中医内科教研室-心悸课件

心悸

吴旖芬.中医内科教研室心悸.中医内科教研室1内容概述（定义和起源）范围病因病机诊断与鉴别诊断辨证要点治疗原则转归预后中医内科教研室内容概述（定义和起源）中医内科教研室2一、定义以心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病证。《说文解字》释“悸”为“心动也”包括惊悸和怔忡《证治准绳》曰：“怔忡者，本无所惊，自心动而不宁；惊者，因外有所卒动。

中医内科教研室一、定义以心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病3二、起源《内径》认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等《素问·平人气象论》说：“胃之大络，名曰虚里，……出于左乳下，其动应衣，……宗气泄也。”《素问·三步九候论》曰：“参伍不调者为病.”《素问·平人气象论》说：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。”《丹溪心法》：“责之虚与痰”。《景岳全书》：由阴虚劳损所致。中医内科教研室二、起源《内径》认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊4起源《伤寒论》117条：“伤寒，心动悸，脉结代，炙甘草汤主之.”《伤寒论》64条:”发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”《伤寒论》82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲辟地者，真武汤主之。”《医林改错》：瘀血内阻——血府逐瘀汤中医内科教研室起源《伤寒论》117条：“伤寒，心动悸，脉结代，炙甘草汤主之5三、范围西医相当于各种原因引起的心律失常（心动过速、过缓，期前收缩，心房颤动或扑动及心功能不全、神经官能症等）中医内科教研室三、范围西医相当于各种原因引起的心律失常（心动过速、过缓，期6

病因病机1、体质虚弱2、饮食劳倦3、情志所伤4、感受外邪5、药物中毒中医内科教研室病因病机1、体质虚7病因病机1、体质虚弱中医内科教研室病因病机1、体质虚弱中医内科教研室8

病因

禀素赋体不亏足虚脾化胃源虚不弱足久劳病欲失过养度气血不足心失所养气虚及阳损，心阳受损无力鼓动血行血脉瘀阻肺气虚，不能助心以治节，心脉运行不畅损及脾胃之阳，水湿不得运化，成痰成饮上逆心血虚至阴亏年老体弱肝肾阴亏失其温煦心悸心火独亢中医内科教研室病因

脾化久劳气血不足心失所养气虚及9病因病机2、饮食劳倦中医内科教研室病因病机2、饮食劳倦中医内科教研室10病因

嗜食高粱厚味煎炸炙煿饮食不节，损伤脾胃，运化失施蕴热化火生痰痰火扰心水液停聚，滋生痰浊痰阻心气心悸中医内科教研室病因

嗜食高粱厚11病因病机3、情志所伤中医内科教研室病因病机3、情志所伤中医内科教研室12病因

平素心虚胆怯，暴受惊恐，惊则气乱，恐则气下思则伤脾长期抑郁怒则伤肝心气不敛心神动摇暗耗阴血脾胃运化失施生化之源不足肝气郁结气滞血瘀肝火上炎，气血逆乱，夹痰上攻于心气血两虚心失所养心脉不畅心神失养心神不宁心悸中医内科教研室病因

平素心虚胆怯，暴受惊恐，思13病因病机4、感受外邪中医内科教研室病因病机4、感受外邪中医内科教研室14病因

心气素虚，风寒湿热邪合而为病，内舍于心湿毒，疫毒痹阻心脉，心血瘀阻灼伤营阴心失所养耗伤心气心阳心悸中医内科教研室病15病因病机5、药物中毒中医内科教研室病因病机5、药物中毒中医内科教研室16病因

药物过量毒性较剧损及于心心悸相关药物有附子、乌头、西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、阿托品等中医内科教研室病17病因病机

病因与辨证分型的关系中医内科教研室病因病机病因与辨证分型的关系中医内科教研室18体质虚弱

气血亏虚阴阳两虚

饮食劳倦伤脾停湿化火生痰

感受外邪

风寒湿热毒内舍于心

情志所伤

突遇惊恐忧思郁怒

药物中毒用药过度毒性药物

心神不宁或心失所养心虚胆怯心脾两虚

肝肾阴亏

心阳不振

水饮凌心

血瘀气滞

痰浊阻滞邪毒犯心

心

悸

中医内科教研室气血亏虚饮食劳倦伤脾停湿感受外邪风寒湿热毒情志所伤突遇惊19病位与病性病位在心，与肺脾肝肾四脏功能失调相关病性：以虚症居多，亦由虚致实，虚实夹杂中医内科教研室病位与病性病位在心，与肺脾肝肾四脏功能失调相关中医内科教研室20诊断主要症状：自觉心慌不安，心跳剧烈，不能自主兼有症状：胸闷不适，气短、乏力、头晕，甚至喘促，肢冷汗出，或见晕厥中医内科教研室诊断主要症状：自觉心慌不安，心跳剧烈，不能自主中医内科教研21诊断听诊：心搏或快速、或忽跳忽止，或伴有心音强弱不等

脉象：可有数、疾、促、结、代、沉、迟等变化中医内科教研室诊断中医内科教研室22诊断检查：测血压、X线胸部摄片及心电图等检查有助于明确诊断

诱因：发作常由情志刺激：惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒饱食等因素而诱发中医内科教研室诊断中医内科教研室23鉴别诊断1、胸痹心痛与心悸共有症：心慌，发作有诱因区别症：胸痹心痛：以心前期疼痛为主心悸：无心前期疼痛中医内科教研室鉴别诊断1、胸痹心痛与心悸中医内科教研室24鉴别诊断2、奔豚与心悸共有症：心中躁动不安，诱因皆有惊恐区别症：奔豚：上下冲逆，发自少腹心悸：心慌不安，无上下冲逆感中医内科教研室鉴别诊断2、奔豚与心悸中医内科教研室25鉴别诊断3、卑惵与心悸共有症:自觉心慌不安区别症：卑惵：以神志异常为主的疾病，听诊及脉象一般正常心悸：无神志异常

中医内科教研室鉴别诊断3、卑惵与心悸中医内科教研室26辨证要点1、分清虚实2、脉象变化3、辨病辩证4、辨惊悸怔忡中医内科教研室辨证要点1、分清虚实中医内科教研室27辨证要点分清虚实辨脏腑的虚实虚：气、血、阴、阳实：痰、饮、瘀、火

中医内科教研室辨证要点分清虚实中医内科教研室28辨证要点

脉象变化快：数、疾、极、脱、浮合慢：缓、迟、损、败、夺精脉律不整：促、结、代中医内科教研室辨证要点脉象变化快：数、疾、极、脱、浮合中医内科29辩证要点

辨病辨证

功能性心律失常心胆气虚心神动摇冠心病阳虚血瘀痰瘀交阻心悸风心病风湿热邪杂至合而为痹痹阻心脉病毒性心肌炎风温干犯肺胃气阴两虚脉络瘀阻病态窦房结综合征心阳不振心搏无力慢性肺源性心脏病心肾阳虚为本水饮内停为标

中医内科教研室辩证要点辨病辨证中医内科教研室30辨证要点

辨惊悸怔忡惊悸怔忡病因情绪因素（惊恐、恼怒）久病体虚，心脏受损病性功能性病变多有器质性病变症状阵发性，可自行缓解持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重预后较好，久不愈易成怔忡较差中医内科教研室辨证要点惊悸怔忡病因情绪因素（惊恐、恼怒）久病体虚31治疗原则虚证：补益气血，调理阴阳实证：化痰、涤饮、活血化瘀中医内科教研室治疗原则虚证：补益气血，调理阴阳中医内科教研室32用药得（1）从肺治心：肺主气而朝百脉，肺气旺盛，可以资助心气运行，血流通畅，促进其大小循环。心中医内科教研室用药得（1）从肺治心：心中医内科教研室33用药得（2）以补为通：本病以虚为本，虽有血瘀、水饮、痰浊等病理产物，但多为虚实夹杂证。祛邪之药，切忌猛峻。

心中医内科教研室用药得（2）以补为通：心中医内科教研室34用药得（3）平调阴阳：治疗阴虚、阳虚证，阴中求阳，阳中求阴，阴平阳秘。（4）辨病用药心中医内科教研室用药得（3）平调阴阳：治疗阴虚、阳虚证，阴中求阳，35转归预后1.偶发、短暂、阵发者、病程短者，病轻易治。2.反复发作、持续发作者，病重较难治。3.仅有心悸、脉象变化不明显者，易治。4.心悸而有脉象变化明显者，较难治。5.脉象乍疏乍数、忽强忽弱或有变证者，病危难治，预后不良。中医内科教研室转归预后1.偶发、短暂、阵发者、病程短者，病轻易36预防及护理措施

1、治疗引起心律失常的疾病2、患者应保持精神乐观，坚定信心3、轻症从事适当的体力活动，以不觉劳累为度；重证宜卧床休息4、饮食有节，宜低脂低盐饮食。中医内科教研室预防及护理措施1、治疗引起心律37分证论治虚证：1、心胆气虚2、心脾两虚3、肝肾阴亏4、心阳不振实证：1、水饮凌心2、血瘀气滞3、痰浊阻滞4、邪毒犯心中医内科教研室分证论治虚证：实证：中医内科教研室38分证论治心胆气虚主症：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即发，劳则加重次症：胸闷气短，自汗，坐卧不安，恶闻声响，少寐多梦易惊舌脉：舌质淡红苔薄白，脉动数或细弱1中医内科教研室分证论治心胆气虚1中医内科教研室39心

胆

气

虚治法：镇惊安志，养心安神方药：安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂龙齿、琥珀、磁石镇惊宁神方解：朱砂、茯神、菖蒲、远志安神定惊人参益气养阴中医内科教研室心

胆

气

虚治法：镇惊安志，养心安神中医内科教研室40心

胆

气

虚

加减方药：心血不足：加熟地、阿胶心悸气短，气虚明显：加黄芪心阳不振：加附子、桂枝心气郁结：加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅、佛手心气不敛：加五味子、酸枣仁、柏子仁

中医内科教研室心

胆

气

虚加减方药：中医内科教研室41心

胆

气

虚加减方药：气虚自汗：加麻黄根、浮小麦、乌梅、瘪桃干气虚夹瘀：加丹参、桃仁、红花气虚夹湿：加泽泻、白术、茯苓睡眠易醒：加龙骨、牡蛎中医内科教研室心

胆

气

虚加减方药：中医内科教研室42

心脾两虚主症：心悸气短，失眠多梦，思虑劳心则甚次症：眩晕健忘，面色无华，口唇色淡神疲乏力，纳少腹胀，大便溏薄舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱2中医内科教研室心脾两虚主症：心悸气短，失眠多梦，思虑劳2中医43心脾两虚治法：补血养心，益气安神方药：归脾汤方解：当归9、龙眼肉补养心血黄芪12、人参、白术、炙甘草益气以生血茯神、远志、酸枣仁宁心安神木香行气，使补而不滞

归脾汤用术参芪，归草茯神远志随酸枣木香龙眼肉，煎加姜枣益心脾怔忡健忘俱可却，肠风崩漏总能医当归补血汤：当归：黄芪＝1：5益气以生血中医内科教研室心脾两虚治法：补血养心，益气安神归脾汤用术参芪，归草44心脾两虚方药加减气虚甚：重用人参、黄芪、白术、炙甘草，少佐肉桂，取少火生气血虚甚：加熟地、白芍、阿胶阳虚甚：加附片、桂枝阴虚甚：加玉竹、沙参、麦冬、生地、石斛中医内科教研室心脾两虚方药加减中医内科教研室45心脾两虚方药加减自汗、盗汗：加麻黄根、浮小麦、五味子、山萸肉、煅龙牡纳呆腹胀：加陈皮、谷芽、焦三仙、鸡内金、枳壳失眠多梦：加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心中医内科教研室心脾两虚方药加减中医内科教研室46心脾两虚若出现气阴两虚症状：心悸气短，神疲乏力，心烦失眠，五心烦热，自汗盗汗，胸闷，面色无华，舌质淡红少津，苔少或无，脉细数治法：益气养阴，养心安神方药：炙甘草汤炙甘草：甘温益气人参、大枣：补气益胃桂枝、

生姜行阳气、调营卫地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋补阴血清酒：辛热通脉

炙甘草汤参姜桂，麦冬参地大麻仁大枣阿胶加酒服，虚劳肺萎效如神中医内科教研室心脾两虚若出现气阴两虚症状：心悸气短，神疲乏力，心烦失47肝肾阴亏

主症：心悸失眠，眩晕耳鸣次症：形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，腰膝酸软视物昏花，两目干涩，咽干口燥，筋脉拘急，肢体麻木，急躁易怒舌脉：舌质红少津，苔少或无，脉细数3中医内科教研室肝肾阴亏

主症：心悸失眠，眩晕耳鸣3中医内科教研48肝

肾

阴

亏治法：滋补肝肾，养心安神方药：一贯煎合酸枣仁汤加山萸肉

沙枸麦地归川楝酸枣二升先煮汤，茯知二两用之良芎二甘一相调剂，服后安然入梦乡中医内科教研室肝

肾

阴

亏治法：滋补肝肾，养心安神沙枸麦地归川楝酸枣二升49肝

肾

阴

亏方解：山萸肉、熟地、枸杞子：滋补肝肾沙参、麦冬、知母：滋阴润燥酸枣仁、茯苓：宁心安神川楝子、川芎：疏肝理气

甘草：调和诸药中医内科教研室肝

肾

阴

亏中医内科教研室50肝

肾

阴

亏方药加减：口渴心烦：重用麦冬、沙参，加石斛、玉竹阴虚火旺，热象偏重：加黄连、山栀、淡竹叶潮热盗汗：加麻黄根、地骨皮、浮小麦、白薇便秘：加瓜蒌仁中医内科教研室肝

肾

阴

亏方药加减：中医内科教研室51肝

肾

阴

亏方药加减：善惊易恐：加珍珠母、生龙牡夹痰热：加用黄连温胆汤夹瘀热：加丹参、丹皮、生地、赤芍阴虚而火不旺者：可用天王补心丹口苦咽躁，热象较著：用朱砂安神丸中医内科教研室肝

肾

阴

亏方药加减：中医内科教研室52心阳不振4主症：心悸不安，动则尤甚，形寒肢冷次症：胸闷气短，面色晄白，自汗，畏寒喜温，或伴心痛舌脉：舌质淡，苔白，脉虚弱或沉细无力中医内科教研室心阳不振4主症：心悸不安，动则尤甚，形寒53心阳不振治法：温补心阳方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤桂枝、甘草：温补心阳生龙牡：安神定悸《伤寒论》118条：火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。中医内科教研室心阳不振治法：温补心阳《伤寒论》118条：火逆下之，因54心阳不振方药加减：心阳不振，形寒肢冷：加黄芪、人参、附子大汗出者：重用人参、黄芪，加煅龙牡，或加山萸肉，或用独参汤兼水饮内停：加葶苈子、五加皮、大腹皮、车前子、泽泻、猪苓中医内科教研室心阳不振方药加减：中医内科教研室55心阳不振方药加减：夹有瘀血：加丹参、赤芍、桃仁、红花等兼见阴伤：加麦冬、玉竹、五味子心阳不振，心动过缓著者：加炙麻黄、补骨脂、附子亡阳：急予独参汤或参附汤，送服黑锡丹或参附注射液静滴中医内科教研室心阳不振方药加减：中医内科教研室56

水饮凌心主症：心悸眩晕，肢面浮肿，下肢为甚，甚者咳喘，不能平卧次症：胸脘痞满，纳呆食少，渴不欲饮，恶心呕吐，形寒肢冷，小便不利舌脉：舌质淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑5中医内科教研室水饮凌心主症：心悸眩晕，肢面浮肿，下肢为57水饮凌心治法：振奋心阳，化气利水方药：苓桂术甘汤（治痰饮之主方）《伤寒论》67条：伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动轻，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。中医内科教研室水饮凌心治法：振奋心阳，化气利水《伤寒论》67条：伤寒58水饮凌心

茯苓为君，合白术则益中健脾，以绝痰饮之来源（脾为生痰之源，肺为贮痰之器）合桂枝则伐水下行，以防水饮之上泛甘草补益心脾，调和诸药病痰饮者，当以温药和之中医内科教研室水饮凌心病痰饮者，当以温药和之中医内科教研室59水饮凌心方药加减：纳呆食少：加谷芽、焦三仙、鸡内金恶心呕吐：加半夏、陈皮、生姜尿少浮肿：加泽泻、茯苓、猪苓、防己、葶苈子、车前子、大腹皮、中医内科教研室水饮凌心方药加减：中医内科教研室60水饮凌心方药加减：胸闷、咳喘：加杏仁、前胡、桔梗、防己、葶苈子、五加皮兼见瘀血：加当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草肾阳虚衰：用真武汤中医内科教研室水饮凌心方药加减：中医内科教研室61

血瘀气滞主症：心悸，心胸憋闷，心痛时作次症：两胁胀痛，善太息，形寒肢冷，面唇紫暗，爪甲青紫舌脉：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结或代6中医内科教研室血瘀气滞主症：心悸，心胸憋闷，心痛时作662血瘀气滞治法：活血化瘀，理气通络方药：桃仁红花煎桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎：活血化瘀延胡索、香附、青皮：理气通脉生地、当归：养血和血中医内科教研室血瘀气滞治法：活血化瘀，理气通络中医内科教研室63血瘀气滞方药加减：气滞血瘀：加柴胡、枳壳、木香因虚致瘀：去理气之品气虚加黄芪、党参、白术、山药；血虚加何首乌、熟地、阿胶阴虚加麦冬、玉竹、枸杞子、女贞子阳虚加附子、肉桂、淫阳藿中医内科教研室血瘀气滞方药加减：中医内科教研室64血瘀气滞方药加减：胸部窒闷、脉络痹阻：去生地，加沉香、檀香、降香夹有痰浊：加瓜蒌、薤白、半夏胸痛甚：加麝香、乳香、没药、五灵脂、蒲黄等由瘀血所致，也可选用丹参饮或血府逐瘀汤中医内科教研室血瘀气滞方药加减：中医内科教研室65

痰浊阻滞主症：心悸气短，胸闷胀满次症：食少腹胀，恶心呕吐或伴烦躁失眠，口干口苦，纳呆，小便黄赤，大便秘结舌脉：舌苔白腻或黄腻，脉弦滑

7中医内科教研室痰浊阻滞主症：心悸气短，胸闷胀满7中医内66痰浊阻滞治法：理气化痰，宁心安神方药：导痰汤半夏、陈皮、制南星、枳实：理气化痰茯苓：健脾化痰，安神远志、酸枣仁：宁心安神中医内科教研室痰浊阻滞治法：理气化痰，宁心安神中医内科教研室67痰浊阻滞方药加减：纳呆腹胀：加党参、白术、谷芽、麦芽、鸡内金有烦躁口苦：加茵陈、苦参、黄连、竹茹，或加黄连温胆汤中医内科教研室痰浊阻滞方药加减：中医内科教研室68痰浊阻滞方药加减：痰火伤津，大便秘结：加大黄、瓜蒌阴虚火旺：加麦冬、天冬、沙参、玉竹、石斛烦躁不安，惊悸不宁：加生龙牡、珍珠母、石决明中医内科教研室痰浊阻滞方药加减：中医内科教研室69

邪毒犯心主症：心悸，气短，胸闷，左胸隐痛次症：发热、恶寒、咳嗽、神疲乏力，口干渴

舌脉：舌质红少津苔薄黄，脉细数或结代

8中医内科教研室邪毒犯心主症：心悸，气短，胸闷，左胸隐痛70邪

毒

犯

心治法：清热解毒，益气养阴方药：银翘散或生脉散加减

银翘散主上焦疴，竹叶荆牛豉薄荷甘桔芦根凉解法，清疏风热煮无过人参、麦冬、五味子中医内科教研室邪

毒

犯

心银翘散主上焦疴，竹叶荆牛豉薄荷人参、麦冬、五味71邪

毒

犯

心金银花、连翘：辛凉透表，清热解毒薄荷、牛蒡子：疏风散热芦根、淡竹叶：清热生津桔梗：宣肺止咳人参：益气生津麦冬：益气养阴生津五味子：生津止咳

中医内科教研室邪

毒

犯

心中医内科教研室72邪毒犯心方药加减：热毒甚者：加大青叶、板蓝根夹有血瘀：加丹皮、丹参、益母草、赤芍、红花夹有湿热：加茵陈、苦参、藿香、佩兰中医内科教研室邪毒犯心方药加减：中医内科教研室73邪毒犯心方药加减：兼有气滞：加绿萼梅、佛手、香橼（不伤阴）口干渴：加生地、玄参中医内科教研室邪毒犯心方药加减：中医内科教研室74小结1、本病以自觉心中悸动，惊剔不安，不能自主为主症。分为惊悸与怔忡。2、病位在心、病机为心神被扰或心神失养。3、辨证分虚实，并结合脉象、辨病综合分析。4、治以扶正一一补益气血，调理阴阳，配合养心安神；祛邪一一化痰涤饮，活血化瘀，配合重镇安神。中医内科教研室小结1、本病以自觉心中悸动，惊剔不安，不能自主为主症。分755、八型分治心胆气虚－安神定志丸心脾两虚－归脾汤肝肾阴亏－酸枣仁汤合一贯煎心阳不振－桂枝甘草龙骨牡蛎汤水饮凌心－苓桂术甘汤血瘀气滞－桃仁红花煎痰浊阻滞－导痰汤邪毒犯心－银翘散或生脉散加减中医内科教研室5、八型分治中医内科教研室76

病例分析周某，女44岁，2002年1月5日就诊。患者心悸胸闷反复发作2年余，每在情绪波动时复发或加重。询问得知患者素性抑郁，2年来多次与家人争执，情怀怀不畅，遂渐发为此疾。刻诊：心悸频作，胸膺窒闷，暧气则舒，食少寐艰，两胁窜痛，神疲乏力，舌淡苔薄，脉细。心电图示：窦性心律不齐。？中医内科教研室病例分析周某，女44岁，2002年1月5日就诊77

练习：