DRG支付制度下医院绩效考核方案设计的思考

DRG支付制度下医院绩效考核方案设计的思考

摘要：DRG支付制度改革让医保部门对医院的付费方式从按项目结算转变为按DRG结算，医院需要转变管理模式，通过“提质增效降本”实现医院高质量发展，实现“十四五”期间的战略规划，其抓手就是有效的运营管理绩效考核体系。

关键词：DRG支付制度

医院绩效考核

方案设计

1．医院绩效考核方案调整的背景

国家医保局成立后一系列政策的发布表明，我国现阶段已将

医保DRG支付方式改革视为破解医药费用快速增长、规范医疗服务行为以及优化医疗卫生资源配置等方面的一剂良药。（1）随着医保支付方式改革试点工作的快速推进，诸多医院当前的绩效模式已经无法适应DRG支付方式，成本压力愈发沉重。该如何设计出适合DRG医保支付方式的绩效考核模式才能适应医改新形势，并解决DRG医保支付方式带来的各种困惑，已经成为现代医院管理的一个难题。

2．DRG支付制度与医院绩效考核的内在联系

2.1

DRG与DRG支付制度：

按疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups），简称DRG。是一种病人分类方案，专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。简单地说，DRG是按照分组规则把同质化相近的一组病种归类，成为一个付费单位，不同于按照一种疾病一个价格支付医保费用的单病种付费。

DRG支付制度，即按诊断相关分组付费或按病种付费的支付制度，跟DRG按病种付费相对应的是“按项目付费”支付制度。

2.2

医保DRG支付制度改革促使医院转变运营管理模式

DRG对于管理者来说，是提升医疗质量的管理工具；对医保来讲，是控制医疗费用的控费工具。DRG支付方式让医保管理部门对医院的付费方式从传统的按项目结算转变为按DRG结算，超过支付标准的部分，由医院承担超支风险。据此，医院需要转变管理模式，通过优化资源配置，促进优势学科的发展，引导病种结构的调整和优化；建立以临床路径为基础的诊疗模式，规范医师的诊疗行为，提升医疗服务质量，把握医疗质量和医疗成本之间的平衡，从运营管理上实现医疗质量的提升，医疗成本的可控，诊疗效率的提高。（2）通过“提质增效降本”实现医院高质量发展，实现“十四五”期间的战略规划，其抓手就是有效的运营管理绩效考核体系。

2.3

DRG支付制度下的医院绩效管理模式

DRG支付制度下，DRG控费为第一宗旨，倒逼医院绩效作为指挥棒，需要与时俱进，从“粗放式扩张增收模式”转向“精细化内涵质量效益增长模式”，从增收转向增效，“工作量效能积分绩效模式”适应DRG医保支付制度的变革。

2.3.1

目标管理是运营管理的出发点和落脚点DRG按诊断相关分类系统主要特点为：一是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等特点对相关疾病进行分组；二是医保管理部门按病人所属的疾病相关分组付账。这一付费模式转移了控制医疗费用的主体，使得医院和医师获得利润空间的方式只能是以低于支付标准的费用提供医疗服务。

2.3.2积分管理适应DRG

医保付费改革围绕“工作量积分、医疗项目风险难度系数积分、病种风险难度系数积分、成本控制计分”，实现绩效激励机制，通过平衡积分卡（BSC）建立关键KPI绩效考核体系，与全面质量管理相结合，推行全方位服务满意度评价，建立绩效约束机制。实现不与收入挂钩，规避了政策风险；适应病种分值付费、DRG医保预付费制度的改革。

3．医院绩效考核方案设计思路

3.1

由于DRG仅仅是针对住院患者收费的制度，所以在医院绩效体系的设计中要将门诊、医技科室绩效和有床位的临床科室绩效分开进行。

3.2

客观公正地对临床进行绩效评价、对科室以及医务人员进行绩效考核，根据DRG和CMI指标将疾病和手术分为不同等级，比较科室中不同等级的疾病和手术的比例以及费用和并发症方面的指标，评价科室的技术能力；将DRG相关指标引入到科室主诊组，组与组之间有了横向比较的平台，每一位医师被放在同一平台进行比较。由此，医生个人DRG绩效可以真实反映在住院患者的医疗服务过程中，体现了医生个人的能力和价值。

3.3

顺应DRG付费方式的要求，引入DRG关键指标，并通过DRG在绩效管理中的应用，发现问题及时整改及落实，不断完善绩效考核体系。总权重是考核的基础、病例组合指数值（CMI值）是考核的重点、权重≥2病例考核要倾斜、时间消耗指数是考核的导向、DRG付费盈亏是考核的参考。

3.4

根据DRG例均收益与成本的关系，精准地评价DRG病组运行情况，将病组分为优势病组、潜力病组和劣势病组。对优势病种，给予重点扶持与激励倾斜。对于潜力病组，在持续做好分级诊疗和成本管控工作的基础上，持续培育扩大病源，增加诊疗数量。对于劣势病组，做好成本效益评价，精准分析亏损的主要原因和重点环节，并采取针对性管控措施。

4．医院绩效考核方案设计存在的问题与建议

4.1

DRG付费制度并非完美当前的“按项目付费”的后付费制与DRG预付费制都存在缺陷，复合型的支付方式是医保支付制度发展的必然趋势。因此，方案制定者