急性脑卒中的超早期溶栓急救系统

急性脑卒中的超早期溶栓急救系统（一）北京世纪坛医院

神经内科

贺茂林

主任医师

北京世纪坛医院

干部病房神经科

张国平

副主任医师

一、背景：

急性脑卒中是危害人类健康的主要疾病，其引起的死亡率仅次于癌症，位居第二。随着人口老年化，卒中的发病率不断增高。现在我国有500万卒中的幸存者，但是不幸的是75%均遗留不同程度的残疾，给国家和家庭带来了巨大的负担。造成高死亡率和高残疾率的原因主要是疾病本身的特点，但是没有得到及时地诊断和治疗也是关键因素。目前，已经有一些急救治疗措施可以将死亡率和残疾率降低30%左右，也就是说三分之一的患者若得到及时诊断和治疗的话可以避免不良后果。这些技术包括对脑卒中病理生理的认识提高；神经影像学进展；动脉和静脉溶栓；卒中单元；早期并发症的预防，等等。

造成诊治延迟的原因是多方面的，但是提高全民对卒中的认识，改善医疗结构，健全医疗组织，重组医疗资源，建立医疗急救规范，在不增加或少增加国家医疗投入的条件下就可以最大限度的利用目前医疗资源，提高救治水平。经过调查研究，我们发现我国诊治卒中的硬件设备基本可以满足临床需要，但是仍然存在一些主要症结：

1．老百姓对卒中的表现不太了解，没有及时到医院就诊；

2．院前急救系统救护不规范，没有及时将患者送到有条件的医疗单位，而是在输送患者途中几经转运，耽误了治疗的时间窗。越是大医院耽误时间越明显；

3．有些医疗单位没有专门从事卒中研究的医生和医疗条件，自行截流卒中患者，进行不必要的检查和治疗，耽误治疗的时间；

4．医院急诊接诊患者没有及时输送患者到神经科或者专门从事卒中诊治医师，而是挑选患者自行处理；

5．卒中诊治没有规范；

6．医疗单位临床和实验室各环节严重脱钩，耽误了患者的及时诊治；

7．

一些医药公司行为严重影响了规范治疗措施。

这些问题严重影响了我们的医疗质量，甚至危害了人民的生命安全。作为神经内科医生，我们有责任规范急性卒中的诊治环节，为脑卒中病人提供安全、快速、准确的急救服务。xml:namespaceprefix=ons="urn:schemas-microsoft-com:office:office"/>二、建立脑卒中急救系统的必要性：

1.脑卒中是危重和紧急疾病，时间就是大脑，有效的院前和院内组织工作，可以挽救更多的卒中患者，降低死亡率和致残率。疏通院前和院内耽误的环节，将可以充分利用现有医疗资源，有效地提高诊断和治疗效益；

2.卒中是常见病，发病人群不断增加，是危害人类健康最主要的疾病之一；

3.定诊疗流程，可以规范脑卒中的诊治，有效地减少医疗资源的浪费，杜绝不良医疗行为对患者诊治的影响；三、目的：

建立急性脑卒中诊治绿色通道，缩短脑卒中患者院前耽误时间，缩短患者到院至给药时间，加强患者院前和住院早期监护和诊治规范，尽早实施动脉和静脉溶栓治疗，提高抢救成功率，降低死亡率和致残率。急性脑卒中的超早期溶栓急救系统（二）四、方案：（一）．999或120急救中心----脑卒中的院前处理：

1．必备条件：

(1)当疑有脑卒中发生时，999或120急救中心的救护人员应在20分钟之内到达现场，30分钟之内将患者送到就近医院；

(2)救护车人员配备：救护医生和护士各一名；

(3)救护车设备配备：心电图、吸氧用具、吸痰用具、静脉输液设备；

2．急诊求救电话时接线员可以简单问诊三个问题：

(1)您还能走路吗？

(2)双手举得起来吗？

(3)请您讲出您的名字。

若三个问题均为否定的回答就应该考虑卒中。

3.救护人员应掌握脑卒中常见的症状。脑卒中的常见表现为：

(1)症状突然发生

(2)一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木

(3)一侧面部麻木或口角歪斜

(4)说话不清或理解语言困难

(5)一侧或双眼视力丧失或模糊

(6)视物旋转或平衡障碍

(7)既往少见的严重头痛、呕吐

(8)上述症状伴意识障碍或癫痫

4.拟似的卒中患者，急救医务人员在救护车内需要做：

(1)保证呼吸道通畅；

(2)防止呕吐物造成误吸；

(3)注意观察生命体征；

(4)对血压≤180/120mmHg者不需要处理，血压维持在160-180/90-110为宜；

(5)不要给与心痛定，防止血压、心率大幅度的波动；

(6)不要给与阿司匹林、肝素等治疗；

(7)不要给与溶栓、降纤药物；

(8)如果患者病情非常严重，首先应进行生命体征监测并给予相应的急救处理，维持基本生命体征。

(9)接诊卒中患者时可以静脉点滴生理盐水，不主张使用葡萄糖液体；

(10)防止呕吐和误吸，注意保证呼吸道通畅；

(11)防止抽搐引起跌伤或骨折；

(12)躁动不安者可以给与少量镇静，对蛛网膜下腔出血或脑出血患者更要注意镇静。

(13)填写简单的患者病情记录表格，一式两分，一份留档，另一份交接诊医院神经科医师；

(14)记录发病时间；

(15)记录意识、瞳孔改变，警惕脑疝的出现。

5．急救中心人员可以初步判断患者病情，选择性输送患者到有条件的医院。

(1)拟进行静脉溶栓的患者可以送到有能力实施的医院；

(2)怀疑椎基底动脉血栓患者，时间窗在3-6小时以内，拟进行动脉溶栓的患者可以送到大医院；

(3)拟蛛网膜下腔出血患者可以送到有介入条件的医院。

（二）．医院――－急性脑卒中医院内急救处理

1．必备条件：

(1)

24小时护士和急诊室医师接诊；

(2)

24小时在急诊室有神经科医师接诊或15分钟内神经科会诊医师能到达；

(3)

24小时开放的凝血系统检查实验室；

(4)

24小时开放的头颅CT检查；

(5)

具备静脉溶栓条件；

(6)

抢救室；

(7)

溶栓患者随时可以住院。

2．最好能具备的条件：

(1)

急诊CT灌注成像，CT血管成像，对适宜的患者在进行常规CT检查同时，检查灌注CT和CT血管检查，以帮助判断半暗带和血管有无狭窄或闭塞；

(2)24小时开放的脑核磁成像检查，建议常规检查的系列为：T1,T2,FRAIL,DWI,MRA；

(3)24小时血管造影和介入治疗；

3.医院神经内科必须具备的条件：

(1)有多学科组成的卒中小组；

(2)建立卒中单元；

(3)书面的卒中诊治方案；

(4)有康复科或者康复设备。

4.拟诊脑梗死符合溶栓条件者应按照如下时间表内完成必要的检查，尽早开始治疗。〈门到针时间〉是衡量该医院卒中急救水平的标准，要求能在60分钟内完成。不能达到者终止输送溶栓患者到该医院。

5.所有急诊的卒中患者应该有神经科医生进行检查，并决定进一步诊治方案。

6.起码有半数的急诊卒中患者住到卒中单元，进行及时地诊断和治疗。

7.建立卒中患者数据库。

三、医院管理部门承担的职责：

1.编写卒中知识普及教育材料，并定时向附近人群发放和进行宣传，提高人们对卒中症状的认识；

2.宣传卒中急救系统的意义，让每一位市民知道其优势；

3.经常通过媒体进行宣传脑卒中知识，普及卒中患者的院前自救措施，一旦出现症状，不要耽误，尽快送医院；急性脑卒中的超早期溶栓急救系统（三）（一）急性脑梗死静脉溶栓治疗方案

一．发病3小时内的急性脑梗死静脉溶栓治疗方案

1．适应证

(1)

年龄大于18岁。

(2)

临床表现为卒中综合症。

(3)

溶栓治疗可在发病3小时以内进行。

(4)

脑CT已排除颅内出血。

(5)

患者或家属签署知情同意书。xml:namespaceprefix=ons="urn:schemas-microsoft-com:office:office"/>2．禁忌证

(1)临床表现出现明显改善或仅有轻微神经系统功能缺损，如单纯性感觉障碍、共济失调、构音不清或肢体轻瘫。

(2)神经系统功能缺损考虑为癫痫发作后遗留所致。

(3)颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血。

(4)近３月内头颅外伤、脑梗死或心肌梗死史。

(5)近3周内胃肠或泌尿系统出血史。

(6)近2周内大的外科手术史。

(7)近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。

(8)体检发现有活动出血或外伤（如骨折）的证据。

(9)收缩压≥１８５mmHg，或舒张压≥110mmHg。

(10)口服抗凝药（INR>1.5）。

(11)48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常值范围）。

(12)血小板计数<100，000/mm3。

(13)血糖浓度<５０mg/dl(2.7mmol/L)

(14)CT有多脑叶梗死征象或低密度影大于大脑半球的１/３。

(15)严重卒中，NIHSS>22分。3．治疗方案

1.rtPA剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，共60min。无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。尿激酶100万IU~150万IU，溶于生理盐水100~200ml中，持续静滴30min。

2.将患者收到ICU或者卒中单元进行监测

3.定期进行神经功能评估，在静脉点滴rtPA过程中1次/15min；随后6小时内，1次/30min；此后1次/60min，直至24小时。

4.如果患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用rtPA，紧急进行头颅CT检查。

5.定期进行血压观察，前2小时内1次/15min；随后6小时内，1次/30min；此后，1次/60min，直至24小时。

6.如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，检查血压应更密切，并给予降压治疗。

7.如果收缩压为180~230mmHg或舒张压为105~120mmHg，给予拉贝洛尔10mg，静脉推注，持续1~2min；必要时，每10~20min重复使用1次；最大剂量300mg。另一种方法为拉贝洛尔静脉推注后按２~８mg/min连续静滴。如果血压仍然不能控制，可选用硝普钠。

8.如果收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，使用硝普钠。开始静滴速度为0.5mg/(kg．min)，然后根据血压调整速度。

9.鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管应延迟放置。二．发病3～6小时的急性脑梗死静脉溶栓治疗方案

1．适应证

(1)

年龄35～75岁。

(2)

临床表现为卒中综合症。

(3)

溶栓治疗可在发病6小时以内进行。

(4)

脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。

(5)

意识清楚或轻度嗜睡。

(6)

瘫痪肢体肌力0～3级。

(7)

患者或家属签署知情同意书。2．禁忌证

(1)脑出血或蛛网膜下腔出血史。

(2)近3月脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者可入选。

(3)有出血性倾向的疾病史。

(4)严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病史。

(5)血小板计数<100，000/mm3。

(6)收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。

(7)妊娠。

(8)不合作。3．治疗方案

(1)尿激酶100万IU~150万IU，溶于生理盐水100~200ml中，持续静滴30min。如尿激酶滴完后再观察10~20分钟，临床恢复仍不明显,此时如无脑出血等严重并发症的表现,则可追加UK25万IU~50万IU，静点10~30分钟，但总量一般不超过200万IU。如在30分钟内临床表现明显改善(如肌力增加2级或以上)则应放慢静点速度2~3倍。

(2)也可选用rtPA，剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，共60min。

(3)溶栓后立即静滴低分子右旋糖酐500ml/d，共10天。同时给予制酸及胃粘膜保护剂防止胃出血。

(4)发病24小时后开始口服或鼻饲水容阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量75~100mg/d。如发生脑出血或全身大出血则停用抗血小板聚集药。轻度皮肤、粘膜及胃肠道出血者，待出血停止1周后可继续应用。

(5)溶栓后24小时内再瘫痪者，在脑CT排除脑出血的前提下，可给低分子肝素，如速避凝0.3ml~0.4ml，皮下注射,每日2次。

(6)目前考虑到溶栓治疗的安全性，禁用蛇毒类降纤制剂及其他抗凝剂。

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