他汀在缺血性卒中二级预防中的应用陈晓虹

他汀在缺血性卒中二级预防中的应用辽宁省人民医院神经内科陈晓虹概述缺血性脑卒中复发率高，常用的预防药物为阿斯匹林；除阿司匹林之外，其它具有循证医学证据的预防药物还有吗？2006年医学界的十大要事之一：首次证实他汀在卒中二级预防中的作用TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.SPARCL：研究设计AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559.双盲阶段6个月内发生过卒中或TIA无冠心病史LDL-C≥100mg/dl并≤190mg/dl4731名患者540个主要终点立普妥®(晶体型阿托伐他汀钙)80mg/日安慰剂主要终点：致死性或非致死性脑卒中入选患者治疗后平均LDL-C水平：

立普妥®(晶体型阿托伐他汀钙)组降至73mg/dl基线LDL-C：133mg/dl(3.46mmo/L均LDL-C(mg/dl)10080401月基线3月6月1年2年3年4年5年6年研究结束抚慰剂=129mg/dl(3.35mmo/L)立普妥(晶体型阿托伐他汀钙)=73mg/dl(1.9mmol/L)治疗后平均LDL-C水平-7%-38%AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559.P<0.001立普妥®(晶体型阿托伐他汀钙)

80mg/日显著降低卒中再发风险16％12％8％4％0％致死性或非致死性卒中(%)1023456随机分组后时间〔年〕抚慰剂立普妥(晶体型阿托伐他汀钙)16％RRAmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559.

P=0.03次要终点：卒中或TIA显著降低25％20％15％10％5％卒中或TIA(%)0％1023456随机分组后时间〔年〕23％RRAmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559.抚慰剂立普妥(晶体型阿托伐他汀钙)P<0.001次要终点：主要冠脉事件显著降低8％6％4％2％主要冠脉事件(%)0％0123456随机分组后时间〔年〕35％RR抚慰剂立普妥(晶体型阿托伐他汀钙)AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559.P=0.003SPARCL证实了立普妥®(晶体型阿托伐他汀钙)80mg在肝脏和肌肉方面的良好平安性ALT/AST>3倍正常上限*51/2319(2.0)11/2323(0.4)CPK>10倍正常上限*2/2319(0.1)0/2319(0.0)横纹肌不良事件肌痛129/2365(5.5)141/2366(6.0)肌病7/2365(0.3)7/2366(0.3)横纹肌溶解2/2365(0.1)3/2366(0.1)立普妥(晶体型阿托伐他汀钙)n/N(%)抚慰剂n/N(%)*连续2次测量AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559.结论SPARCL这一独特的里程碑研究证实，立普妥®(晶体型阿托伐他汀钙)80mg/天，显著降低近期发生过卒中/TIA而无冠心病史患者的再发卒中风险。AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559.临床中，

如何合理使用立普妥®防治卒中？其它缺血性卒中/TIA（除外心源性卒中）缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：颅内外动脉粥样硬化糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟缺血性卒中/TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述>2.1mmol/L（80mg/dl）强化立即启动标准>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C值危险分层极高危(I)极高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%不同危险分层，不同他汀预防策略中华神经科杂志.2021;43(2):1-7.动脉粥样硬化人群缺血性卒中患者使用立普妥多大剂量适宜？按照?专家建议?二级预防的要求，要按危险分层治疗：标准治疗LDL-C降低30~40%，立普妥10mg；强化治疗LDL-C降低＞40%，立普妥20～40mg；

如何选择他汀类药物？

正确评价他汀疗效瑞舒伐他汀5mg＝阿托伐他汀10mg＝辛伐他汀40mg＝洛伐他汀40mg＝普伐他汀80mg＝氟伐他汀80mg＝相同临床获益？？？？？？LDL-C降低幅度相同＝临床获益相同？

LDL-C下降相同，获益相同??

—新公布：来自美国临床实践医疗管理数据库回忆性分析事件减少〔％〕14%主要终点：服用他汀类药物3个月后因如下情况而住院：心肌梗死、卒中或TIA、胸痛〔心绞痛〕或冠脉疾病、血管疾病、或某些类型心脏手术对因剂量因素导致的两种他汀降低LDL-C水平的预期差异调整后，在LDL-C降低幅度具可比性的情况下，与辛伐他汀相比，服用阿托伐他汀，心血管事件风险显著降低14%。阿托伐他汀(n=61,324)辛伐他汀(n=19,585)美国心脏协会第47届心血管病流行病学和预防年会2005年荷兰临床实践数据的回忆性分析：

阿托伐他汀比其他他汀，更显著降低心血管事件ASPCFDieleman,CurrentMedicalResearchandOpinion,2005:1461-1468A阿托伐他汀(10mg)S辛伐他汀(20mg)P普伐他汀(40mg)F氟伐他汀(40mg)C西立伐他汀(0.2mg)累积无事件比率治疗时间〔天〕073阿托伐他汀vs其它他汀RR0.70〔95%CI0.55-0.96)1462192923654385115846577300.860.880.900.920.940.960.981.00研究结果的提示临床试验中，即使LDL-C降低幅度相同，不同他汀的心血管获益仍有显著差异。不能根据LDL-C降幅，简单推断他汀的疗效等式瑞舒伐他汀5mg＝阿托伐他汀10mg＝辛伐他汀40mg＝洛伐他汀40mg＝普伐他汀80mg＝氟伐他汀80mg＝相同临床获益非降脂机制可能不同(大同小异?)LDL-C下降程度只是他汀作用程度大小的标志//////立普妥®(晶体型阿托伐他汀钙)10mg满足标准降脂需求，20-40mg满足强化降脂需求LawMR.BMJ2003:326;1-7瑞舒伐他汀中文产品说明书。2006年12月版164项临床试验中他汀类药物降脂疗效比照，治疗组24,000人，抚慰剂组14,000人。*根据瑞舒伐他汀中文产品说明书，中国批准最大使用剂量为20mg/日。剂量立普妥®辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀10mg37%--------43%20mg43%32%------48%40mg49%37%37%------80mg55%42%45%33%33%--现有中国上市他汀降LDL-C幅度

血脂达标后，如何调整维持剂量？血脂达标后，长期维持原剂量