耻感的伦理意蕴与医学基础

耻感的伦理意蕴与医学基础

八荣八祸的荣辱观突出体现在“耻辱”这个词上。恶意行为被视为基本的道德取向和行为准则，具体定义为“耻辱”，确立了公民的道德水平，并指出了培养道德的方法。而“在医学界,医学伦理道德受到了来自市场经济的冲击。在经济利益的驱动下,医学道德在许多方面退守到了伦理底线。”医学的异化倾向日益明显,耻感是一条重要的医学伦理底线,医务人员必须有效守住这条底线,才能成为一个好医生,才能维护医学的神圣目的。1儒家的“耻感”思想“知耻”在中国传统文化中早有记载。“耻,古作恥。”《说文》曰:“辱,从耳,心声。”远在《诗经》中,就有廉耻之言,“相鼠有皮,人而无仪;人而无仪,不死为何?”(《诗经·风·相鼠》)台湾学者朱岑楼先生的研究,《论语》中有强烈的耻感取向,四百九十八章中,与耻感有关的计五十八章。“士”是儒家理想人格的基本层次,它最重要的伦理特征就是“有耻”。“行己有耻,使于四方,不辱君命,可谓士矣。”(《论语·子路》)孔子提出的基本道德规范体系“三达德”即“智、仁、勇”,它是修身、齐家、治国、平天下之本。何谓勇?勇的要义就是“知耻”。“好学近乎知,力行近乎仁,知耻近乎勇。”(《中庸》)“仁”是儒家文化的核心,孔子认为,能行五者于天下者为仁;恭、宽、仁、敏、惠。五者之中“恭”为首,“恭”的真义是“不悔”,“恭则不悔”(《论语·阳货》)“不悔”真义即“远耻”,“恭以远耻”。(《论语·表记》)孔子还说:“行己有耻,”(《论语·子路》)“导之以政,齐之以刑,民免而无耻;导之以德,齐之以礼,有耻且格。”(《论语·为政》)可见,在孔子的道德体系中,“知耻”、“远耻”既是德性的起点,也是德性的最高体现。在另一位儒家代表孟子的道德思想中,把“耻”提高到人性本体和德性根源的地位。孟子认为人性即人之“异于”,确切地说是人之“贵于”禽兽者的“心之同”,“人之所以异于禽兽者几希,庶民去之,君子存之”。(《孟子·离娄下》)人之“贵于”禽兽者的“心之同”即“四心”。“恻隐之心,人皆有之;羞恶之心,人皆有之;恭敬之心,人皆有之;是非之心,人皆有之。”(《孟子·告子上》)这“四心”即人性中的四善端,是仁、义、礼、智四种德性的萌芽。“恻隐之心,仁也;羞恶之心,义也;恭敬之心,礼也;是非之心,智也。仁义礼智,非由外铄我也,我固有之也。”(《孟子·告子上》)孟子将“羞恶之心”提高到“义之端也”,即“义”的根源的地位,把它当作道德现实性与道德合理性的基础,因此,孟子特别强调“耻”对于德性人格的根本性意义。法家将“礼、义、廉、耻”当作“国之四维”。“国之四维,一维绝则倾,二维绝则危,三维绝则覆,四维绝则灭。倾可正也,危可安也,覆可起也,灭不可复错也。何谓四维?一曰礼,二曰义,三曰廉,四曰耻。礼不逾节,义不自进,廉不蔽恶,耻不从枉。故不逾节,则上位安;不自进,则民不巧诈;不蔽恶,则行自全;不从枉,则邪事不生”。(《管子·牧民》)管子将“耻”提高到“国之四维”之一,“耻”既是底线,也是社会秩序与国家安危的最后一道防线,这个底线守不住,国家的命运便不是“倾”或“危”,也不是“覆”,而是“灭”,从此国家民族便万劫不复,“灭不可复错也”;荀子也认为“不知羞耻,乃不能成人”。我们可以看出,儒家“耻感”有三层内涵,首先,德治之所以有效,就在于它能使民众知耻,把耻和儒家理想的政治社会相联系;其次,认为人应该言而有信,言行不一,自食其言是非常可耻的事情,正所谓“君子耻其言而过其行。”最后,知耻体现了士大夫的担当精神,把耻与国家兴亡联系起来。宋明理学后,耻感被明确表述为人之为人的最基本的伦理道德底线。心学大师陆九渊把“耻”和“心”等同起来,“耻存则心存,耻忘则心忘”、“人之患莫大乎无耻,人而无耻,果何以为人哉。”(《陆九渊集·与郭邦逸》)周敦颐说;“心有耻,则可教。”(周敦颐·《通书·幸》)朱熹对“耻”的诠释是:“羞,耻己之不善也恶,憎人之不善也。”(朱熹·《四书集注》)“耻者,羞恶之心也,存之则近于圣贤,失之则入于禽兽。故所系为甚大”。(朱熹·《四书章句集注·孟子·尽心上》)到了清代,许多知名学者更是把耻感上升到人格本体的高度,它具有人格的内在性,认为没有羞耻心的人就没有独立的人格。石成金说:“耻之一字,乃人生第一要事,如知耻,则洁己厉行,思学正人,所为皆光明正大。凡污贱淫恶,不屑下流之事,决不肯为。如不知耻则事事反是”。(石成金·《传家宝·人事通》)清初大儒魏禧说:“耻字是学人喉关,圣人教人与小人转为君子,皆从耻上导引,激发过去。人一无耻,便如病者闭喉,虽有神丹,不得入腹矣”。(魏禧·《衷言》)到了晚清,龚自珍更是把个人之耻与国家之耻联系起来;“士皆知有耻,则国家永远无耻矣,士不知耻,为国之大耻。”西方的伦理文化传统虽然以罪感为主脉,但耻感同样是受到褒扬的道德品格。德谟克利特说:“对可耻行为的追悔是对生命的拯救”,“做了一件可耻事的人,应该首先对自己觉得惭愧”康德提出的“道德自律”的律令,隐含了耻感的内容,“有耻感,才有自律精神,才有自律能力,才有向善而行的勇气与力量。”马克思更深刻地指出:“耻辱是一种内向的愤怒”,“耻辱本身已经是一种革命”,“如果整个国家真正感到了耻辱,那它就会像一只蜷伏下来的狮子,准备向前扑去”。2无耻的医学伦理维度2.1道德的底线—耻感是一条医学伦理底线,具有道德本性与伦理动力耻感、知耻、有耻和羞耻之心,同样具有普遍性、基本性和最低限度性,是人之为人的伦理底线。耻感的普遍性是指要求所有人的,是同等的,并不因权力或金钱、地位的差别而有什么不同;耻感的基本性从辞源上考察,“耻”从“耳”从“止”,即有听到别人的批评而中止之意。在古字中,“耻”的异体字是从“耳”从“心”,它被文字学家解释为因不当行为而心愧耳赤之意,这是人的最基本的情感和感受;耻感的最低限度性是人之为人的最后屏障,是人之为人的最低的下限、规范和要求。因此,从伦理的维度来说,耻感是一条伦理底线,在人的文化心理和价值意识中,它是一条基本的、绝对的道德律令,它成为文化和文明中的一种严厉的禁忌。底线伦理通过人们内心深处强烈的耻感和罪感来维系,从中国耻感文化的论述中,可以看出,“耻”作为一种道德回应与底线伦理,是一种自我制裁,尤其是一种自我的情绪制裁,作为底线伦理维度的“耻”是激励人们“成为一个人,并尊敬他人为人”的一种内在力量。在医学领域,从伦理的维度看,耻感无疑是医务人员内在的伦理底线,是建立医学德性的良心基础。2.2完善职业道德2.2.1耻感医学伦理底线使医务人员避免堕落,追求尊严,推动理性和德性精神的发展。舍勒指出;“羞不仅是整个机体的生命针对力比多和本能的过高要求的一种单纯的自我保护,而且首先是高贵的生命针对卑贱的生命的一种自我保护”,“羞感的明显衰减绝不像人们肤浅断言的那样,是更高级和上升的文化的结果,而是种族退化的一种确凿的心灵的标志”,“真正的文化绝不会使羞感减轻,而只会导致风俗习惯上的羞感表达的缓慢转化,从较强制的形式到较灵活的形式,从偏重身体的形式到偏重灵魂的形式”。耻感是人之为人的下限。它不是要求人是圣贤、做有德行人的道德,而是要求人不失去人的起码的道德。它在人兽之间、文明人与野蛮人之间划了一条界线。从一定意义上说,耻感是伦理标准和道德准则的基础,耻感淡化的最终结果就是无耻,就会导致社会道德水准降低,伦理底线就会被突破。医务人员只有在内心深处牢固树立耻感的标尺,就能调整心态,约束言行,分清是非善恶荣辱美丑,树立良好的白衣天使形象。2.2.2耻感医学伦理底线培养医务人员“辨知是非,好荣憎辱”的道德认知。耻感使人乃保持人必须具有的特性、样态和本质。一个没有羞耻感的人,也常常表现为麻木、冷漠和空虚,他目中无人,不顾社会监督,因而也就丧失了为人之本的自我感。作为医学伦理底线和一种重要的道德情感,它是个体对自己所认为的“非”所产生的否定的态度体验。这种体验能为是非观的形成提供土壤和动力,加深个体对是非观的认识,使是非观为个体所接受。因此,耻感使医务人员产生一种追求真善美的伦理内在动力,推动自己去追求真善美,回避假丑恶。医务人员守住了耻感伦理底线,有了耻感意识,对于自身,可维护人格尊严,爱憎分明,不失良心;对于社会,便会产生深沉而强烈的忧患意识和责任感,体现出自尊、自重、自立和自强的道德风范。2.2.3耻感医学伦理底线塑造医务人员自律、慎独的道德品行,追求高尚的医德境界。自省、慎独、知耻改过是个人修身养性的重要组成部分,“慎独”是中国传统重要的伦理规范,也是重要的修养方法,它充分体现人类精神的自律和道德的最高境界,它的伦理动因和基础正是耻感文化。“慎独”的内涵指的是人们在个人独立工作或独处、无人监督的时候,也能自觉地严于律己,时刻警惕内心深处尚处萌芽状态的错误意识,防患于未然,谨慎地对待自己的所思所行,防止有违道德的欲念和行为发生,从而使道义时时刻刻伴随主体之身。而作为医务人员,就能达到医德自律,从医者的医疗活动虽具有群体性,但它并不象其他职业那样经常很多人同时集中在一个空间执行一道程序。特别是临床医疗工作经常是医生单独值班,无人监督;同时,医疗工作专业性强,一般人没有这方面的知识,不容易甚至不可能发现其中的问题,更何况医疗活动范围广、内容杂、环节多,经常无硬性指标。医疗工作的特殊性,决定了医生独处工作和独立操作的机会多,而这些机会恰好是无外界约束和无人监督的情况。医疗行为是否正确规范、处理是否及时到位、用药是否合理、安全有效,都是由医生单方面认可的,而且有相当多的情况是在患者失去行为能力或知觉时进行的,在这里,慎独就显得尤为重要。“在医德行为中自觉进行自我选择、自我规约、自我纠偏,自我坚持、从而不断完善自己的医学伦理素质。”唯有这样,在从医过程中,医务人员面对请吃受礼、红包、回扣和过度医疗、防御性医疗等现象,才能真正筑起一堵道德防线,才能达到修身“慎独”的高境界。3强化道德规范,注重重塑医院医务人员的道德素养3.1加强医务人员耻感教育,提高耻感意识耻感教育不仅是一种养成教育,而且也是一种社会教育和文化素质教育。作为一种养成教育,耻感教育是一个循序渐进的过程,必须注重潜移默化和榜样的力量,应用启发性、示范性和疏导性的教育方法,引导医务人员放弃假恶丑,追求真善美,做到道德自律,提升道德层次。作为一种社会教育,它是包括家庭、学校、医院在内的国家和社会所倡导的系统工程,耻感教育既有强道德意识形态性,也有弱道德意识形态性,但耻感的内在性、自律性决定了耻感教育的实施过程只能采取弱道德意识形态和潜道德意识形态的教育方法,因为耻感医学伦理底线是与现实生活的世俗伦理最易沟通和最容易发生共鸣的内容,它集中地反映在社会的风气中。最后,要关注医务人员的全面发展,不仅是单纯的耻感伦理灌输,更重要的是把社会的道德规范作为一种素质教育的内容传授给医务人员,使其实现自我调节,从而推动医务人员身心的和谐发展。3.2吸取和弘扬中华耻感伦理精华,使耻感医学伦理底线内化为医务人员自我道德标准中华民族是一个有着强烈耻感意识的民族,在传统道德中,知耻不仅是“立人之大节”,更是“治世之大端”,把知耻与个人、国家、民族紧密相连,在中华耻感文化中,历代哲学家和思想家都非常重视和格外关注对人