等）里，以备未来使用。英国要求医生在实际医学决策实践中亲自检索证据，要求医生（医1.

如何检索EBM文献？学习基本的网络机算机检索知识(重点是逻辑符号“AND”、”OR”

、”NOT”、Phrase和截词符号等的应用)掌握基本的检索技巧知道必知的检索工具和通道（重点掌握Pubmed）利用二代智能检索平台（GoPubmed、Uptodate、Seachmedica和中国的FEBM等）

1.

如何检索EBM文献？学习基本的网络机算机检索知识(重点

2.EBM文献检索及评价过程：分析题目，确定检索策略，寻找数据库，找到有用文献1）

提出清晰明确的可回答的临床问题（PICO模式）；2）

进行系统的文献检索找到回答问题的临床试验和其他类型的研究文献；3）

通过对这些文献的严格评价（包括情报评价和临床流行病学等评价）确定其有效性；

2.EBM文献检索及评价过程：分析题目，确定检索策略，3.EBM数据库的选择顺序

选择EBM数据库，通常依次为Medline、Embase、CL(Cochrane图书馆)、EBMR(EvidenceBasedMedcineReview循证医学库)、CRDDGuideline(CentreforReviewsandDissminationDatabase，评价与传播中心数据库）等。检索者可根据不同需要对选用顺序进行调整.如需原始资料进行二次研究的应首选Medline，Embase，CBM（中国生物医学期刊数据库，由协和医大图书馆出版）等.3.EBM数据库的选择顺序选择EBM数据库，通常循证卫生保健决策的“5S”信息服务模式：加拿大

McMaster大学临床流行病学与生物统计学教授、结构式摘要与循证卫生保健的倡导者

R.BrianHaynes医师提出了一种循证医学证据的结构——“5S”模型（Studies/研究、Syntheses/综述、

Synopses/摘要、Summaries/总结、

Systems/系统），这位杰出的循证医学大师认为循证卫生保健的提供者和用户可通过这种成熟的“5S”信息服务，为各自关心的问题找到当前最佳证据。循证卫生保健决策的“5S”信息服务模式：加拿大McMastOriginalarticlesSystematicReviewCochranereviewsEvidencebasedjournals

EBM,EBN,EBMH,ACPJclubComputerizedDecisionSupportSystem(CDSS)

计算机决策支持系统

“5S”

循证医学信息资源BMJUpdates+PubMedClinicalQueriesEvidencebasedtextbooksUpToDate,DynaMed,ACPPIERBMJClinicalEvidence研究Studies综述Syntheses摘要Synopses总结Summaries系統SystemsHaynes,R.(2006,November).Ofstudies,syntheses,synopses,summaries,andsystems:the5Sevolutionofinformationservicesforevidence-basedhealthcaredecisions.ACPJournalClub,145(3),A8-A9.OriginalarticlesSystematicRe最新修订的6S模型（2009）100最新修订的6S模型（2009）100COSI检索方案提供的EBM资源：国际卫生技术评估会（InternationalSocietyofTechnologyAssessmentinHealthCare，ISTAHC

)第16届年会（2000）推荐的“证据的选择和检索策略的最优化——COSI检索方案”，详细地介绍了应该检索的EBM资源。COSI检索方案提供的EBM资源：国际卫生技术评估会（Int

TheCoresearch（核心检索）：

核心检索的信息资源应覆盖大型生物医学文献数据库，从中筛选出相关的和高质量的信息源。包括：PUBMED、EMBASE、CochraneLibrary、CRDwebsitedatabase、Pre-MEDLINE、CurrentContent&WebofScience（SCI）、CurrentControlledtrials、主要EBM网站（例如：TRIP和SUMsearch等），与检索领域密切相关的专业数据库，本国或其他国家和地区的专业数据库等。

TheCoresearch（核心检索）：TheStandardsearch（标准检索）

标准检索覆盖了核心检索的资源，并扩展到其他领域。需扩展检索的途径有包括：Citationsearching（引文检索），特别是在所需领域信息较少时有用，途径有ISI和Googlescholar（GS）等。扩展检索的途径还有：Supplementarysubjectdatabases（补充检索与主题有关的数据库）、Majoronlinebookcatalogues（主要的在线书目）、Guidelinessites（指南网站）、Meetingabstractsandconferenceproceedings（会议摘要和学术会议录）、Greyliteratureindexes（灰色文献索引）、Government/officialwebsites（政府或官方的网站）、OtherHTAwebsites（其它的HTMLApplication网站）等，必要时手工检索等。TheStandardsearch（标准检索）

TheIdealsearch（理想检索）

理想检索覆盖了核心检索和标准检索的范围，并试图对检索的领域有所开拓。理想检索的内容有：全国性学会/协会文献，书目数据库，对杂志题目进行手工检索；与专家取得联系，搜寻未发表的文献，包括E-maillists/discussiongroups（对E-mail列表/讨论组进行检索，对于进一步检索灰色文献和未发表的文献有帮助）；普通的Internet网搜索引擎；地区/国家的Internet网络搜索引擎等。TheIdealsearch（理想检索）4.如何制定EBM检索策略①分解词汇:对所提出的临床问题进行仔细分析，将其分解为几个独立的检索词。②词汇转化:选择与己分解的检索词最相适应的词汇进行转化，主要是转化为医学主题词③词汇组合:根据需要采用AND，OR或NOT对词汇进行最佳组合，进行检索）。④检索的限定:数据库为检索者提供了很多检索限定项目，可根据需要进行选择，如出版年限、出版类型等（。4.如何制定E