痔病的诊治梁靖华

痔病的诊治梁靖华痔概述:痔是直肠末端粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛发

生扩大、曲张所形成柔软静脉团,或肛缘皮肤结

缔组织增生或肛管皮下静脉曲张破裂形成隆起物。依据发病部位不一样,痔分为内痔、外痔和混合

痔。中医对本病早有认识,古人说“痔者峙也”,在古代,“痔”为突出之意,人于九窍中凡有小肉突出者,皆曰痔,不特生于肛门边,如鼻痔、眼痔、牙痔等,但现在“痔”即指肛门痔。本病男女老幼皆可为患,故有“十人九痔”之说,其中以青壮年占大多数。痔病因病机:祖国医学认识:

饮食不节、辛辣肥甘、烟酒

内伤七情、久泻久痢、久坐久立、

便秘怒责、妊娠多产、劳累

脏腑虚衰、感受外邪、禀赋不足﹥瘀血浊气、风燥湿热结聚肛门、筋脉结滞﹥气血不足、中气下陷湿热下注、痔核脱出痔发病机制:现代医学认识:①肛垫下移学说:肛管血管垫是位于肛管和直肠一个组织垫,简称

“肛垫”,系出生后就存在解剖现象,由粘膜、血管、平滑肌、弹性纤维和结缔组织等粘膜下层组织组成。当肛垫松弛、肥大、出血或脱垂时,即产生痔症状。②静脉曲张学说:门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣,血液易于淤积而使静脉扩张,加之直肠上、下静脉丛壁薄、位浅、抵御力低,末端直肠黏膜下组织又松弛,都有利于静脉扩张,若加上多种静脉回流受阻原因,如常常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔内巨大肿瘤等,都可使直肠静脉回流发生障碍而扩张弯曲成痔。肛腺及肛周感染也可引发静脉周围炎,静脉失去弹性而扩张成痔。痔分类:依据发病部位,临床把痔分为内痔、外痔、混合痔三类。发生在齿状线以上直肠部称为内痔,发生在肛门齿状线以下肛管部称为外痔,发生在齿状线上下连合成一个整体兼有内外痔两种特征称为混合痔。临床又依据痔形态,将环状生长称为环状痔。内痔:是直肠上静脉丛曲张静脉团块,位于齿线以上,表面粘膜覆盖,常见于左侧、右前,右后三处(3、7、11点)。可分为四期。外痔:是直肠下静脉丛曲张静脉团块,表面为肛管皮肤所覆盖。或是肛缘皮肤结缔组织增生所致,位于齿线以下。因静脉内血栓形成而突出肛门外血栓性外痔最常见。混合痔:是由直肠上、下静脉丛相互吻合交通、扩大、曲张,使内痔部分和外痔部分形成一个整体。内痔分期及临床表现:关键临床表现是出血和脱出,可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。依据其症状和严重程度分为4度。I度:便时带血、滴血或喷射状出血,便后出血可自行停止。无痔脱出。Ⅱ度:常有便血;排便时有痔脱出,便后可自行还纳。Ⅲ度:偶有便血;排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出,需用手还纳。IV度:偶有便血;痔脱出不能还纳。外痔分类及临床表现:关键临床表现是自觉肛门坠胀、疼痛,有异物感。因为临床症状和病理特点及其过程不一样,可分为静脉曲张性外痔、血栓性外痔和结缔组织外痔等。静脉曲张性外痔:是痔外静脉丛发生扩大曲张,在肛缘形成柔软团块。以肛门坠胀不适为关键症状。平时看不到肿突,但肛缘皮肤较松弛,在便后或用力、下蹲时,痔外静脉丛血栓性外痔:痔外静脉破裂出血,血液淤积皮下而形成血凝块。其特点是肛门部忽然猛烈疼痛,并有暗紫色血块。好发于膀胱截石位3、9点处。结缔组织外痔:急慢性炎症反复刺激,使肛门缘皱襞皮肤发生结缔组织增生、肥大,痔内无曲张静脉丛。肛门异物感为其关键症状。混合痔临床表现:关键临床表现为内痔和外痔症状同时存在,严重时表现为环状痔脱出。检验方法:①肛门视诊:检验有没有内痔脱出,肛门周围有没有静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘,必需时可行蹲位检验。观察脱出内痔部位、大小和有没有出血及痔黏膜有没有充血水肿、糜烂和溃疡②肛管直肠指诊:是关键检验方法。Ⅰ、Ⅱ度内痔指检时多无

异常;对反复脱出Ⅲ、Ⅳ度内痔,指检有时可触及齿状线上纤

维化痔组织。肛管直肠指诊能够排除肛门直肠肿瘤和其她疾病。③肛门直肠镜:能够明确内痔部位、大小、数目和内痔表面黏膜有没有出血、水肿、糜烂等。④大便隐血试验:是排除全消化道肿瘤常见筛查手段。⑤全结肠镜检验:方便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年纪超出50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血痔患者,提议行全结肠镜检验。痔判别诊疗:直肠癌直肠息肉直肠脱垂肛乳头肥大肛门尖锐湿疣直肠癌:中老年多发,

常常在粪便中夹有脓血、粘液,便次增多,大便

变形,肛门指检时触及

菜花状肿块或凹凸不平

溃疡,质地坚硬,推之

不移。直肠息肉:多见于儿童,可有大便带血或少许

滴血,绝无射血,脱出物为单个带蒂,表面光滑,质地较痔核硬。直肠脱垂:脱出物呈环状或螺旋状,脱出长度通常不超出3

cm,表面光滑,色淡红或鲜红,无静脉曲张,通常无出血。肛乳头肥大:为齿线周围锥形、灰白色表皮隆起,质地较硬,通常不出血。肛乳头过分肥大时,便后可脱出肛门外。肛门尖锐湿疣:由人类乳头瘤病毒(HPV)感染人体所引发表皮肿瘤样增生,呈菜花状,与性接触传染亲密相关。能够用醋酸发白试验来检验:用3%-5%醋酸溶液涂搽可疑增生物,3-5分钟后如变白则为醋白试验阳性,则能够确诊为尖锐湿疣。痔诊疗:诊疗标准:无症状痔无需诊疗。有症状痔诊疗目重在消除、减轻痔关键症状,而非根治。通常诊疗对各类痔诊疗都是必需。非手术诊疗关键适适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔。

手术诊疗关键适适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、混合痔及包含外痔血栓形成在内非手术诊疗无效者。通常诊疗:多饮水,多进食膳食纤维。保持大便通畅,防治便秘和腹泻。注意肛门周围清洁和坐浴等。内治法:①风伤肠络证:证候:大便带血,滴血或喷射状出血,血色鲜红,大便秘结或有肛门瘙痒,舌质红,苔薄黄,脉数。治法:清热疏风,凉血止血方药:槐角丸加减常见药:槐角、地榆、防风、当归、黄芩、枳壳、丹皮、生地等。②湿热下注证:证候:便血色鲜,量较多,肛内肿物外脱,可自行回纳,肛门灼热,重坠不适,苔黄腻,脉弦数。治法:清热利湿,凉血止血方药:龙胆泻肝汤加减,常见药:龙胆、焦栀子、黄芩、柴胡、生地、车前子、生地、泽泻、当归、地榆等。③气滞血瘀证:证候:肛内肿物脱出,甚或嵌顿,肛管紧缩,坠胀疼痛,甚则内有血栓形成,肛缘水肿,触痛显著,舌质红,苔白,脉弦细涩。治法:活血化瘀,消肿止痛方药:血府逐瘀汤加减,常见药:生地黄、桃仁、红化、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草等。④脾虚气陷证:证候:肛门松弛,内痔脱出不能自行回纳,需用手法还纳。便血色鲜或淡,伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等,舌淡,苔薄白,脉细弱。治法:补中益气,升阳举陷方药:补中益气汤加减常见药:党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草等。外治法:①熏洗法:含有清热解毒、化瘀消肿、活血止痛作用。常见有:苦参汤、五倍子汤、祛毒汤等。我院自制有痔炎冲洗灵,湿痒洗剂等,亦可采取

1/5000高锰酸钾温水坐浴。②敷药法:含有消炎、止痛、生肌、收敛、止血作用,常见有四黄膏,我

院自制有生肌九华膏、消肿止痛膏等。③塞药法:将药品制成栓剂,纳肛,含

有消肿、止痛、止血作用,常见化痔栓、马应龙痔疮栓、太宁栓等。④枯痔法:将枯痔钉插进痔核里,使痔核产生无菌性炎症反应,纤维组织增生或干枯坏死,从而使痔核萎缩或脱落,达成诊疗目,因为并发症多且严重,现在已少用。注射法:利用含有腐蚀作用药品,注入痔核及痔核周围产生无菌性炎症反应,使小血管闭塞和痔核内纤维组织增生,从而促进痔核硬化、萎缩或坏死、枯脱而达成诊疗目,依据其药理作用不一样,分为硬化剂及坏死剂两大类,因为坏死剂术后常有大出血、感染、肛门狭窄等并发症,现在临床普遍采取硬化剂,但硬化剂若注入量过多,也可发生坏死。而现在中国最适应症:各期内痔,尤其是Ⅰ、Ⅱ期内痔;内痔不宜手术者;混合痔内痔部分。禁忌症:凝血功效障碍、内痔嵌顿、外痔等。优点:操作简单,并发症少,较安全,近期疗效好,尤其适适用于内痔出血,应用广泛。注射法手术诊疗适应症:痔症状反复发作,经非手术诊疗无效者,通常多为Ⅲ度上内痔及混合痔,急性嵌顿性痔、坏死性痔、症状

和体征显著外痔等。禁忌症:严重关键脏器疾病如心衰、中风等;严重出凝血功效障碍;急性肠炎等。常见手术方法有:血栓性外痔剥离术结扎术（贯穿结扎、胶圈套扎）切除缝合术外痔剥离、内痔结扎术吻合器痔上粘膜环切术（PPH）选择性痔上黏膜吻合术（TST）超声多普勒引导痔动脉结扎术（HAL）1.血栓性外痔剥离术适应症:血栓性外痔,痔核较大,血栓不易吸收,炎症局限者。注意事项:分离血栓时勿夹持栓体,以免包膜破裂,剥出不全,对小血栓更不能遗漏。若血栓较大,皮赘较多,可切除部分皮赘,以免术后遗留皮赘。2.结扎术（贯穿结扎、胶圈套扎、双钳套扎）适应症:贯穿结扎适应于内痔或混合痔内痔部分,尤其适适用于特大痔核。胶圈套扎适适用于较小内痔(Ⅱ、Ⅲ度内痔)。关键点:缝针穿过痔核基底部时,不可穿入肌

层,不然会引发肌层坏死。结扎后7-10天为

痔核脱落阶段,嘱患者避免猛烈运动,保持

大便通畅,以免因结扎线脱落时引发大出血。较小痔核则不需肛周麻醉,可在肛镜下,用

套扎器套扎。贯穿结扎法·胶圈套扎法:适适用于Ⅱ、Ⅲ度内痔。将特制胶圈套在痔根部,使痔缺血、坏死、脱落。双钳套扎法3.切除缝合术适应症:几乎全部需要作痔切除患者,尤其适适用于结缔组织性外痔和静脉曲张性外痔。关键点:在不牺牲皮肤、黏膜情况下去除尽可能多血管组织;经过皮肤、黏膜缝合加速愈合,使术后肛门溢液降低至最小程度;预防较大伤口肉芽组织增生形成肛门狭窄。外痔区剥离切除,创口缝合,内痔区结扎。切除缝合术切除缝合术切除缝合术4.外痔剥离、内痔结扎术关键点:外痔区剥离切除,内痔区结扎,是现在临床上最为常见手术方法,通常称为外剥内扎术。适应症:Ⅲ～Ⅳ期内痔、混合痔、嵌顿痔便血、脱出、水肿和疼痛。优点:手术简单,对于单发或相互之间相对孤立内痔根治效果好。外剥内扎术5.吻合器痔上粘膜环切术（PPH）关键点:又称