探析陈修园治疗咳嗽的辨证用药

\o"分享到微博"\o"分享到微信"\o"分享到QQ"\o"分享到QQ空间"【摘要】清代名医陈修园治疗咳嗽见解独到，认为咳本在肺，内伤外感之邪皆能犯肺致咳，而总不离水饮，辨证论治既分虚实，也分内外，重视化饮，法遵仲景，颇具特色。【关键词】陈修园；咳嗽；辨证论治BriefanalysisofCHENXiuYuan’sSyndromedifferentiationandmedicationintreatingcoughSUDachengFujianUniversityofTraditionalChineseMedicine，Fuzhou，Fujian350000，China【Abstract】CHENXiuyuan，afamousdoctorintheQingDynasty，haduniqueinsightsintreatingcoughs.Hebelievedthatcoughsoriginateinthelungs，andBothinternalandexternalpathogenicfactorscaninvadethelungsandcausecoughing，butalwaysdependonexcessivefluid.Hisdifferentiationandtreatmentofcoughsnotonlydistinguishbetweendeficiencyandexcess，butalsointernalandexternalfactors，withemphasisonresolveretainedfluidandfollowingtheprinciplesofZHANGZhongJing，whichisquitedistinctive.【KeyWords】CHENXiuyuan；Cough；Syndromedifferentiationandtreatment陈修园，清代著名医学家，福建四大名医之一。在治病救人的同时，他对中医的普及、扭转当时医学界不良风气也作出了极大贡献，留下了诸如《医学三字经》《医学从众录》等广为流传的著作，其中不乏陈氏对咳嗽病的独到见解和治疗思路。兹就其对咳嗽的认识、辩证及用药试浅析之。1咳嗽的病因病机1.1咳嗽的发生机制陈修园《医学三字经》云“肺如钟，撞则鸣，风寒入，外撞鸣，痨损积，内撞鸣”[1]，认为咳嗽的本脏在肺，肺体如钟，无论是外感六淫，邪客于肺，还是内伤七情，劳损久虚，波及肺脏，都能“撞”之使其鸣，从而导致咳嗽的发生。肺为华盖，宣发卫气，通于外界，合皮毛，在窍为鼻，故外感邪气从口鼻肌表内侵，多首犯肺卫，即“外撞鸣”；肺又为娇脏，体清虚，不耐病邪，故其他脏腑的病变和虚损多易累及肺脏，致其宣肃失常，即“内撞鸣”。1.2水饮对咳嗽的致病作用而陈修园在《时方妙用》中认为咳嗽“实者，外感风寒而发；虚者，内伤精气而生也。总不离乎水饮”[2]，可见无论外感内伤，他都强调水饮对咳嗽的致病作用，甚至提出了“水饮二字，乃咳嗽之根”（《医学实在易》）的论断[3]。临证上，陈氏治咳对化水饮尤为重视，干姜、细辛、五味子是其化水饮几乎必用药组[4]。《金匮要略》有言“病痰饮者，当以温药和之”，干姜、细辛、五味子的配伍便是这一治则的体现，三者皆入肺经，干姜、细辛可温肺化饮，五味子酸温又能收敛肺气，为仲景去痰饮所常用，就如《医学三字经》所云“姜细味，一齐烹，长沙法，细而精”[1]，重视仲景之法的陈修园，对姜细味这一配伍是尤为推崇的。2咳嗽的临床分型陈修园认为咳嗽有外感内伤之分，又有虚实之别，外感多实，内伤多虚；而对不同证型的辩证上，陈修园则又对脉诊的作用尤为重视[4]。现就从外感和内伤两个方面，结合陈氏脉诊认识，分析咳嗽的临床分型。2.1外感致咳外感者，为六淫邪气侵袭所致，皆可犯肺，撞之使其鸣。病初起时，多在卫分，起病总不离乎风寒、风热、燥邪外袭，或从肌表入，或从口鼻入者，俱可内舍于肺，使肺失宣肃而致咳。风寒者，脉多浮，带弦紧；风热者脉浮数；燥邪犯肺者，脉浮而多兼弦数。然外邪再传则入少阳，寒热往来，咳时两胁作痛者，不可再以表论治。外感之邪可内传再变。能直犯肺脏者，风热、风寒、秋燥皆可见之，风热或风寒入里化热，可致邪热壅肺，发为咳喘，脉当洪长，或见浮数有力；燥邪易化热伤阴，入里则致燥热伤肺，发为干咳，燥象明显，脉可见弦。能入肺经者，为阳明经证，肺胃热盛，此证能有咳嗽症见者，多是感受暑邪，起病则直入阳明，肺经被灼，引动内饮；能使他脏受劫，上干于肺者，或为少阳之邪不解，肝气郁结犯肺，甚则化热，木火刑金者，脉当左关弦，或为湿邪直入太阴脾，上犯于肺碍其宣发者，脉可浮细，俱能使肺咳。2.2内伤致咳一是上焦肺本脏起病。肺气虚者，功能减弱，咳嗽少气，脉当微细；肺阴虚者，虚火灼肺，宣肃失司，脉多细数；合则成肺气阴两虚之证，脉见虚数，久病亦可发为《金匮要略》所言之肺痿，或为肺脏虚热，或为肺气虚冷。二是中焦脾胃的病变。脾胃气虚者，脉当微细，或为脾不能散精归肺，土不生金；或为水谷精微无力化生营卫之气，营卫失和，肺失表固；或为脾虚不能运化水液，痰湿内生，上犯于肺[5]；或可化生阴火，上乘于肺，炼液为痰，皆可致肺失宣肃，导致咳嗽。脾胃阳虚者，多为脾胃气虚之渐，见症相类而痰湿更重，多见寒痰。脾胃阴虚致咳者，当以胃阴虚为主证，正所谓“肺最重，胃非轻”（《医学三字经》）[1]，临床多发为肺胃阴虚见证，或为虚火上炎灼肺，或为胃阴虚累及于肺，致肺失清肃，皆可致咳。脾胃虚损与肺关系密切，故陈修园颇为重视，临证多行补土生金之法。三是下焦肾的病变，因金水相生，肺肾同源，故肾的虚损是咳嗽的重要病机。肾气虚咳嗽者，脉当浮涩，多为肾不纳气，呼多吸少，或为肾气虚不能调节水液，致使痰湿内生而犯肺致咳，即所谓“肾为生痰之本”，临床常发为肺肾两虚之证，多伴饮邪内盛。肾气虚久则发为肾阳虚，右尺脉弱，肾不纳气加重而痰饮更盛，除此之外，肾阳虚不能上助肺阳，可致肺气虚冷；真阳不固，虚阳上浮，可致冲气上逆，皆能致咳。而肾阴虚者，脉浮数，左尺弱，多见肾水不能上济肺阴，金水不能相生，而发为肺阴亏虚之证，然肾阴不足，阴虚火旺，亦可见虚火灼肺。肾阴虚日久则肾精亏耗，脉则浮数而虚，或致肺失所养，或亦致肾不纳气，皆能致咳喘。3咳嗽的辩证论治陈修园对咳嗽病常分虚实论治，对咳嗽的多种临床证型都给出了行之有效的治法方药。而，常与症相参以指导用药。现就以上条咳嗽的临床分型为纲，结合陈氏脉诊见解，浅析陈修园对咳嗽的治疗。3.1外感咳嗽的治疗外感风寒咳嗽者，肺气被遏，每挟水饮，治疗上应以理肺化饮为要，宜使邪从表散。据陈修园《医学从众录》所言，风寒轻证者宜六安煎，重证则金沸草散、小青龙汤主之[6]；六安煎化痰饮为主，兼以理肺散邪，其法平稳，适合表证轻者，而后二方皆为解表散寒，温化寒饮，宣降肺气之剂，能使寒饮内化外散，适合外寒内饮皆重之咳嗽。风热袭肺，风温上受之咳嗽者，当施以辛凉解表之法疏散风热，可用银翘散、桑菊饮或荆芥、防风、豆豉之类辛微温发表之品助之；同时亦需兼顾化痰，陈氏治风寒喜用半夏化痰，而治风热则多用浙贝母代之以防助热，临床亦可用紫苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子之类化在肺之痰浊；而风热内传蕴肺，或风寒入里化热，均可致肺热壅盛之证，直当清泻肺热，“轻者泻白散加减主之，重者竹叶石膏汤主之”（《医学从众录》）[6]，皆为清肺火，止咳喘之良方，若伴发热喘甚者，亦可选用麻杏甘石汤。燥邪袭表犯肺时，多可化热，致肺气失宣，宜用轻清之品清上焦，并施以辛凉清润之法以散邪润燥，可用桑杏汤轻宣温燥，润肺止咳；若脉反沉弦者，则为外燥内饮，故化饮不宜用辛燥之品，以防更伤津液，可以郁金、陈皮之类行气化饮，兼施理肺润燥之剂；若燥邪化热入里，成燥热伤肺之证，则急当救津润燥，滋阴护肺，当用喻嘉言清燥救肺汤[7]，陈修园称此方对燥伤肺金有神效，对阴伤咳嗽者常加减用之。暑灼肺经，引动内饮致咳者，自当清暑化饮，清暑宜六一散，化饮用姜辛味；肝气郁结犯肺者，即内经所言之“肝咳”，宜用逍遥散梳理肝气，久则肝郁化火，木火刑金者，正所谓“兼郁火，小柴清”（《医学三字经》）[1]，宜用小柴胡汤疏肝郁，清肝热，或用龙胆泻肝汤直泻肝火；亦可补益肺之气阴，或以培土生金之法，使金旺则不惧木侮；湿邪蕴脾，上犯于肺，致肺失宣发者，即为内经所言之“脾咳”，治当肺脾同调，既要燥湿和中，亦需开宣肺气，可用二陈汤合三拗汤加减，或用《圣济总录》半夏陈皮汤。3.2内伤咳嗽的治疗对于上焦肺的虚损，陈修园一般从他脏论治，正如他在《医学从众录》中所说“咳嗽为痨伤之渐，非气虚即精虚也”[6]，气虚责之于脾胃，精虚责之于肾，肺虚常与之同治，故对于陈氏治肺虚咳嗽之法，便移至下文，与其治疗脾胃肾之虚损咳嗽合析。脾胃气虚者，土不生金，对肺影响颇大，常至肺脾两虚之证，然本在脾脏，故当补土生金；虽以补脾气为大法，临证亦有不同：脾虚不能生肺气者，宜直补脾土，补中益气汤、归脾汤主之；脾气虚生痰犯肺者，可在前方基础上，加入姜辛味、半夏、紫菀等以化痰，或用六君子汤健脾化痰；脾虚不化营卫之气致营卫失和咳嗽者，当用黄芪建中汤建中调营卫；脾胃气虚化生阴火，炼液为痰犯肺者，宜补脾气，化痰热，用六君子汤加减，可入川贝之类走肺经而清热化痰之品。而脾胃阳虚者，为气虚之渐，故治疗上不离补脾气之法，因其多有寒痰，故应合入温脾阳、化寒痰之品，如附子、干姜、肉桂、半夏之类。肺胃阴虚者，可伴脾阴虚，然终是胃阴不足，肺脾失润，甚则虚火灼肺，其根本治法在于补养胃阴，胃阴足自可滋润肺脾，宜沙参麦冬汤，或用益胃汤、石斛、知母、花粉之类；又因其致咳多是胃失和降，肺失清肃所致，故应配伍旋覆花、苦杏仁、紫苏子、前胡之类降气之品。肾阴虚可兼有水饮，此时可先用猪苓汤利水养阴，待水饮得排，再服六味地黄丸。肾阴虚日久可致肾精亏耗，肺失所养而咳，当补肾填精，六味地黄丸亦主之，虚甚者可用龟鹿二仙膏，或合入黄精、肉苁蓉、蛤蚧、紫河车之类益精填髓之品，再用人参大补元气以助之，并宜加