常见意外伤害的急救（淹溺）

淹溺淹溺又称溺水，指人被淹没水里后，呼吸道和肺泡被水充满引起窒息,吸收到血液循环的水引起血液渗透压改变、电解质紊乱和组织损害,最后造成呼吸、心脏停止而死亡。淹溺后窒息合并心脏停搏者称为溺死，如被救后暂时性窒息，有大动脉搏动，经紧急处理后能存活至少24h者称近乎淹溺。近乎淹溺后数分钟到数日死亡为继发淹溺，常因淹没并发症所致。一、病理和发病机制人淹没水中后，数秒钟出现潜水反射(呼吸暂停、心动过缓、剧烈外周血管收缩)，以保证心脏和大脑血液供应，继而出现高碳酸血症和低氧血症，刺激呼吸中枢转变为非自发性吸气期，此期可出现湿性淹溺即喉部肌肉松弛吸入大量水分充塞呼吸道和肺泡发生窒息。湿性淹溺约占淹溺者的90％，而干性淹溺是由于喉痉挛导致窒息。呼吸道和肺泡很少或无水吸入，约占淹溺者10％—20％。短时间内大量水分及其所含物质进入呼吸道阻滞气体交换，引起全身缺氧和二氧化碳蓄积，缺氧首先导致脑血管渗透性增加，使脑细胞变性、肿胀，即发生脑水肿。淡水淹溺大量的低渗淡水经肺毛细血管很快进入血液循环，稀释血液，引起低钠、低氯和低蛋白血症，血循环的红细胞破坏、溶血，引起高钾血症和血红蛋白尿，产生室颤及心脏骤停。大量游离血红蛋白堵塞肾小管，引起急性肾功能衰竭。海水淹溺由于海水含3.5％氯化钠及大量钙盐、镁盐，属于高渗性液体。海水进入肺内，将导致使大量血液中的水分及蛋白质渗入肺间质及肺泡内，引起急性肺水肿。由于血液浓缩，有效循环血量不足，使血压下降，血钠、血钙因血液浓缩而成倍增加，血中电解质严重紊乱。病理检查可见溺死者双肺含水量多、重量增加，并伴有不同程度出血、水肿、肺泡壁破裂。约70％溺死者肺内吸入有呕吐物、泥沙、水生植物。继发淹溺死亡者有肺泡上皮细胞脱落、出血、透明膜形成、急性炎性渗出，肾脏显示急性肾小管坏死。二、临床表现淹溺病人表现神志丧失、呼吸停止及大动脉搏动消失；处于临床死亡状态。近乎淹溺病人个体表现差异大，与溺水持续时间长短、吸人液体量及性质，重要器官损害程度及范围有关。1、症状近乎淹溺者可有头痛、视觉障碍、剧烈咳嗽、胸痛，呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰。海水淹溺者口渴感明显，最初数小时可有寒战、发热。2、体征皮肤发绀、颜面肿胀、球结膜充血、口鼻充满泡沫或泥污。近乎淹溺者常出现精神状态改变，烦躁不安、抽搐、昏睡、昏迷和肌张力增加。呼吸表浅，急促或停止。肺部听诊有干湿啰音，偶尔有喘鸣音。心律失常、心音微弱或消失。腹部膨隆、四肢厥冷。有时可发现头、颈部损伤。三、实验室和其他检查1、血尿检查淹溺者红细胞及血红蛋白随血液稀释和浓缩程度而有不同。淡水淹溺出现血液稀释或红细胞溶解，而海水淹溺出现短暂性血液浓缩。溺淡水时，而溺海水时，血钠值增高、血钾值却变化不大。尿液中可出现血红蛋白尿。2、心电图检查心电图常表现窦性心动过速、非特异性ST-T改变，也可出现室性心律失常和完全性心脏传导阻滞3、X线检查可表现肺门阴影扩大和加深，肺野可见大小不等絮状渗出或炎性改变，或有两肺弥漫性肺水肿的表现，以内侧带和肺底为多。院前处理：必须分秒必争对溺水者的抢救，尽快将溺水者从水中救出，立即清除口、鼻中的污泥、杂草，保持呼吸道通畅。迅速采用伏膝倒水、抱腹倒水等方法，倒出呼吸道利胃内积水，同时进行人工呼吸、心跳停止者应立即闭式按压。复苏期间发生呕吐时，注意防止误吸。在抢救同时，应当组织送医院。在搬运病人过程中，注意有无头颈部损伤和其他严重创伤；对于呼吸停止者转运过程中不应停止心肺复苏。院内处理：（一）、继续进行心、肺复苏应气管插管，使用呼吸机行呼气末正压呼吸(PEEP)，使塌陷的肺泡重新张开，改善供氧及气体交换。（二）、防治脑水肿选用脱水、利尿剂，激素对防治脑水肿、肺水肿等亦有益处，应早期应用，有条件医院可行高压氧治疗。（三）、维持水和电解质平衡每天输液量一般为2000毫升。溺淡水者，给予2％－3％的盐水，溺海水者，给予5％葡萄糖液。根据血化验结果，纠正电解质紊乱。（四）、恢复体温体温过低者可采用体外或体内复温措施。（五）、及时防治肺部感染。加强营养支持和护理工作。小结淹溺是世界上意外死亡最常见原因之一，只有经常进行对游泳和水上运动者进行自救互救知识技能训练，才能明显降低淹溺发病率。大部分近乎淹溺者经治疗后存活而无后遗症。最初的心肺复苏后即刻出现的自发呼吸者有利于神志恢复，由水中救出到自主呼吸出现时间越短，预后越好。院内处理在于尽快恢复病人的呼吸和循环稳定状况，加强生命支持治疗，减少可能的后遗症发生，但是仍有一部分的淹溺病人仍然遗留不同程度神经中枢功能障碍。附件：淹溺卫生部医政司全国急救人员培训中心徐惠梁（2003-12-6）一、概述

淹溺（drowning），又称溺水，是人淹没于水中，水充满呼吸道和肺泡引起窒息；吸收到血液循环的水引起血液渗透压改变、电解质紊乱和组织损害；最后造成呼吸停止和心脏停搏而死亡。淹溺后窒息合并心脏停搏者称为溺死（drowning），如心脏未停搏则称近乎溺死（neardrowning）。不慎跌入粪坑、污水池和化学物贮槽时，可引起皮肤和粘膜损害及全身中毒。

据报道，美国每年因水意外事故而死亡者近9000人，是美国意外死亡的第三大原因。其男性溺死是女性的5倍，男性溺死的高峰年龄段在15～19岁，女性溺死最高死亡率为学龄前的1～4岁。所有成人溺死者中约45%伴有酒精中毒。此外，美国每年发生近乎溺死者约8万。上海市1991～1995年院前救治溺水者共400人，其中院前死亡175人，院前死亡率为43.75%。淹溺以7、8、9三个月发生率最高，分别占总数的15.23%、13.25%和12.50%。

二、发病机制

淹溺分为干性淹溺、湿性淹溺两大类。

（—）干性淹溺

人入水后，因受强烈刺激（惊慌、恐惧、骤然寒冷等），引起喉头痉挛，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。当喉头痉挛时，心脏可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心脏停搏（图l）。

所有溺死者中约10%～40%可能为干性淹溺（尸检发现溺死者中仅约10%吸入相当量的水）。（二）湿性淹溺

人淹没于水中，本能地引起反应性屏气，避免水进入呼吸道。由于缺氧，不能坚持屏气而被迫深呼吸，从而使大量水进入呼吸道和肺泡，阻滞气体交换，引起全身缺氧和二氧化碳潴留；呼吸道内的水迅速经肺泡吸收到血液循环。由于淹溺的水所含的成分不同，引起的病变也有差异。

1.淡水淹溺江、河、湖、池中的水一般属于低渗，统称淡水。水进人呼吸道后影响通气和气体交换；水损伤气管、支气管和肺泡壁的上皮细胞，并使肺泡表面活性物质减少，引起肺泡塌陷，进一步阻滞气体交换，造成全身严重缺氧；淡水进人血液循环，稀释血液，引起低钠、低氯和低蛋白血症；血中的红细胞在低渗血浆中破碎，引起血管内溶血，导致高钾血症，导致心室颤动而致心脏停搏；溶血后过量的游离血红蛋白堵塞肾小管，引起急性肾功能衰竭（图2）。

2.海水淹溺海水含3.5%氯化钠及大量钙盐和镁盐。海水对呼吸道和肺泡有化学性刺激作用。肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞受海水损伤后，大量蛋白质及水分向肺间质和肺泡腔内渗出，引起急性非心源性肺水肿。高钙血症可导致心律失常，甚至心脏停搏。高镁血症可抑制中枢和周围神经，导致横纹肌无力、扩张血管和降低血压（图）3。3.温水与冷水溺死两者有显著差别。无氧后4～6min发生脑死亡的概念不适用于冷水中近乎溺死的病例。冷水中（水温＜20℃），某些病人心脏停搏后30min后仍可复苏，但在水中超过60min复苏不能取得成功。存活可能的原因归于哺乳类的潜水反射。人潜入冷水时可迅速发生反应，表现力呼吸抑制、心率减慢，对窒息相对有阻力的组织出现血管收缩，以保持大脑及心脏的血液供应，这样，氧送到并只在即刻持续生命所需处使用。水越冷，越会有更多的氧送到心脏及脑。潜水发射也可因恐惧引起，且年轻人的潜水反射更突出。水温＜20℃，身体的代谢需要仅为正常的1/2。水越冷，存活的机会越大。

三、临床表现

患者有昏迷、皮肤粘膜苍白和发绀、四肢厥冷、呼吸和心跳微弱或停止，口、鼻充满泡沫或淤泥、杂草，腹部常隆起伴胃扩张。复苏过程中可出现各种心律失常，甚至心室颤动，并可有心力衰竭或DIC的各种临床表现。肺部感染较常见。淹溺者中约有15%死于继发的并发症。应特别警惕迟发性肺水肿的发生，注意防治。

四、实验室检查

动脉血气分析和pH测定显示低氧血症和酸中毒。淡水淹溺者，其血钠、钾、氯化物可有轻度降低，有溶血时血钾往往增高，尿中出现游离血红蛋白。海水淹溺者，其血钙和血镁增高。复苏后血中的钙和镁可重新进入组织，电解质紊乱可望恢复正常。

胸部X线表现有肺门阴影扩大和加深，肺间质纹理增粗，肺野中有大小不等的絮状渗出或炎症改变，或有两肺弥漫性肺水肿的表现。

五、现场急救2.他救救护者应镇静，尽可能脱去衣裤，尤其要脱去鞋靴，迅速游到淹溺者附近。对筋疲力尽的淹溺者，救护者可从头部接近。对神志清醒的淹溺者，救护者应从背后接近，用一只手从背后抱住淹溺者的头颈，另一只手抓住淹溺者的手臂游向岸边（图5）。如救护者游泳技术不熟练，则最好携带救生圈、木板或用小船进行救护，或投下绳索、竹竿等，使淹溺者握住再拖带上岸。

救援时要注意，防止被淹溺者紧抱缠身而双双发生危险。如被抱住，应放手自沉，使淹溺者手松开，再进行救护。

3.头及脊柱损伤淹溺者的抢救一般情况下，若你未经过救护特殊训练时，应遵循以下基本原则：①不要从水中移出受伤者；②保持病人背朝上浮起；③等待帮助；④始终保持头颈的水平与背一致；⑤在水中保持和支持气道通畅。

若在暖浅水中发现无意识的淹溺者，不要试图将他移出，因盲目移出反而会加重伤情。若其有呼吸，使其保持面部朝上的姿势，支持其背部而稳定头及颈部。若水太深、太冷或有潮流，或需进行CPR，则将其从水中移出，以防止进一步损伤。在水中稳定病人，并平稳仔细地移出病人很重要。若无背板或无其他硬支撑物可用作夹板时，不要轻易将病人从水中移出。很多淹溺者被发现时脸朝下浮起，必须翻转背部。头及脊柱损伤淹溺者的抢救方法见（图6）。（二）医疗急救

1.溺水者救上岸后首先清除口鼻淤泥、杂草、呕吐物等，并打开气道。

2.控水处理（倒水），时间不宜过长（1min即够）。

3.心肺复苏，及早进行气管插管，应用自动人工呼吸机。心力衰竭者可用毛花苷C