胆道系统超声疾病课件

胆道系统超声诊断1胆道系统超声诊断1胆道系统解剖胆道:由各级胆管和胆囊组成，具有输送储存和浓缩胆汁的功能。胆管起始肝脏内的胆小管，他们相互汇合逐渐形成小叶间胆管和左右肝管，在肝门处汇合成肝总管，胆囊通过胆囊管与肝总管汇合成胆总管。胆囊：位于肝脏的胆囊窝内长7－9CM，宽3－4CM。可分为底体颈三部。2胆道系统解剖胆道:由各级胆管和胆囊组成，具有输送储存和浓缩胆胆囊正常解剖纵切面呈梨形或长茄形颈部指向肝门长7-9cm横径3-4cm胆囊颈长2-3cm直径0.2-0.3cm3胆囊正常解剖纵切面呈梨形或长茄形344胆道检查前需作哪些准备？

（1）禁食8-12小时以上，可减少胆道周围肠腔气体的干扰，使胆囊达到生理性充盈，以致充分显示胆道，一般上午空腹检查。（2）检查前3天停服利胆药，不吃或少吃易产气食物，24小时内禁高脂餐。（3）检查前3天避免作X线钡餐透视或钡灌肠检查。（4）肠道胀气严重者可于检查前一天服用消胀片或缓泻剂，也可两种药配合使用。5胆道检查前需作哪些准备？（1）禁食8-12小时以上，可减超声检查技术体位：仰卧位及左侧卧位较为常用。常用切面：右上腹腹直肌外缘纵切面，右肋缘下斜切面，右肋间斜切面，右上腹正中旁斜-纵切面，剑突下横切面。6超声检查技术6(1)右上腹纵切：可显示胆囊纵断面，长轴多向左倾斜，沿该轴附近纵断与横断，能显示胆囊与肝脏和肝门的影像解剖。(2)右肋缘下斜切：探头向右移动可显示右肝门静脉右支、右肝管和胆囊；向左移动，可见左肝、门静脉左支及其腹侧伴行的左肝管。(3)右肋间斜切：一般于第6～第9肋间可获得右肝、胆囊以及门脉右支伴行的右肝管直到肝总管的纵断图像。7(1)右上腹纵切：可显示胆囊纵断面，长轴多向左倾斜，沿该轴附(4)右上腹正中旁斜切：为获肝外胆管的纵断图像，往往上段向右斜，下段与脊柱平行或向右曲折，需追踪至胰头。(5)上腹部横切：可显示胰头背外侧胆总管的横断图像，同时可观察胰头和胰管有无异常，此切面对发现胆总管下端病变是十分重要的切面。8(4)右上腹正中旁斜切：为获肝外胆管的纵断图像，往往上段向右B超检查胆道系统

观察哪些内容？

（1）胆囊大小、形态，囊壁厚度及其光滑程度、胆汁的透声情况，有无异常回声以及胆囊与周围脏器的关系等。（2）肝内胆管有无扩张，如有扩张，应注意有无梗阻和有无异常回声等，并测量胆管管径。（3）肝外胆管内及其周围有无异常回声（必要时沿扩张的胆总管向远端追踪检查，直到胰腺），测量肝外胆管管径。

9B超检查胆道系统

观察哪些内容？（1）胆囊大小、形态，囊正常胆囊声像图有何特点？

（1）胆囊纵切面呈梨形，但个体差异大，亦可呈圆形或椭圆形。（2）胆囊轮廓清晰，壁厚薄一致，曲线自然光整。（3）胆囊内为无回声暗区，后壁回声增强。（4）正常胆囊长径一般不超过9cm，前后径多数不超过4cm，胆囊壁厚度不超过3mm。

10正常胆囊声像图有何特点？（1）胆囊纵切面呈梨形，但个体差异正常胆囊声像图

胆囊呈梨形，颈部指向肝门

胆囊轮廓清晰,光滑自然

腔内无回声

后壁回声增强11正常胆囊声像图胆囊呈梨形，颈部指向肝门11胆管的超声表现肝内胆管声像图上一般只能显示左右肝管，与门静脉左右支相伴行。肝外胆管包括肝总管和胆总管，纵断面图像表现为位于门静脉前方的管道。12胆管的超声表现肝内胆管声像图上一般只能显示左右肝管，与门静脉超声胆道检查的适应证（1）胆系感染：急、慢性胆囊炎（胆囊萎缩、胆囊积液）。（2）胆系结石：胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。（3）胆系肿瘤：胆囊良性肿瘤、胆囊癌、胆管癌及十二指肠乳头癌。（4）黄疸原因不明，对梗阻性与非梗阻性黄疸的鉴别。（5）胆道寄生虫病，如胆道蛔虫症。（6）先天性胆系疾病：胆囊畸形，胆总管囊肿、胆管闭锁和胆囊憩室。（7）其它需排除胆道疾患者。13超声胆道检查的适应证（1）胆系感染：急、慢性胆囊炎（胆囊萎先天疾病14先天疾病14先天性胆囊异常皱褶胆囊双胆囊胆囊憩室胆囊缺如双房胆囊15先天性胆囊异常皱褶胆囊15先天性胆管囊状扩张

肝内胆管或胆总管呈现囊性扩大边界清晰,囊内为无回声区常伴有结石囊肿大小及张力状态时有改变(胆汁排出后可缩小)囊肿与近端肝管相连是其重要特征。16先天性胆管囊状扩张

肝内胆管或胆总管呈现囊性扩大161717先天性胆管囊状扩张18先天性胆管囊状扩张18Caroli氏病19Caroli氏病192020胆系炎症21胆系炎症21什么是急性胆囊炎是由细菌侵袭或胆囊管阻塞而引起的炎症，其主要病因是胆汁滞留和细菌感染，发病开始胆囊黏膜呈轻度水肿和充血，继而波及胆囊壁各层使胆囊壁增厚，因胆囊管阻塞胆囊体积增大，主要症状为右上腹疼痛，可伴有恶心和发热，呕吐。22什么是急性胆囊炎是由细菌侵袭或胆囊管阻塞而引起的炎症，其主要急性胆囊炎的声像图表现：

胆囊体积增大，其上下径，前后径均明显大于正常。胆囊壁弥漫性增厚，中间为弱回声带，粘膜面和浆膜面回声较强而构成“双边”征。胆囊透声差，后方增强效应相对减弱，胆汁无回声暗区内出现“云雾状”回声。部分病例可在颈部找到嵌顿之结石。超声莫菲氏征阳性。急性胆囊炎穿孔时，可显示胆囊壁在弥漫性增厚的基础上出现局灶性隆起或缺损，以及胆囊周围的局限性积液。胆囊的收缩功能差或丧失23急性胆囊炎的声像图表现：胆囊体积增大，其上下径，前后径均明胆囊壁水肿（双边征）24胆囊壁水肿（双边征）24急性化脓性胆囊炎25急性化脓性胆囊炎25急性化脓性胆囊炎26急性化脓性胆囊炎262727什么是慢性胆囊炎多数是急性胆囊炎的后遗症，多有胆石存在可分为三个阶段

早期仅见囊壁稍厚,欠光滑。

典型者可见胆囊肿大,壁厚,腔内可见结石或粘稠胆汁团,收缩功能差

后期示胆囊萎缩、变形、腔小、壁明显增厚28什么是慢性胆囊炎多数是急性胆囊炎的后遗症，多有胆石存在28慢性胆囊炎声像图表现：

胆囊体积的改变，部分病例胆囊萎缩，胆囊体积明显缩小，囊腔变窄，胆汁充盈差。另一部分病例出现胆囊积液。胆囊体积增大，但也有部分病例胆囊体积变化并不很大。胆囊壁增厚，边缘稍粗糙，胆囊萎缩病例，胆囊壁明显增厚、粗糙、回声增强。但也有部分病例的胆囊壁增厚不明显。大部分病例胆囊内有结石存在。高脂餐后，胆囊收缩功能差或无收缩功能。

29慢性胆囊炎声像图表现：胆囊体积的改变，部分病例胆囊萎缩，胆慢性胆囊炎并结石30慢性胆囊炎并结石30萎缩性胆囊炎的声像图有哪些特征？

（1）胆囊萎缩，无胆囊透声暗区，在胆囊区仅见新月形增强回声伴声影，胆囊腔和后壁均显示不清。（2）胆囊缩小，在胆囊区可见胆囊形态和轮廓，壁增厚毛糙，后壁回声明显减弱。（3）胆囊不显示，胆囊萎缩纤维化，内无胆汁充盈，与周围粘连，贴近肝门区，肠腔气体遮盖，使胆囊不能显象。诊断萎缩性胆囊炎时，应与胆囊癌和胆囊缺如相鉴别。

31萎缩性胆囊炎的声像图有哪些特征？（1）胆囊萎缩，无胆囊透胆系结石32胆系结石32胆囊结石胆囊结石是胆道系统中常见的疾病。胆石形成的原因尚未完全明确，可能的致病因素为胆道感染、代谢障碍、以及神经机能紊乱和胆汁滞留等。胆道结石的化学万分主要为胆色素、胆固醇、钙和碳酸根以及少量的无机盐等。常见的胆结石可分为以下三类。（1）混合结石。最为常见，约占结石的65%，由胆固醇、胆色素和钙盐等组成，为多面形颗粒，表面光滑，边缘钝圆，X线平片往往显影。（2）胆固醇结石。约占结石的25%，主要由胆固醇组成，呈椭圆形或圆形，表面平滑或稍呈结节状，大小不一，可单颗或多颗，X线平片不显影。（3）胆色素结石。约占结石的5.6%，主要由胆色素和少量的钙盐和有机物组成，体积较小，外形不一，如泥沙样，或呈圆形或不规则形，X线平片不显影。33胆囊结石胆囊结石是胆道系统中常见的疾病。胆石形成的原因尚未完临床表现胆囊结石的临床症状取决于胆石的大小、部位、有无阻塞和炎症等。结石在胆囊内通常无特殊症状，偶尔感觉右上腹部剧烈疼痛，可发生胆囊积脓，甚至坏死和穿孔，有时还可引起胆囊积水。34临床表现胆囊结石的临床症状取决于胆石的大小、部位、有无阻塞和超声诊断的优点和不足简便、有效，准确率高可重复多次、动态观察无射线，无痛苦，无创较难准确地测定结石的大小和数量35超声诊断的优点和不足简便、有效，准确率高35胆囊结石的超声表现

典型结石

强光团

声影

可移动36胆囊结石的超声表现典型结石36典型胆囊结石37典型胆囊结石3738383939非典型结石

充满型结石

胆囊无回声区消失

胆囊区出现一半圆形或弧形强回声带后方伴明显声影。

胆囊壁增厚时,出现由胆囊壁弱回声包绕结石强回声团,后方伴声影的三合征,即囊壁—结石—声影三合征,简称WES征。40非典型结石充满型结石40囊壁、结石、声影三合征胆囊充满型结石41囊壁、结石、声影三合征胆囊充满型结石41

泥沙样结石胆囊后壁增厚、可见沉积状回声

伴淡薄声影

体位改变可见缓慢移动

胆囊壁间结石

胆囊壁内可见2-3mm大小强回声斑点

伴有彗星尾状强回声带

不随体位移动42泥沙样结石42胆囊附壁结石胆囊泥沙样结石43胆囊附壁结石胆囊泥沙样结石43不典型的胆囊结石需与哪些声像图进行鉴别胆囊周围相比邻的肠道气体胆囊壁皱折胆囊内沉积物肝门部的结石和钙化点肝内外胆管及胆囊积气胆囊息肉44不典型的胆囊结石需与哪些声像图进行鉴别胆囊周围相比邻的肠道气超声伪像45超声伪像45什么是肝外胆管结石是指肝总管，胆囊管，胆总管内的结石有原发和继发两种胆管多扩张可单发和多发46什么是肝外胆管结石是指肝总管，胆囊管，胆总管内的结石46声像图特点胆管腔内有形态稳定的强回声，团块样，当前方有胆汁时，结石轮廓清反之模糊。强回声后方有声影。结石存在部位以上胆管扩张，阻塞完全时肝内胆管有增宽47声像图特点胆管腔内有形态稳定的强回声，团块样，当前方有胆汁时肝外胆管结石胆管近端扩张腔内可见恒定的强回声光团后方伴声影48肝外胆管结石胆管近端扩张48总胆管结石49总胆管结石495050肝外胆管结石需与哪些病变鉴别胆囊颈部的结石胆管肿瘤胆总管下段前方十二指肠的气体51肝外胆管结石需与哪些病变鉴别胆囊颈部的结石51什么是肝内胆管结石所谓肝内胆管结石是指左右肝胆管及其分支部分的结石。分原发和继发两种，以后者常见左外叶及右后叶常见，可能与解剖特点有关。常多发，大小形态不一。52什么是肝内胆管结石所谓肝内胆管结石是指左右肝胆管及其分支部分声像图特点肝内出现团块样强回声，其形态大小差别较大，可为斑点样条索样等，延肝内胆管走行分布。后方一般有声影。远端胆管有扩张53声像图特点肝内出现团块样强回声，其形态大小差别较大，可为斑点肝内胆管结石54肝内胆管结石54肝内胆管结石需与哪些疾病声像图鉴别正常的肝圆韧带肝内胆管管壁钙化肝内胆管积气55肝内胆管结石需与哪些疾病声像图鉴别正常的肝圆韧带5556565757分布强回声特征后方声影胆管扩张左侧卧位其它肝内胆管结石沿胆管主干形状稳定有有无改变X片阴性积气左支或二级肝胆管形状不稳定多数有多重气体反射无有改变多有胆道手术史肝内钙化灶胆管或门脉分支边界清的强回声可有声影无无改变X片上有钙化灶58分布强回声特征后方声影胆管扩张左侧卧位其它肝内胆管结石沿胆管什么是胆道蛔虫是我国常见疾病，蛔虫自肠道上窜钻入胆道而引起，原因有下蛔虫喜碱恶酸有钻孔癖性胆道病变时，胆道口括约肌丧失机能而收缩力较差，便于进入肠道功能紊乱时蛔虫受周围环境改变而盲动，向上窜入胆道，很少能进入胆囊。59什么是胆道蛔虫是我国常见疾病，蛔虫自肠道上窜钻入胆道而引起，声像图特点胆管扩张在扩张的胆管内出现双条样相平行的回声带虫体存活可蠕动蛔虫死后与结石相混淆60声像图特点胆管扩张60胆道蛔虫61胆道蛔虫616262胆系肿瘤63胆系肿瘤63原发性胆囊癌多发生在胆囊底部，其次为体部和颈部。组织学上以腺癌最常见，约占80%-90%。大体形态分为乳头状型、肿块型和浸润型，亦可为混合型。早期浸润型多局限于颈部壁内，晚期导致囊壁弥漫性增厚。常直接侵犯肝脏。约70%同时合并胆囊结石。64原发性胆囊癌多发生在胆囊底部，其次为体部和颈部。组织学上以腺原发性胆囊癌的声像图特点

小结节型:为早期表现,病灶一般较小,约1-2.5厘米左右,呈乳头状中等回声,自囊壁突向腔内,基底较宽,表面不平整,好发于胆囊颈部。

蕈伞型：为基底宽而边缘不整齐的蕈伞状肿块突入胆囊腔,呈弱回声或中等回声。

厚壁型:胆囊壁呈现不均匀增厚,可以是局限型或弥漫型,内壁线多不规则。65原发性胆囊癌的声像图特点

小结节型:为早期表现,病灶一原发性胆囊癌

混合型:

胆囊壁的增厚伴有乳头状或蕈伞状肿块突入胆囊腔,即蕈伞型加厚壁型.

实块型:胆囊肿大,囊腔消失,胆囊呈现为一个不均质弱回声实性点团,其内有时可见结石的强回声,本型系晚期表现。

胆囊Ca易侵犯肝脏并且较早转移,对于胆囊小隆起性病变,尤其是>10mm的结节应警惕恶变66原发性胆囊癌

混合型:胆囊壁的增厚伴有乳头状或蕈伞状肿小结节型胆囊癌

67小结节型胆囊癌

67蕈伞型68蕈伞型68厚壁型混合型69厚壁型混合型69实块型胆囊癌肝转移70实块型胆囊癌肝转移70胆管癌胆管癌约95%以上是腺癌，发生部位以胆总管最为常见，其次为肝总管和左右肝管汇合处。预后较差。大多数临床表现为胆道梗阻的症状，如进行性黄疸、上腹痛、体重减轻等。约三分之一的患者可伴有结石。71胆管癌胆管癌约95%以上是腺癌，发生部位以胆总管最为常见，其胆管癌的声像图特点

在扩张的胆管远端可见低或稍高回声光团由管壁突入管腔

与胆管壁无分界，后方无声影

或扩张的胆管远端突然狭窄或截断

病变以上胆管明显扩张

可见肝门部淋巴结肿大或肝内转移灶72胆管癌的声像图特点在扩张的胆管远端可见低或稍高回声光团由胆管癌73胆管癌7374747575胆囊增生性病变胆囊增生性病变：胆囊胆固醇沉着症胆囊腺肌样增生胆囊神经组织和弹性组织增生

76胆囊增生性病变胆囊增生性病变：胆囊胆固醇沉着症76胆囊腺肌样增生

非炎症性也非肿瘤性的良性病变。病理改变为胆囊壁增厚，囊腔缩小、黏膜上皮增生、罗-阿窦增多、扩大成囊状。根据病变范围不同分为三型：弥漫型、节段型和局限型。以局限型多见，好发于胆囊底部。声像图特点：胆囊壁增厚，可呈弥漫型、节段型和底部的局限增厚隆起。增厚的囊壁内可见小的圆形的液性囊腔。可合并壁内结石，表现为强回声后伴彗星尾。77胆囊腺肌样增生

非炎症性也非肿瘤性的良性病变。病理改变为胆囊胆囊小隆起性病变以胆固醇息肉多见腺瘤腺癌78胆囊小隆起性病变78好发部位形状数目大小mm基底局部囊壁胆固醇息肉各个部位结节状桑椹状多发小于等于1