贫血与出血对冠心病预后影响课件

贫血与出血对冠心病预后影响1、战鼓一响，法律无声。——英国2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理……法律，也----即明示道理。——爱·科克3、法律是最保险的头盔。——爱·科克4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。——塞内加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克贫血与出血对冠心病预后影响贫血与出血对冠心病预后影响1、战鼓一响，法律无声。——英国2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理……法律，也----即明示道理。——爱·科克3、法律是最保险的头盔。——爱·科克4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。——塞内加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克贫血与出血对冠心病预后影响广东省心血管病研究所周颖玲贫血与出血均为冠心病常见的合并临床情况贫血与出血均不同程度地影响冠心病患者的临床预后贫血与出血的处理建议语文学科作为一门基础学科，是学好其他学科的基础，如果在语文学科的教学中仅仅立足于教材，是无法实现提升学生综合素养的目标的。《语文新课程标准》指出：语文学习必须以书本为依托，处理好语文文本学习与其他资源开发的关系，立足文本，不断拓宽语文学习和适用的领域，使学生的个性得到充分发展。因为语文学科具有工具性的特点，就决定了语文学科的教学不能停留在文本之中，而应该将语文与其他学科、与生活紧密联系起来。语文来源于生活，最终要回归生活才能真正实现其价值，这就要求教师在语文学科的教学中吃透文本，在文本的基础上进行拓展。那么，从哪些方面进行拓展才能提高其有效性呢？笔者在语文教学实践的过程中有以下几点收获：一、从导入设计中拓展一节课的导入就像是一块敲门砖，不仅是对课堂教学的铺垫，也是进行文本知识拓展的重要阵地。好的导入设计能激发起学生的阅读期待，诱发学生产生一种“垂涎三尺”、欲罢不能的学习冲动，对整个课堂教学也起到事半功倍的效果。比如在讲授《桥梁远景图》一文时，笔者首先利用教室现有的材料――粉笔盒和粉笔擦，搭建了一座简易的“桥梁”，这就将抽象的知识形象化、直观化了，为后文的学习奠定了基础，学生也更有兴趣学了。又如讲授《小巷深处》一文，笔者设计了这样的一个导入：在班里挑选出一名志愿者，但是却并不知道自己要做什么，其他学生也很好奇。接着我找了跟棍子给他，让他当一回盲人，从教室门口一直摸到他做的位置，然后让他跟全班同学分享在这个过程中的心理活动及感受。这种导入方式不仅活跃了课堂气氛，也为后文的学习奠定了感情基础，更能理解瞎眼英姨那份朴素而伟大的母性光辉。二、从中心句中拓展中心句是文章的神经中枢，对学生理解文本，把握文章的主旨有着重要作用，这些中心句就是文章的生长点，适当进行拓展，可以加深学生对文章的理解。如在教学李商隐的《夜雨寄北》时，讲到“何当共剪西窗烛，却话巴山夜雨时”，笔者就引用了余光中的诗歌《乡愁》作为共鸣点，引导学生去体会诗中的思乡之愁。此外，还可以借用有关乡愁的歌曲来拓展，如罗大佑的《乡愁四韵》等。三、在无字处拓展文学跟绘画一样，讲究“留白”的艺术，给读者留有充分的想象余地。在教学过程中，我们要充分挖掘文本的“弦外之音，言外之意，韵外之致”，让文本的内涵得到升华，也让文本得到了一次再创造。如讲授《小巷深处》一文时，讲到“我”不希望母亲去城里看望我时，母亲默默转身去为我做饭的情景，笔者让学生去想象母亲当时的心情并写下来。这样做不仅锻炼了学生的想象和联想能力，而且也加深了学生对母亲那种深沉、无私的母爱的理解。四、在比较之中拓展将语文教材的内容与相关的知识进行比较，可以加深学生的理解，提高学生的知识迁移能力。如在教授《范进中举》一文时，对古代的科举考试制度与现今的考试制度以及国外的考试制度进行比较，进一步加深学生对古代科举制度的印象。五、在学科的渗透中拓展语文学科具有很强的渗透性，与其他学科的联系比较紧密，在语文教学中不能仅仅立足于语文教材，而是要充分结合其他学科知识进行知识的联系与迁移。如在讲授《桥梁远景图》一文时，可以结合物理工程力学和地理学科的相关知识，让学生对桥梁的知识有一个系统性。六、在语文活动中拓展语文学习的内容是丰富多彩的，学习形式自然也应当是丰富多彩的，要让语文课“活”起来，让学生在学习中享受到乐趣，可以设置一些语文活动让学生参与。一来可以激发他们的学习兴趣，二来可以体现学生的主体地位，培养学生的独立自主的学习习惯和创新意识。这些语文活动的设计可以是在课堂内完成的，也可以是在课外拓展的。活动形式尽量多样化，可以演讲、辩论、讲故事、赛诗、演课本剧、搞拍卖会、模拟法庭审判等。如在讲授《小巷深处》一文时，在课堂上笔者设计了这样一个活动环节：选两个学生到讲台上表演文中的情节，课后还布置了一个任务：编排《小巷深处》的课本剧。这样，学生乐于参与，乐在其中，既培养了自主合作以及操作能力，又能“玩”，自然就喜欢上语文课了。七、在生活中拓展生活是一切知识的源泉，脱离了生活的教学就是无源之水，无本之木。如何让学生在生活中发现感动，发现美，就需要教师在教学中注意引导，多从现实生活中寻找鲜活的事例来充实文本，让学生知道其实感动就在身边。如在讲授《我的老师》一文时，让学生寻找自己的老师身上令人感动的或者难忘的事情。知识拓展是课堂教学的有机组成部分，通过精心有效的拓展，可以引领学生更深入地、更形象生动地走进文本，进入语文更广阔的读写天地，它让学生在思维上得以开拓与创新，在情感上得以正确的引导和熏陶，在表达上得以相应的训练，从而让我们的语文课锦上添花！摘?要：在语文课堂上运用语言艺术启发学生的思维，建立良好的课堂学习氛围，是语文老师的重要技能之一，也是语文老师人格魅力的一种表现形式。掌握好课堂语言艺术，是保证教学成功的必要条件。本文结合作者具体教学实践从三个方面叙述了语文课堂中语言艺术表达的方法。语文是一门语言艺术，在语文课堂上，老师应该具有良好的语言驾驭能力，让学生置身于优美的语言文化氛围中，感受语言艺术的熏陶。下面结合本人的教学实践来谈谈语文课堂的语言艺术。一、课堂语言要准确精练，清晰严谨课堂语言的运用目标是为了达到良好的教学效果，使学生学习到语言表达的方法。它与文学语言既有相同的地方，也有不同之处，相同之处都是通过具体的语言来表述某个事件或人物，不同之处在于语文课堂语言要通俗易懂，表达需准确精练，使学生易学易懂，此外还要更加规范和严谨，起到示范的作用。特别注意的是课堂语言不可以模棱两可、含糊不清，更不可以运用非常俗套的词语来表达，需要规范的书面语言。这就要求老师，在备课环节，做到充分准备，把握好教学目标，抓住教学重难点，并科学地预设学生的原有水平和认知能力。在学习一篇文章的过程中，从文章整体思想再到具体章节，做到有层次感，有的放矢，详略得当。语文课堂上老师的所有话语都应该声音洪亮、干净利落，让学生听起来舒服易懂，朗朗上口，容易记忆，使学生在语文课堂上既能学习方法和技能，又能感受祖国语言文字的博大精深。二、课堂语言要激情饱满，感染力强语文老师在讲课的时候一定要富有激情，精力充沛，情绪饱满，不要求辞藻多么的华丽，但求语言表达富有感情，真挚动人。此外，教师课堂语言的感染力会增加师生之间的交流与沟通。学生与教师之间的交流与互动很重要，这就要求语文老师运用富有感染力的课堂语言，包括神情、动作以及手势等无声语言，来感染学生，达到最佳的教学效果。例如苏教版《厄运打不垮的信念》《在大海中永生》《最后的姿势》等这些课文，无不渗透着作者真挚深厚的感情，只有真正地深入剖析作者写作的心境，才能体会到他要表达的深层含义。作为教师在教学这些作品时，首先自己必须全身心地投入，对所教内容融会贯通，充分了解作者当时的写作背景以及作者所要传达的感情，然后以满含激情的语言渲染出教材或婉约凄凉、或清晰雅致、或豪迈热烈的艺术情境。把这些情感传递给学生的方法就是通过自己富有感染力的课堂语言艺术，消除学生和作品、作者之间的陌生感，使学生受到感染，真切体会到作者当时的心境以及作品所表达的情感。三、课堂语言要风趣幽默，灵动创新课堂语言风趣幽默、灵动创新与课堂语言清晰严谨是并不冲突的。课堂语言的风趣幽默、灵动创新更多地体现在需要具体表达一个事件或具体的细节上，是为了使抽象的事物形象化，让同学们觉得有乐趣，方便理解与记忆。如果教师的课堂语言都是一个基调下来，学生们也容易犯困，打不起精神来，此时在一些关键的环节加入一些幽默的元素和创新的语言，会起到意想不到的效果，使学生们容易集中精力，课堂气氛也轻松愉悦，学生就会全神贯注地进行学习。因此语文老师平时要注意创新语言的训练与提升，还可以使用网络上比较流行且学生们都喜欢使用的语言，如“给力”“有木有”等。幽默的课堂，因老师的一句话，可以马上缓解沉闷的气氛，增强授课效果；幽默的老师，本身就充满着人格的魅力，学生们一般都很喜欢，也会特别喜欢听他的课。老师在课堂上表现的幽默风趣，缩短了老师与学生之间的距离感，也建立了良好的师生关系。总而言之，语文老师要注重平时的积累与训练，在实践中丰富自己的课堂语言能力。有人曾经说过，“完美的课堂教学语言应该有：诗歌语言的精练，小说语言的生动，散文语言的优美，相声语言的风趣，演说言辞的雄辩。”虽然这些要求比较苛刻，但是作为语文教师应该把它作为毕生追求的境界。贫血与出血对冠心病预后影响1、战鼓一响，法律无声。——英国贫1贫血与出血对冠心病预后影响课件2贫血与出血对冠心病预后影响课件3贫血与出血对冠心病预后影响课件4贫血与出血对冠心病预后影响课件5DESIRE-2（TheSecondDrug-ElutingStentImpactonREvascularizationRegistry）单纯PCI治疗（DES）且术前有血红蛋白记录的ACS患者3136例，平均随访550天贫血患者年龄较大，女性比例大，较多合并糖尿病、高血压、脑血管病史、慢性肾功能不全，而BMI、舒张压、LDL、TG较低DESIRE-2（TheSecondDrug-Eluti6累积生存率比较贫血组患者PCI术后远期生存率明显低于无贫血组患者（P＜0.001）

累积生存率比较贫血组患者PCI术后远期生存率明显低于无贫血组7不同程度贫血对ACS长期预后影响（一）未校正分析显示，贫血越严重，2年生存率越低95.8％91.2％81.5％不同程度贫血对ACS长期预后影响（一）未校正分析显示，贫血越8*校正影响因素后，贫血仍与不良预后明显相关*ACS合并贫血的患者（HCT<33%）2年死亡率增高约2.5倍JosephVaglio,etal,AmJCardiol2005;96:496–499不同程度贫血对ACS长期预后影响（二）2.5倍*校正影响因素后，贫血仍与不良预后明显相关JosephV9不同程度贫血对STEMI短期CV死亡率影响(一)*在STEMI中，当Hb低于14g/dL时，CV死亡率明显上升*Hb每减少1g，OR增加1.21*一个逆转的J型曲线，当Hb高于17g/dL不良事件率也增加不同程度贫血对STEMI短期CV死亡率影响(一)*在STE10不同程度贫血对NSTEMI短期CV死亡率影响（二）*在NSTEMI中，当Hb低于11g/L时，CV死亡率也明显上升*Hb每减少1g，OR增加1.45*一个逆转的J型曲线，当Hb高于16g/dL不良事件率也增加Sabatine,etal.Circulation2005;111;2042-2049不同程度贫血对NSTEMI短期CV死亡率影响（二）*在NS11贫血恶化冠心病预后的机制血液携氧能力降低，加重了本已缺血缺氧心肌的损害心脏通过加快心率增加冠脉血流量，加重了心脏负荷机体靠增加心输出量来代偿组织代谢所需的血供，神经体液机制被激活，交感神经功能亢进，心肌耗氧量增加贫血恶化冠心病预后的机制血液携氧能力降低，加重了本已缺血缺氧12贫血的治疗原则AHA/ACC指南推荐为ACS患者进行Hb水平筛查，但并未给出需处理的阈值明确病因，对因治疗防治出血，补充造血原料，EPO等输血：可能恶化预后

高Hb水平同样增加CV！贫血的治疗原则AHA/ACC指南推荐为ACS患者进行Hb水平13出血与冠心病预后出血与冠心病预后14大出血或严重出血的定义研究名称出血定义GUSTO血流动力学障碍或颅内出血OASIS至少需输血2个单位，需要手术治疗，颅内眼内出血TIMI出血明显且血红蛋白下降>5g/dL或颅内出血ISTH血红蛋白下降2g/dL或至少需输血2个单位或某个重要脏器有明显的出血（颅内、椎管内、眼内、腹膜后、关节内或心包,或伴发骨筋膜室综合征的肌肉内出血）或致死性的出血大出血或严重出血的定义研究名称出血定15ACS患者大出血

与院内死亡风险增加有关Moscuccietal.EurHeartJ2003;24:1815-2324,045ACS患者参加GRACE注册*Afteradjustmentforcomorbidities,clinicalpresentation,andhospitaltherapies**p<0.001fordifferencesinunadjusteddeathratesOR(95%CI)

1.64(1.18to2.28)*0所有ACSUANSTEMISTEMI10203040********5.118.63.016.15.315.37.022.8院内死亡率

(%)院内大出血Yes

NoACS患者大出血

与院内死亡风险增加有关Moscuccie16出血与死亡率关系（OASIS-5）NEJM2006;354:14640306090120150180MajBleed9daysNoMajBleed9daysDaysCumulativeHazardMortalityatDays30/180inPatientswithMajorBleeds出血与死亡率关系（OASIS-5）NEJM2006;35417PatientspercentOverallSTEMIUANoMajorBleedMajorBleed********MoscucciM

etal.EurHeartJ2003;24:1815-23.

住院期间大出血的死亡率**p<0.001NSTEMIPatientspercentOverallSTEMIUA18基于出血的30天死亡事件OASIS注册、

OASIS-2及CURE研究(n=34146)

EikelboomCirculation2006;114:774-782;publishedonlineAugust142006

风险5倍

02468101214051015202530出血未出血累计事件发生率(%)33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天风险患者例数未出血出血基于出血的30天死亡事件OASIS注册、

OASIS-219NSTEMI患者出血

与30天的存活率下降有关Raoetal.AmJCardiol2005;96:1200-1206N=26,452ACS患者来自GUSTOIIb,PURSUIT和PARAGONA&B研究Log-rankpvaluesare0.0001forall4categories,0.20fornobleedingvs.mildbleeding,0.0001

formildvs.moderatebleeding,and0.001formoderatevs.severebleeding.AdjustedHR

(95%CI)%Death 2.9% 1.03.5% 1.6(1.3-1.9)5.9% 2.7(2.3-3.4)25.7% 10.6(8.3-13.6)GUSTO出血无轻度中度重度0510152025300.700.750.800.850.900.951.00存活天数累积存活率

(%)NSTEMI患者出血

与30天的存活率下降有关Raoet20UA/NSTEMI输血与30天死亡率相关Raoetal.JAMA2004;292:1555-62N=24,112ACS患者来自GUSTOIIb,PURSUIT和PARAGON研究*Adjustedforbaselinecharacteristics,bleedingandtransfusionpropensityandnadirhematocritHR=3.94*;

95%CI:3.26to4.7530天死亡率输血未输血累积死亡率

(%)Log-rankp<0.00100.020.040.060.080.1051015202530天8.00%3.08%UA/NSTEMI输血与30天死亡率相关Raoetal.21变量经校正的比值比P值年龄(每10岁递增)1.220.0002女性1.360.0116肾功能不全病史1.530.0062出血史2.180.014仅用GPIIb/IIIa拮抗剂经皮介入治疗1.862.24<0.001<0.0001Moscucci.EurHeartJ2003;24:1815NSTEMI患者大出血多变量分析变量经校正的比值比P值年龄(每10岁递增)1.220.0022出血恶化冠心病预后的机制血流动力学障碍交感神经兴奋状态输血诱发的微循环失调、NO耗竭、免疫炎症反应停用抗血栓药出血恶化冠心病预后的机