侵袭性念珠菌感染的早期治疗课件

侵袭性念珠菌感染的早期治疗1.侵袭性念珠菌感染的早期治疗1.念珠菌病Candidiasis2.念珠菌病Candidiasis2.侵袭性念珠菌的常见原因

CommonFactorsThatPredisposePatientstoInvasiveFungalInfections侵袭性念珠菌病危险因素－屏障破坏广谱抗菌药物

－念珠菌定植屏障功能丧失

－血管内导管

－胃肠道手术

－大面积烧伤

－粘膜炎－TPN粒缺念珠菌属3.侵袭性念珠菌的常见原因

CommonFactors念珠菌感染的病原学是临床上最重要的真菌，其中又以白念珠菌为最常见正常情况下与人类共生，在体内微生物平衡被打破的情况下，成为机会性病原菌可导致皮肤、粘膜及侵袭性的感染4.念珠菌感染的病原学是临床上最重要的真菌，其中又以白念珠念珠菌病的致病菌分布5.念珠菌病的致病菌分布5.念珠菌血症的发病率和病死率院内血流感染前4位病原体的发病率和病死率百分比(%)凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌念珠菌2.WisplinghoffHetal.CID2003;36:1103-106.念珠菌血症的发病率和病死率院内血流感染前4位病原体的发病率和

念珠菌感染的危险因素中心静脉插管 导尿管广谱抗菌素的使用气管插管腹部手术胃肠外营养营养不良住院时间过长

念珠菌定植往往是感染的先兆

Rangel-Frausto,1999;Pappas,19987.念珠菌感染的危险因素中心静脉插管 念珠菌血症的高危因素血管内插管和使用广谱抗生素是最重要的高危因素念珠菌血症的发病率(%)

TortoranoAMetal.JHospInfect.2002;51(4):297-3048.念珠菌血症的高危因素血管内插管和使用广谱抗生素是最重要的高危念珠菌病的临床特点念珠菌血症

38℃以上高热（发生率75%），广谱抗生素治疗无效播散性念珠菌病

持续发热，肌肉疼痛，肾功能障碍和心衰等，CT扫描可见实质脏器的真菌性损害预后：一旦发生念珠菌血症，死亡率达60～80％9.念珠菌病的临床特点9.念珠菌病致病菌谱的变迁W.Hope,etal.JournalofHospitalInfection.2002;50:56-6510.念珠菌病致病菌谱的变迁W.Hope,etal.Jou念珠菌病皮肤念珠菌病粘膜念珠菌病口腔念珠菌病（Laryngealcandidiasis）食道念珠菌病（Esophagealcandidiasisl）外阴阴道念珠菌病（Vulvovaginalcandidiasis）系统性念珠菌病泌尿道念珠菌病（Urinarycandidiasis）念珠菌血症（Candidemia

）骨髓炎（Osteomyelitis）腹膜炎（Peritonitis）心内膜炎（Endocarditis）脑膜炎（Meningitis）内眼炎（Endophthalmitis）肺炎（Pneumonia）11.念珠菌病皮肤念珠菌病11.Pharynx,

Candidiasis(Thrush)12.Pharynx,Candidiasis(Thrush)1念珠菌性食管炎内窥镜13.念珠菌性食管炎内窥镜13.DiseasesCausedbyCandida食管炎:吞钡:结节样充盈缺损黏膜表面粗糙14.DiseasesCausedbyCandida食管炎:Vulvovaginalcandidiasis15.Vulvovaginalcandidiasis15.念珠菌血症Candidemia皮肤损害密集分布于躯干和四肢腹侧多见于胸腹部、大腿和上臂前面半透明，直径0.5~2mm刮诊真菌阴性有效抗真菌1～2日消失表面不留痕迹16.念珠菌血症Candidemia皮肤损害密集分布于躯干和四肢念珠菌病皮肤念珠菌病粘膜念珠菌病口腔念珠菌病（Laryngealcandidiasis）食道念珠菌病（Esophagealcandidiasisl）外阴阴道念珠菌病（Vulvovaginalcandidiasis）系统性念珠菌病泌尿道念珠菌病（Urinarycandidiasis）念珠菌血症（Candidemia

）骨髓炎（Osteomyelitis）腹膜炎（Peritonitis）心内膜炎（Endocarditis）脑膜炎（Meningitis）内眼炎（Endophthalmitis）肺炎（Pneumonia）17.念珠菌病皮肤念珠菌病17.临床表现－复杂多变/无特异性发热皮疹多关节痛出血-呼吸道、消化道、尿道腹泻-念珠菌被选择成优势菌群（菌群失调、CDAD）内眼炎器官功能障碍-不能解释的精神和意识改变

-不明原因的肝功不全

-不能解释的心功不全

-无哮喘者出现哮喘样发作18.临床表现－复杂多变/无特异性发热18.念珠菌病肝脾型念珠病（HepatosplenicCandidiasis）:CT显示高密度的充盈缺损MRI最敏感19.念珠菌病肝脾型念珠病（HepatosplenicCandid20.20.念珠菌性脉络膜视网膜炎21.念珠菌性脉络膜视网膜炎21.无菌体液－真菌学检查血培养－酵母菌阳性尿培养－2次培养酵母菌阳性（无尿管情况下）尿沉渣－念珠菌管型（无尿管情况下）鼻窦吸引物－直接镜检或培养LRTI相关的可能致病菌培养－均阴性

侵袭性念珠菌病的诊断－微生物学22.无菌体液－真菌学检查侵袭性念珠菌病的诊断－微生物学22.呼吸道标本分离出致病真菌的解释气道分泌物分离出念珠菌属？

－人类口腔定植;正常人20～55％痰可以分离出念珠菌属－念珠菌肺炎发病率低：0.32~4.5%－25例ICU患者尸检：10例（40％）念珠菌培养阳性，只有2例（8％）念珠菌肺炎[1]－PSB和保护性BALF念珠菌定量培养对念珠菌肺炎诊断意义?[2]

28例疑诊肺炎的非粒缺者行PSB定量培养（≥103cfu/ml）24例（85.7％）达标，但是没有一例是念珠菌肺炎－限制报告[3]

只报告隐球菌和丝状真菌(ilinois大学微生物科)

住院时间、花费和不必要的抗真菌治疗显著下降/住院病死率下降1、el-EbiaryM,etal.significanceoftheisolationofcandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients.AmJRespirCritCareMed,1997,156(2pt1)：583～5902、RelloJ,etal.Theroleofcandidaspeciesisolatedfrombronchoscopicsamplesinnon-neutropenicpatients.Chest1998,114:146~149.3、BarenfangerJ,etal.improvedoutcomesassociatedwithlimitingidentificationofcandidaspp.Inrespiratorysecretions.JClinMicrobiol,2003,41:5645~5649.23.呼吸道标本分离出致病真菌的解释1、el-EbiaryM,非真菌培养的诊断手段

1-3-β-葡聚糖1-3-β-葡聚糖

－念珠菌、曲霉菌细胞壁成份（通用）－假阴性:隐球菌/接合菌定植/口咽念珠菌病－假阳性:白蛋白、免疫球蛋白24.非真菌培养的诊断手段

1-3-β-葡聚糖1-3-β-葡聚糖2

侵袭性念珠菌病－组织学

PASstainedsectionofpost-mortemoesophagusshowinginvasionofbloodvesselbyC.albicans.侵袭性食道念珠菌病25.侵袭性念珠菌病－组织学PASstaine

宿主临床真菌学组织学防治策略无病状态+预防临床拟诊（possible）++--经验治疗临床诊断（probable)

+++-抢先治疗确定诊断（proven）

++++靶向治疗侵袭性真菌病－从定植到疾病的连续过程侵袭性真菌病的防治策略-26.宿主诊断十分困难

85％的播散性念珠菌血症无法及时正确诊断[1]50%血培养阴性，通常通过尸检诊断[2]死亡率极高[3]

念珠菌感染死亡率极高，29－59％

真菌感染患者诊断后48小时死亡率达23％

念珠菌血症2天死亡率高达74％

一过性真菌血症死亡率达39％早期经验治疗可提高生存率

念珠菌腹膜炎进行早期经验性治疗存活率未83％

得到阳性结果后再进行治疗存活率仅为33％1.GainesJDetal.ArchInternMed1973,132:699-702;2.Hlomberg

K,etal.RavenPress1989:39-463.Dataonfile,PfizerInc;4.XIIISHAMCongressMarch1994,AUSTRALIA侵袭性念珠菌病先发/早期经验性治疗27.诊断十分困难1.GainesJDetal.Arch对具有高危因素，根据其临床症状和体征，高度怀疑为真菌感染者，未获培养结果之前，即开始进行抗真菌治疗；一旦获得结果即根据结果调整药物侵袭性念珠菌病先发/早期经验性治疗28.对具有高危因素，根据其临床症状和体征，侵袭性念珠菌病先发/早根据侵袭性念珠菌病的流行病学资料-覆盖最常见病原体根据念珠菌对抗真菌药敏感性研究结果

-既往应用抗真菌药物历史根据病人的病情严重性

-病情危重-药物剂量/广谱抗真菌药物权衡抗真菌药物的毒副作用

侵袭性念珠菌病先发/早期经验性治疗29.根据侵袭性念珠菌病的流行病学资料侵袭性念珠菌病先发/早期经验抗真菌药物的作用机制核酸类似物氟胞嘧啶

-(1,3)-D-葡聚糖麦角固醇多烯类唑类真菌细胞膜的磷脂双层结构真菌细胞壁

-(1,6)-葡聚糖

-(1,3)-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制剂：棘白霉素细胞核30.抗真菌药物的作用机制核酸类似物-(1,3)-D-葡聚糖麦角常用抗真菌药体外抗念珠菌活性念珠菌种类氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑氟胞嘧啶两性霉素B棘白菌素白色念珠菌SSSSSSS热带念珠菌SSSSSSS近平滑念珠菌SSSSSSStoRa光滑念珠菌S-DDtoRS-DDtoRS-DDtoRS-DDtoRSStoIS克柔念珠菌RS-DDtoRSSItoRStoIS葡萄牙念珠菌SSSSSStoRS

S：susceptible敏感；I：intermediatelysusceptible中度敏感

R：resistant耐药；S-DD：susceptibledose-dependent剂量依赖性敏感；

a：近平滑念珠菌对棘白菌素类耐药不常见31.常用抗真菌药体外抗念珠菌活性念珠菌种类氟康唑伊曲康唑伏立康唑美国感染病学会2009年指南:念珠菌血症推荐治疗病情首选治疗备选治疗评论念珠菌血症（非粒缺）①氟康唑(A-I)，800mg(12mg/kg)/400mg(6mg/kg)Qd；②棘白菌素*(A-I)①两性霉素B脂质体(A-I)，3–5mg/kgQd；②两性霉素B(A-I)，0.5–1mg/kgQd；③伏立康唑(A-I)，400mg(6mg/kg)X2，+200mg(3mg/kg)Bid①近期使用过唑类药物的中重度患者推荐选择棘白菌素；②棘白菌素初始治疗者,如症状稳定且对氟康唑敏感建议转换为氟康唑；③尽可能拔去所有静脉内导管；④疗程:至初次血培养阴性且相关症状体征消失后14天念珠菌血症（粒缺）①棘白菌素(A-II)；②两性霉素B脂质体(A-II)，3–5mg/kgQd①氟康唑(B-III)，800mg(12mg/kg)，+400mg(6mg/kg)Qd②伏立康唑(B-III)，400mg(6mg/kg)X2，+200mg(3mg/kg)Bid①对于多数患者推荐棘白菌素或两性霉素B脂质体；②氟康唑推荐用于近期未使用过唑类药物且病情较轻