医院管理制度汇编(完整版9.27)-2

②器械供应者到供应室进行登记后，由供应室开具凭证到收费室交费。多重耐药菌感染的预防控制协作机制及落实方案监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点与难点，需要临床医护人员、药学部、检验科微生物室及医院感染管理科人员共同协作完成。因此，经医院感染管理委员会研究通过，决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下：1、检验科微生物室建立多重耐药菌检出登记本，工作人员及时将多重耐药菌阳性结果通知院感办和相关临床科室，每季度发布多重耐药菌监测信息。2、医院感染办专职人员定期（每周2—3次）到微生物室对多重耐药菌发生情况及检测项目进行登记，建立多重耐药菌感染患者管理登记本。3、针对多重耐药菌感染病例院感办专职人员通知临床药师共同到相关临床科室。院感科专职人员发布耐药菌感染病例通知书，并指导落实相关制度措施的执行，包括该患者到医技科室检查所应采取的预防控制措施以及护工、保洁员所应采取的预防控制措施等。4、临床药师根据耐药菌监测和药敏试验结果，指导临床合理选择抗菌药物，每季度根据微生物室耐药菌监测信息，对细菌耐药率超过30%、40%、50%、75%的抗菌药物及时通报预警信息并采取一系列管理措施。5、临床科室医生即刻下达“接触隔离”医嘱；须按要求采取有效预防控制措施；密切观察耐药菌感染患者的病情变化、耐药菌转归，并进行记录，直至病人出院。同时还需注意观察同病区相邻病人受感染情况，一旦发现交叉感染病例，立即进行追踪，记录基本信息和临床表现。6、各临床科室感控小组负责监督本科室的具体落实情况，医院感染管理科专职人员进行动态检查。7、专职人员每月将多重耐药菌资料进行汇总，了解全院耐药菌不同部位的构成比，并观测其变迁，每季度对目标性监测资料进行评价分析，向医院感染管理委员会或主管院领导及全院反馈，年终进行汇总分析。8、监测过程中专职人员及时修改完善、持续改进细菌耐药监测项目及预防控制多重耐药菌感染、暴发的措施等。多重耐药菌管理联席会制度多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科人员共同协作完成。根据“三级综合医院评审标准及实施细则”4、20、5、2：有多部门共同参与的多重耐药菌管理机制，因此，经医院感染管理委员会通过，会议主要议题是将已制定的“多重耐药菌医院感染预防与控制措施”及流程执行情况加以落实，使制度具有可操作性，加强院感科与医务部、护理部、细菌室、药剂科及临床科室的联系，避免院感科单枪匹马，孤军奋战，缺乏合作意识，同时通过联席会议提高临床科室的执行力，以期达到由于多部门对细菌耐药联合干预，取得成效。主持：马尚龙副院长参与成员：童超、张永文、易光杰、何晓燕、张红云、侯建华、赵义刚、陈淑勉、田红、若敏、李祁新、潘新民、李新华一、多重耐药菌感染联席会规定：监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点，为了加强多重耐药菌医院感染预防与控制，体现多部门参与多重耐药菌管理，发挥各专业特点，根据等级医院评审条款要求，有效预防与控制多重耐药菌医院感染，现制定联席会制度如下：1、联席会每季度召开一次，由医院感染管理办公室牵头，检验科、药剂科、医务科、护理部及发生多重耐药菌感染多的科室负责人参加。2、各部门反馈多重耐药菌监测情况，对存在的问题进行分析、反馈，并制定出各部门的整改措施，以达到质量持续改进。3、根据临床监测工作开展情况，制定多重耐药菌预防与控制相关知识培训内容。4、相关部门积极参加并主持会议及培训工作，召开联席会议时除抢救病人等特殊情况，以上人员不得无故缺席，无故不参加者与科室及个人绩效考核挂钩。二、多重耐药菌管理相关部门职责（一）检验科微生物实验室的职责：1、发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时间报告相关临床科室（并有记录），以便采取有效的治疗和感染控制措施。在多重耐药菌感染检验报告单加盖“多重耐药菌”印章，并通知医院感染管理办公室。2、负责全院病原微生物的检测，准确判断多重耐药菌感染标本，并建立多重耐药菌感染信息登记本。3、有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。公布重症医学科等重点科室前五位的医院感染病原微生物名称和耐药率。4、每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论，有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。对落实情况体现持续改进。5、下一季度第一个月10日前汇总、分析前一季度耐药菌趋势，不同病原菌的构成比：a主要革兰阳性菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。b主要革兰阴性菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。cMRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。d泛耐药鲍曼不动杆菌和泛耐药铜绿假单胞菌的构成比及分离绝对数。eVRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。f主要革兰阴性细菌产ESBLs的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。6、负责多重耐药菌耐药机制及标本规范采集知识的培训。（二）医院感染管理办公室的职责：1、负责多重耐药菌监测，每周定期（2-3次）到细菌室获取准确的各科室患者耐药菌感染情况（应用院感软件后将适时监控），由检验科获取多重耐药菌感染信息后下临床科室督导多重耐药菌预防与控制措施的落实，包括手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度。并每天随机到科室督查耐药菌感染控制制度落实情况。

2、对存在问题及时指出甚至处罚，对改进情况进行跟踪、督查，落实，体现持续改进。3、每季度对全院和重点部门多重耐药菌的检出情况和感染趋势进行分析、反馈，持续改进预防与控制措施。

4、每季度对各科室细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析总结，对落实情况体现持续改进。5、负责多重耐药菌医院感染预防与控制相关知识的培训，并不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培训，并对培训效果有追踪总结，通过耐药菌感染率体现防控的有效性，资料详实。（三）药剂科的职责：

1、有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有分级管理制度及具体措施。2、定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。3、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率季、年度统计分析（细菌室协助完成）。4、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类季年度统计分析（细菌室协助完成）。5、各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录详实。6、每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。7、有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；有I类手术预防性抗菌药物使用规范。8、每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。9、对多重耐药菌感染的高发科室给予抗菌药物的合理使用指导。

（四）护理部的职责：

1、将多重耐药菌(MDRO)消毒隔离制度的落实纳入护理质量考核内容，督导科室对制度的落实。

2、积极主动参加多重耐药菌管理各相关部门联席会，反馈护理三级考核多重耐药菌(MDRO)消毒隔离制度落实情况。

（五）临床科室的职责：

1、临床科室应对高危人群进行筛查，尤其是对转院患者应及时送检相应病原学标本(有样必采)，并追踪检验结果，及时发现､早期诊断多重耐药菌感染患者｡

2、临床科主管医生在获取多重耐药菌感染信息后及时通知护理组采取相应消毒隔离防护措施

3、在诊疗护理工作中严格执行《多重耐药菌(MDRO)消毒隔离制度》。

4、对多重耐药菌感染患者在治疗期间要定期复查，及时调整治疗方案及解除隔离。

5、积极参加多重耐药菌相关知识的培训，并应用于临床诊疗护理工作。做好多重耐药菌防控工作，良好的沟通是前提，制定的制度既要高标准更要符合实际，立足本土是根本，认真培训指导、现场反复督导、严格考核是关键。多重耐药菌管理培训制度MDT(multidiscipinaryteam)是一种多学科协作的理念，监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点，同样需要运用MDT理念，有数据显示：多重耐药菌的产生，30%～40%是通过医院工作人员的手进行传播，20%～25%是抗菌药物的选择压力，20%～25%是社区获得性病原菌，20%来源不明。因此，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科人员共同协作完成。根据“三级综合医院评审标准及实施细则”要求：有多部门共同参与的多重耐药菌管理机制，根据我院在多重耐药菌感染管理工作中各部门应履行的职责，以及管理工作中存在的问题和薄弱环节，由各部门协作共同完成对多重耐药菌感染管理培训，特制定多重耐药菌感染管理培训制度：1、检验科微生物实验室：负责针对多重耐药菌耐药机制及标本规范采集，结合全院各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷等相关知识的培训。2、医院感染管理办公室：负责针对督导过程中各临床科室对多重耐药菌预防与控制措施的落实中存在的问题，包括手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度的落实情况，以及全院和重点部门多重耐药菌的检出情况和感染趋势进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培训。3、药剂科：结合我院实际，针对各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训。4、临床科室：根据本科室管理中存在问题和薄弱环节组织对多重耐药菌相关知识的培训，并应用于临床诊疗护理工作。5、培训实施方法：根据一阶段医院耐药菌感染发生情况及工作中存在的突出问题及薄弱环节，经耐药菌管理联席会议后商讨确定相应的培训内容，由各分管部门针对本部门的问题制定相应的培训内容，由牵头部门协调组织相应的培训，并对培训效果实施追踪考核。医院感染管理委员会章程一、总则：1、医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。2、医院感染管理委员会是医院感染监控的技术指导机构，其主要职责是制定控制医院感染规划、管理制度，并监督实施。3、为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本章程。二、任务：1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院医院感染管理的规章制度并监督实施。2、制定本院医院感染管理工作发展规划和年度计划，对计划的实施进行考核和评价，并纳入医院综合目标管理。3、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。6、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。7、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。8、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。9、参与抗菌药物临床应用管理小组的抗菌药物临床应用管理，并参与监督实施。10、参与并协助医疗废弃物领导小组加强对医院医疗废弃弃物的管理。11、定期或不定期向全院通报医院感染控制的动态、相关举措，编写、出版《医院感染》通讯。12、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。13、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，一般情况下每半年一次，遇有紧急问题随时召开；每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须向主任或秘书长请假，并委派本科室人员代替参会，医院感染委员会委员如连续三次无故不参加会议，则自动除名。三、组织结构：1、医院感染管理委员会由分管医务工作的业务副院长担任主任，委员由医务处、感染管理科、护理部、门诊部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、总务科等科室主要负责人组成。2、医院感染管理委员日常办事机构为感染管理科。3、医院感染管理委员会根据医院感染管理工作需要，由主任委员、副主任委员等随时调整委员名单。4、各科室设立医院感染管理小组，临床医院感染管理小组由科主任、护士长、质控医师和质控护士组成；医技科室医院感染管理小组由科主任或监控员组成。5、本章程自发文之日起生效。多重耐药菌感染知识培训计划及落实措施为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播，便于落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，使医务人员具备医院感染预防与控制工作的专业知识。特制定多重耐药菌感染管理培训计划，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科人员共同协作完成。培训内容针对我院感染的重点部门、重点人员、重点环节进行讲解，以贯彻和落实卫生部《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《隔离技术规范》、医疗机构医务人员手卫生规范、医院感染监测、医院感染暴发流行的应急处理等为重点内容，以提高培训人员实际工作能力为宗旨。一、目的：提高医院感染专兼职人员和医务人员对多重耐药菌医院感染的监控管理水平以及抗菌药物合理应用，提高医务人员对多重耐药菌感染的预防控制能力，进一步加强对重点部位的管理和多重耐药菌感染的监测，规范医务人员用药行为。二、参加人员：全院各科室的院感监控人员和医务人员。三、内容：1、MRSA等多重耐药细菌的监测和管理由院感办负责。2、多重耐药菌耐药机制及标本规范采集，结合全院各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷等相关知识的培训由微生物室负责。3、针对各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训由药剂科负责。4、培训内容要求：根据“三级综合医院评审标准及实施细则”的要求，结合我院在现阶段在多重耐药菌感染管理工作中各部门应履行的职责，以及管理工作中存在的问题和薄弱环节，由相关部门协作共同完成对多重耐药菌感染管理培训，做好多重耐药菌防控培训工作。五、培训安排：1、根据我院对多重耐药菌感染的预防控制制度和管理流程、联席会议制度等要求，针对一阶段管理工作中存在问题及薄弱环节，由相关部门协作共同完成对多重耐药菌感染管理培训，共同做好多重耐药菌防控培训工作。2、根据我院每季度对多重耐药菌感染监测的实际监测情况，调整培训内容和时间。3、培训结束后，院感办将不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行追踪考核，总结工作。六、落实措施：做好多重耐药菌防控培训工作，立足本土是根本，认真培训指导、现场反复督导、严格考核落实是关键。由院感办牵头组织相关内容的培训，培训结束后对培训内容掌握情况进行理论或技能考核，同时要求受训人员回科后对本科医务人员进行相关内容的培训，院感办对科室相关内容的培训效果实施追踪考核，考核结果纳入科室绩效同等对待。八、药事管理制度输液库房管理制度一、输液的入库与验收1、大输液到货后，库管人员应按采购清单及输液入库发票仔细核对输液的数量、规格、批号及批准文号，核对无误后入库。2、按品种及批号依次码放好，效期近的码外面，以便及时消耗。3、验收过程中发现输液型号、批号、数量及单据不符合时，应立即向有关部门反映，以便及时查清，解决问题。二、输液的出库与配送1、库存进行实库管理，根据病区的实际记账量来配送输液。2、输液配送时力求先进先出，点清数量，核对规格名称，并及时登记出账，做到账物相符。3、输液送至病区后，由护士长（或指定护士）清点完毕后在发药单上签名，发药单一式两份，一份留护士站，一份返回输液库房，每周装订成册存档备查。三、输液的存储与管理1、输液库应当干净，整齐，通风干燥。药品贮存应定位存放，对效期近的输液应设置显著的警示标志。做好库房温湿度的监测与记录。2、输液堆码与供暖设施的间距不小于30厘米，距离墙壁间距不少于20厘米，距离房顶及地面间距不小于10厘米。3、规范药品堆垛和搬运操作，遵守输液外包装图示标志的要求，不得倒置存放。4、每种输液应当按批号及有效期远近，依次分开堆码并有明显的标志，遵循“近期先用”和按批号配送使用的原则。5、对于不合格、需报损等输液，应当专区存放，标示醒目并做好登记。6、不得在库房内做与工作无关的事情，不得将非工作人员带入药库。医院药库安全保卫制度1、药库工作人员要牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，落实安全责任制，杜绝责任，差错事故发生。2、提高质量意识，准确掌握和熟悉药品性能，按药品性质分类保管，做好药品的日常保养和防护。3、特殊管理药品，必须严格遵照有关法规管理和使用。4、易燃、易爆、腐蚀性药品和化学试剂，应按规定分区存放，做好防火、防爆工作，保证药和人员安全。5、中西药库内严禁吸烟，冬季取暖应严格遵照用火安全管理规定，防止事故的发生。6、下班时认真检查门、窗、水、电是否关好和切断，注意药库安全落锁、严防被盗事故发生。7、维护保养好消防、报警器材，经常开展安全检查，发生隐患，及时上报并采取相应措施。8、遇有火灾等情况，全体人员应全力以赴，积极抢救，在确保人员安全的情况下最大限度减少国家财产损失。9、如发生失窃，保护现场。电话通知保卫科来现场处理，夜间通知院总值班。协助保卫人员进行调查工作。药品有效期管理制度1、药品是一种规定了有效期的特殊物质。药剂科应根据我院临床用药的需要，科学制订药品采购计划，遵循勤购勤销的原则，尽量减少药品库存。采购药品时尽量选择距失效期较远的药品（生物制品不少于6个月、其它药品不少于1年）。2、严格按照药品的储存要求进行存放，相应的养护措施必须达到要求。有效期药品应按批号存放，遵循先进先出、近期先出和按批号发货的原则。3、药品效期监控实行药房组长负责制。组长每月应对药品效期管理工作进行检查，对近效期药品（距失效期6个月）进行登记上报。发现临近失效期且用量较少的药品要及时向科室报告，以便各药房间调剂使用。不能调剂或调剂后不能在有效期内用完的品种，应及时联系退货事宜。4、各药房领取药品时，应控制品种、数量和有效期，既要保障临床用药的需要，又要防止过期失效，减少损失。5、药房对距失效期3个月的常用药品原则上不能领用；发给患者带走的效期药品，必须计算在药品用完前有一个月的时间；失效的药品不能发出。6、药库应接受药房退回的近效期药品。退回的药品最小包装应完整无损。已失效的药品不得退回药库。失效期在3个月内的药品由药库和供货方协商解决，不能解决的由药房自行报废。7、对管理不善、不负责任造成的药品过期失效，引起的安全隐患及经济损失，对责任人进行绩效考核。药品冷藏、湿度记录管理制度为保证药品最佳的贮藏环境，确保库存药品的质量完好，特制订如下规定。1、药品库存应按药品理化性质和影响质量的外界因素分设常温库、冷藏库及阴凉库。2、在库药品应按规定调节库内的湿、温度条件。3、药品贮存的温湿度：常温库为1℃—30℃，冷藏为2℃—8℃，阴凉库≤20℃；相对湿度为45%—75%。4、根据药品库的温、湿度要求，可采用空调、恒温恒湿机等设施对药库的温、湿度进行处理。5、库房保管员应按时对药库温、湿度进行检查，并分为及时记录。6、温湿度记录应保存至库存药品有效期后一年存档备查。药品拆零制度1、拆零人员工作时应穿戴工作衣、帽、口罩,不得裸手操作。2、负责协定处方、整包装药品的拆零。3、药品拆零要严格执行查对制度，查品名、规格、数量，正确后方可分装，并在拆零登记本上逐项登记、签名以示负责。4、药品拆零前,应先检查外观质量,如发现质量可疑及性状改变的不可拆零销售，应立即封存,报告部门负责人,妥善处理。5、拆零销售剩余的药品应立即封口,保持原包装,并集中存放于拆零专柜,不能与其它药品混放。6、拆零销售药品必须放入拆零药袋,药袋上应书写有患者姓名、科别、床位号、药品名称、规格、用法、用量、有效期、调配者、核对者、调配时间等。7、拆零药品应做好拆零记录,记录内容应有拆零品名、规格、拆零总数、分装数、批号、效期、拆零操作人、拆零时间等内容。8、药品拆零室定期消毒，拆零用具保持清洁，摆放整齐。药品报损、销毁制度1、凡破损、变色、发霉、虫蛀、过期失效等质量不合格药品，一律按报废处理。填写报废单，报废单须写明药品名称、规格、单价、金额及报损总金额，报损原因等，经质量管理小组查验签字，报药剂科主任审核签字，上报主管院长审批。2、原包装缺损的药品，应由供货商负责调换补货。发生在各药房的原包装破损的药品，由药房凭残损包装向药库索补。药库将残损包装集中后统一向供货商索补。原包装短缺的药品，不管是发生在药房或药库，均需二人以上证明，经药剂科主任签字后向供货商索补。3、待批报废药品，应单独集中存放，并有明确标示。报废药品应严格管理，及时监督销毁。防止流入社会，危害人民群众健康。4、销毁的药品要进行登记，记录内容为：药品名称、规格、批号、销毁数量、销毁原因、经手人、销毁时间、地点、方式。5、在进行药品销毁时，必须至少有两人在场，及时在药品销毁登记本做记录并有两人签字。6、对毒、麻、精神药品等特殊药品的销毁，要上报药品监督管理局，并由药监局监督销毁。中药饮片购进、储存、调配管理制度1、为加强中药饮片管理，体现中药治病特色，发扬祖国传统医药，根据《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规，特制定本制度。2、医疗机构必须向具有合法生产、经营资格的饮片生产、经营企业购入中药饮片。3、购进进口中药饮片应有加盖供货单位质检部门原印章的《进口药材批件》及《进口药材中药报告书》复印件。4、购进中药饮片，必须标明品名、规格、产地、生产企业、产品批号、生产日期、购进数量、购进价格、购进日期等内容。票据和购进记录保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。5、医疗机构购进的中药饮片应有包装，包装必须印有或者贴有标签，包装不符合规定要求的，不得购进和使用，实施批准文号管理的中药饮片还应注明批准文号。6、验收中药饮片应符合规定，对照实物进行品名、规格、批号、生产厂家以及数量的核对，并附有质量合格的标志。如发现有质量不合格现象或票货不符的，有权拒收，不得入库。7、中药饮片出库应执行先产先出、先进先出、易变先出的原则，不合格饮片一律不得出库。8、在库中药饮片应定期进行养护，根据药品特性及季节变化特点，采取干燥、降氧、熏蒸、除湿等方法进行养护。9、中药饮片装斗前应进行质量复核，不得错斗、串斗。饮片斗前应写正名正字。10、配方使用的中药饮片，必须是经过加工炮制的中药品种。11、中药处方调剂员、审核员应严格按照处方内容配药、发药，对处方所列药品不得擅自更改和代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方应当拒绝调配，必要时，经处方医师更正或重新签字，方可调配、发药。12、配方用毒性中药饮片按特殊管理药品的制度执行。药剂科药物咨询制度1、药物咨询服务是医院药学工作的重要组成部分,药学人员应积极开展以病人为中心，以合理用药为核心的药学咨询。为临床提供药学专业技术服务。2、药师要自觉培养良好的药学职业道德和强烈的事业心。认真刻苦学习补充临床药学专业知识，主动学习医学和相关专业基础知识与技能，掌握最新信息，提供的药物信息必须可信、准确。3、以面对面解答、电话咨询等各种形式开展药学咨询服务，对患者进行用药教育，纠正患者不当用药行为。指导安全用药。主动向患者、医师、护士和公众讲授安全用药知识,发放合理用药宣传材料宣传合理用药的知识。4、建立与临床科室良好的沟通渠道，积极主动地为临床提供药品信息和用药咨询服务。及时回答药物有关的咨询问题。5、门诊“药师咨询台”的药师，应热诚、冷静、耐心地听取咨询者的询问，严禁对于咨询问题推诿，损害药学人员形象。对不能确切回答的问题，应积极寻求答案，再进行恰当地回答。当面不能回答时，可有效利用信息资源或在临床药学小组共同磋商后，通过电话尽快给予及时回答。6、有针对、有侧重地回答不同人群提出的咨询，对特殊人群应提示其用药过程中需注意的问题。回答问题应认真、仔细，通俗易懂；注意交流技巧；尊重咨询者并为其保守秘密。7、临床药师以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务，利用专业所长，回答医护人员在诊疗过程中提出的用药疑难问题。整理药物咨询资料，定期在《医院药讯》上及时通报有关药物咨询知识。8、建立咨询记录(时间、问题、解答、解答时限、参考资料，尽量保留患者的资料、电话、需求等)。药物咨询记录完整，有分析报告。药剂科患者身份识别制度1、接到处方时要认真审核处方前记部分：患者姓名、性别、年龄，并加以核实确认。2、发药时要用普通话呼唤患者的姓名，声音要亲切、清晰、洪亮。3、如有汉语不熟练的少数民族患者取药时，要请同民族医务人员进行沟通确认后方可发药。4、利用电脑识别患者医保卡信息，确认无误后方可发药。5、如遇患者家属代为取药，应出示患者的有效证明。6、如发现处方及电脑上的信息与患者不符，应及时与收费处联系更正错误后才可发药。7、处方上要有患者的联系方式，如电话号码、住址等，以便于追踪联系。8、发放特殊药品时，按照特殊药品管理办法严格审核患者相关个人信息，如身份证号，病历号、麻醉药品专用病历。9、在给病区住院患者调配药品时，要认真核对取药护士的身份及所在科室的一致性，避免科室混淆。药学人员“患者安全目标”应知应会1、熟知《药剂科患者身份识别制度》，严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（核实患者姓名、性别、年龄），提高药学人员对患者身份识别的准确性。2、药师审核处方及医嘱时，应严格执行“四查十对”，认真审核处方的适宜性，防范用药错误，提高用药安全性。3、认真执行各项药事法律法规，规范药品的采购、保管、养护、使用。严格管理特殊药品。定期检查病区备用药品管理情况，发现问题及时整改。对高危药品及看似、听似等有误用风险的药品要严格管理。4、建立与完善与医务人员及患者之间的有效沟通。药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。鼓励患者参与医疗安全。5、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。调配药品时，保持个人卫生，手部清洁，戴口罩，防止唾沫喷溅药品。6、建立良好的医疗安全文化氛围，树立较强的患者安全服务意识，鼓励员工主动报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。药学人员教育培训制度药学是一门应用科学，其专业性、理论性、实践性、操作性极强，且涉及的边缘学科也很多。根据药剂科当前工作需要和长远业务发展需要，特制订此制度。1、倡导自学根据自己的专业基础及职称要求，针对工作中遇到的具体问题，坚持通过专业书籍、学术期刊、网络等渠道获取药学知识，不断扩充、更新专业知识，提高理论水平和实际工作能力。中、高级职称员工自觉提高学习的难度，积极开展实验研究，并撰写论文，开阔眼界、丰富知识、增长才干。2、科内组织业务学习，突出重点，着重“三基”，强化基本理论、基本知识、基本技能的培训与考核，培训覆盖率100%。积极参加继续教育，了解临床医学发展动态，扩大知识面。各班组可自行安排业务学习，做好记录。3、每季度组织一次全科业务考核，按照职称不同进行考核。对成绩优异、学习主动性高的班组和个人提出表扬和奖励；对缺乏学习主动性、考试成绩不及格的，提出批评，对无故不参加学习的人扣发劳务费，以便督促改正。4、定期检查各班组的学习记录，检查个人自学笔记，统计科研及发表论文情况，凡在医学核心以上期刊发表论文的，科室给予奖励。5、根据本院药剂科工作和业务发展规划的需要，选择思想和业务素质好，或具一定管理水平的药学人员到上级医院参观、进修学习。培养药学技术开拓型、攻关型、科研型人才的问题。6、药学教育必须与思想教育、执法教育和职业道德教育相结合，努力培养思想品质好、业务技术过硬、懂法执法、能吃苦耐劳、具有开拓、献身精神的符合时代要求的优秀药学工作者，永葆医院药学事业兴旺发展，后继有人。药事法规、规章制度、岗位职责、“三基”及业务水平考试考核办法1、药剂科每季度组织一次全科考试，坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”的原则，安排好考试事宜。监考由医院有关职能部门领导担任。2、科室要建立员工技术考核档案，每次考试成绩记录在案，与年终考评挂钩。3、根据员工所在岗位和职称的不同，设置不同的考试内容，实行通考和分类考试等形式，以促进不同岗位和职称人员在本岗位上发挥出更好的能力水平，提升药学服务质量。4、参加考试人员要认真钻研业务，对待考试态度端正，不作弊。5、考试奖惩办法：（1）对考试成绩优异的个人实行奖励：一等奖1名：奖励100元二等奖2名：各奖励60元三等奖3名：各奖励40元（2）对学习主动性高、集体成绩突出的班组给予一次性奖励200元。（3）对考试不及格及作弊者处罚50元；对无故不参加考试者罚100元。6、为了不影响各班组正常工作的开展，考试时间定于每季度末周四（或周三）下午下班后进行。7、奖励基金在劳务费中提留。8、50岁以上员工实行开卷考试。9、考虑到民族员工的语言特征，同等情况降10分对待。药剂科各部门职业道德要求1、树立救死扶伤，以病人为中心的服务理念。严格遵守医德规范。2、自觉遵纪守法，严格遵守各项药事法律法规，遵守医院规章制度和医学伦理道德。廉洁奉公，不以药谋私。注重社会评价，听取患者及协助科室的意见，自觉接收监督。3、增强工作责任心，热爱本职工作，坚守岗位，尽职尽责。防范医疗安全不良事件及差错事故的发生。4、尊重患者的人格与权利，尊重民族习惯和宗教信仰，对待病人一视同仁。自觉保护患者的隐私，未经本人同意，不得向他人泄露患者情况。5、举止端庄，文明礼貌，优质服务。同情关心和体贴病人，构建和谐医患关系。6、顾全大局，热爱集体，服从分配。同事间互尊互学，团结协助，自觉维护民族团结，共同进步。7、严谨求实，积极进取，钻研业务，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。药剂科廉洁自律规范1、严格遵守国家法律法规，遵守医院各项管理规章制度。严格执行药品采购招标工作制度，坚持有计划，有审批、再采购的原则，保证依法处理医药购销领域业务事项。2、严格遵守廉洁自律各项制度规定，遵纪守法，树立高尚的执业道德。严格要求自己，不在医院药品采购活动中有违规操作。3、不定期对科内重点岗位及人员进行廉洁自律警示教育，并进行自查、督察，如发现问题及隐患及时处理，并制订出改进措施。4、对重点岗位、重点人员实行定期轮岗。5、不准索要或收受病人及其亲友的“红包”；不准接收药品生产、销售企业或者代理、推销人员以各种名义、形式给予的回扣或收取开单提成。

6、不准私自向病人及其家属亲友推销药品及其它商品。

7、不准私自向病人收取任何费用；不准为药品营销人员提供有关处方、统方、医疗用品数量等信息，并获取钱物；不准接受病人及其亲友的礼品、宴请。九、设备管理制度医疗仪器设备申购制度1、每年12月开始申报次年医疗设备计划,申报科室在12月初到设备科领取申请表(万元以上设备增加论证报告),填写清楚设备名称,规格,型号;产地调研情况等应由科主任签字后12月底之前送交设备科汇总,经院设备管理委员会讨论(必要时请申购部门人员参加)后制定初步的设备购置年计划报院党委批准后为正式的年计划.设备科根据轻重缓急的不同安排顺序,上报奎屯市政府采购中心进行招标采购。2、因有特殊原因急需添置设备的科室应先写紧急报告,经设备科调查认为合理的及时向分管院长汇报。一般万元以下的设备经设备处及分管院领导批准后即可紧急采购，万元以上的设备必须报主管院长或经党委会研究批准后执行。3、凡已购买的设备没有发挥应有的效益或发挥作用严重不足的科室,此条应作为再申购设备予以否决的重要理由之一。医疗仪器设备管理制度1、申购的设备到货后所属科室应及时领取,及时安装,调试,尽早投入使用,发挥效益,验收时发现问题及时索赔或按有关规定处理,绝不允许对医院造成不应有的损失。2、每台设备要有专人负责,大型设备应制定操作规程,贵重设备应由专人操作,责任明确。3、设备在使用前详细阅读说明书,按章操作,凡因违章操作及人为的原因造成的损失要追究个人责任。4、设备在使用中出现故障应及时报修,非维修人员不允许越权维修。5、设备的使用情况应做好详细记录,10万元以上设备的效益情况每季度上报设备科，以便进行全院大型设备效益分析。6、10万元以上的设备的效益分析情况由设备科每季度作一次单机分析,半年作一次汇总分析,及时上报分管院长及院长。7、建立全院设备总账,各科分户帐,及设备分类帐便于管理及查账。8、保存好每台设备的详细资料,万元以下的以科室为单位保存,万元以上的建单机设备档案,并进行计算机管理。医疗仪器设备维修保养制度1、医疗设备科维修工程技术人员负责全院的医疗仪器设备的维修和保养维护工作。2、医疗设备需维修时,使用部门应认真填写维修申请单,由科室负责人签字后连同待修医疗设备一并送设备科。3、仪器设备修复后,应填写维修单(包括故障现象,维修部位,更换的元件等),由维修人员负责完成.万元以上的设备维修保养应在设备卡中做维修保养纪录并签字。4、设备修复后应及时通知有关部门领取.有关部门接到通知后及时派人验收取回。5、因缺乏技术资料,配件,维修条件等原因无法自修的,由医疗设备科联系外修.凡未经设备科认可自行联系外修的,其费用不予报销。6、定期对仪器设备进行维护和保养.(包括监督由厂家负责进行的定期保养)。7、维修技术人员按科分工,应相互协助,分工不分家.遇到复杂疑难故障,共同判断分析,利用本院力量搞好维修工作,减少外修,节约费用。大型设备购买保修制度1、设备保修期满后,本院无条件维修,而停机又会造成医院综合效益大大损失的大型设备可以审请购买保修。2、使用科室先写保修申请报告,必须由科主任签字,要写清保修设备的名称,开始使用日期,保修类型.费用等内容,送交医疗设备处科。3、设备科接到报告认可的,向分管院长汇报,同意后再报请主管院长或院党委批准。4、医疗设备科负责谈判保修合同内容,由院长签字后生效。5、保修合同生效后通知到使用部门。医疗仪器设备报废制度1、医疗仪器设备的报废工作由设备科统一管理。2、凡使用年限已久,确属不能使用或不安全,技术严重滞后的仪器设备可以申请报废。3、设备报废工作每年进行二次,一般在当年三季度和次年一季度完成。4、凡申请设备报废的科室需填写报废申请单送交设备维修班,申请单应认真填写,不能缺项尤其设备状况及报废理由要详细填写。5、申请报废的设备由设备科初审后,由设备工程技术人员进行鉴定,写明意见送设备科汇总,报院国有资产管理委员会审计科，报设备委员会及院党委批准。6、通过报废后的设备用于教学或处理残值,收入上缴院财务处科。7、设备报废后要进行销账,由设备科统一处置,并报财务科。医用消耗材料申购制度1、全院所需的医用卫生消耗材料由医疗设备科统一制定计划,安排采购,验收入库,发放,领用。2、需要医用消耗材料的部门必须先作计划,分月计划及临时计划两种类型,月计划应于每月5号前报设备科,临时计划可随时报送.应尽可能减少临时计划,能做月计划的一般不允许做临时计划。3、设备科根据报送的月计划和仓库库存情况制定耗材采购月计划,报分管院长及院长批准后由设备科采购。4、月计划的物品一般第二个月可以领用,临时计划货到即可领用。5、医用耗材在使用中出现问题应及时向设备处或采购中心反映,以便解决问题及索赔。医用消耗材料发放保管制度1、凡采购到院的医用消耗材料均到设备科仓库入库,应由仓库保管员验收,手续不全的物品不得入库,并必须做到货到及时验收,及时入库。2、仓库保管员做好入库登记工作,分类保管,保持仓库整洁,做好防火防盗防潮工作,防止积压浪费,过期失效,损坏等,对库存物资要每月进行盘点,并做好盘点盈亏表,建立账本,做到帐物相符,严格执行出入库手续。3、认真遵守发货制度,仔细清点,杜绝错发现象,切实做好供应工作.每周三为发货时间,25号到月底为盘库时间.发货时间不准拒绝发货,非发货时间有特殊需求的也应尽力满足临床工作的需要。4、仓库应凭出库单发货,一般不使用借条,特殊情况下有借条的必须当月清理完毕。5、设立周转临时仓库,货到无发票不能入库的先存放周转库,只有临床急需的方可先借用.发票到后应及时办理入库手续,并将货物转到正式仓库,并及时清理借条,办理出库手续。十、总务后勤管理制度电梯操作制度1、电梯及三角钥匙必须有专人专管，无关人员严禁操作电梯。2、在检修电梯时，应严格按照电梯操作规定操作电梯。3、在进入轿顶时，首先切断轿顶上急停开关（钮），使电梯不能起动然后将轿厢照明打开，看清工作周围的情况后方可进行操作。4、在进入轿顶后注意层门关闭情况，防止他人进入或探头观望。5、严禁站在轿厢与层门之间进行各种操作。6、在轿顶上做各项操作时应充分注意安全，集中精力注意站稳，站好，决不允许站骑跨之处工作。7、在轿厢顶上的操作人员一般不得超过三人，一人操作一人监护，不准将身体的任何部位探出防护栏。8、手不得伸出抓或接触，井道壁，导轨，支架对座等在轿顶上一切能相互运动的部分。9、离开轿顶时，应将轿顶上各功能开关复位，不允许存放各种器具，并在确保层门关好电梯正常运行后方可离开。电梯机房消防安全制度1、电梯机房内严禁明火作业、吸烟、工作人员要熟练消防器材的使用。2、机房内要保持清洁，消防器材应灵敏有效。3、机房内所需的各种油类等易燃物品，要按指定地点存放。4、经常检修设备，保证正常运转，不带故障运行。5、无关人员严禁进入机房。房屋营具设施管理规定为加强医院房屋营具及设备的管理，使我院的房屋营具设备的合理使用，减少流失、减少损失，避免不必要的浪费，特制定本规定：1、全院营产营具及设备的管理工作，由分管领导统一领导，由总务科统一管理，坚持“谁使用谁负责”的原则。2、对全院营产营具及设备（桌椅柜水暖设施）,进行登记编号检查并由专人管理。3、各科室使用的营产、营具、水、暖、电设备,由科室第一负责人，科主任或护士长统一管理，发现营产营具设备如有损坏及时报修，如延误报修时间，造成的损失由科室第一负责人负责。4、发现水大量流失不报修，按水计量单位计价，从科室劳务费中扣除。5、定期进行对营产营具设备使用情况的检查、核对工作,确保房屋设施完好，物品设备帐物相符。6、各科室营产营具及设备的报废、报损,由总务科组织有关职能部门进行审查和鉴定,并报院领导审批执行。6、对闲置多余的营产营具设备，使用科室无权自行调配，必须交由总务科统一调配，并造册登记。7、营产营具及设备的损坏和赔偿（包括职工宿舍），未按操作要求使用损坏的,营产营具及设备由损坏人,按计价标准赔偿。8、凡人为造成营产营具设备损失或丢失的,由个人或集体按计价标准赔偿。9、家具用具门窗玻璃等设备均为国有财产，若人为损坏视情节和程度给予处罚，并缴费给予修复。10、职工宿舍按职工宿舍的管理规定执行。锅炉房安全保卫制度一、非锅炉房工作人员未经许可不许擅自进入锅炉房。外单位来锅炉房进行参观学习的人员，须经单位主管部门同意并在有关人员带领下进行。经允许进入锅炉房的人员，不得随意摆弄锅炉房内设备机件不得防碍运行人员正常操作。二、锅炉房值班人员在当班期间一律不许会客，特殊情况经班长批准并有人替班时可以得到锅炉房外会客，也不能将自己的亲朋或小孩带进锅炉房。对违反以上规定经劝阻无效者，应由单位保卫部门视情节给予处罚。三、锅炉房内不许堆放易然易爆以及一切与锅炉房无关的任何物品，对锅炉房必备的少量润滑油和点火用品应集中存放在小库房统一管理锅炉房内应有备用水龙头和下水道消防灭火设备，应妥善保管，保证使用效果。四、锅炉房内应经常保持整齐，道路畅通，一旦发生异常（如失火，紧急停炉或其它涉及安全问题时）应立刻报告有关领导。五、锅炉房通向室外的门在锅炉运行期间不允许锁住和闩住，主要用汽地点与锅炉房应有通讯或信号联系，锅炉房应有备用的工具和照明设备应有行灯变压器。锅炉房岗位责任制一、切实执行锅炉房安全管理制度和锅炉安全运行操作规程正确如实地填写各项运行记录，精心操作，保证锅炉安全运行。二、严格遵守劳动纪律，坚守岗位，服从调度，不违章操作，不做与岗位无关的事。三、认真做好锅炉、辅机及安全附件的维修保养工作，保证设备正常运转。四、贯彻执行清洁卫生制度，保持锅炉房整齐清洁，做到文明生产。五、锅炉在运行中发生危及安全或异常情况时，应采取紧急措施，并立即报告锅炉主管负责人。六、有权制止任何人违章操作，有权拒绝执行任何人的违章指挥。七、努力学习锅炉安全技术知识，不断提高操作技术水平。锅炉及辅机的操作规程，其内容应包括：（一）设备投运前的检查与准备工作。（二）启动与正确运行的操作方法。（三）正常停运和紧急停运的操作方法。（四）设备的维护保养。锅炉房交接班制度一、全体值班人员一律按锅炉房轮值表时间值班，未经领导批准不得私自换班。二、因病事假不能上班者，应提前向班长或有关领导请假，经同意后才能不上班，如接班人员有醉酒和重病不能值班者由班长另行安排，并立即报告有关负责人。三、全体值班人员应于接班前15分钟进入现场，听取记录不详细不真实工具不全情况不清，不得进行交接班，应立即向领导汇报进行处理，未经许可交班人员不得擅离岗位。 锅炉房清洁卫生制度一、锅炉房的地面应平整无台阶，不许积水，应经常保持清洁卫生，每班最少打扫一次，燃煤和炉渣不许随地抛洒，工具应整齐摆放在指定地点，不许乱丢乱放。二、锅炉房门窗玻璃应经常保持完整清洁明亮，至少每周擦拭一次，设备窗台应保持整洁，每班擦拭对漏油漏水设备应及时检修消除，墙壁和锅炉本体上不许积灰，最少每三天清扫一次。三、锅炉房内设备布置应便于操作通行和检修，不许在锅炉房内堆放杂物，锅炉房必备物资应存放有序合理管理。四、及时消除水、汽、烟、油、灰的跑、冒、滴、漏现象，保持环境卫生。五、锅炉房内有通风设备，做到通风良好，车间中有害物质浓度应符合国家有关标准规定。六、煤场渣堆应堆放整齐，地面应平整，锅炉房四周环境应保持清洁，每天打扫一次。后勤巡查服务制度一、总务科科长（副科长）每周星期二会同管理员及锅炉、电工、木工、修理、洗衣房班长定期到各临床医技科室进行巡查服务，现场解决问题。二、锅炉、电工、洗衣房、木工、修理各班班长每周星期四到各临床医技科室巡查服务，发现问题立即联系派工解决，当天无法解决的必须限定时间加以解决。三、各值班人员，每天必须巡查服务一次，发现问题及时解决，并做好签字工作(护士长签字)，回班后将签字本交班长审查。四、各班长或当日值班人员，在巡查服务过程及其他过程中，如发现重大问题或隐情，必须立即采取解决办法，并逐级上报，不得延误。五、凡当天能解决的问题而没有解决的，或者超过时限没有解决的，发生一次扣责任人10元；凡应该巡查服务而未巡查服务的，或应上报问题而未上报，致使延误的，发生一次扣责任人10元；造成严重后果的，扣发当月超劳务费，直到津贴。六、各值班人员必须做到随叫随到，听从调度。库房防火防盗制度1、对保管人员和领物人员加强思想教育，提高防火意识，掌握防火、灭火知识和各种灭火器材的使用，库存物资堆放符合防火条例规定，库区杜绝火种。2、进入库房办事人员严禁吸烟及易然物品带入。3、实行库区包干，责任到人。4、定期检查，灭火器材，保证灭火器材完好。5、对门窗等危险处，经常检查，加强防范意识。垃圾污物处理措施一﹑科室每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃垃桶内，其中如有污染垃圾，应运到污物桶内。桶满时，由卫生员分别运送室外垃圾箱内或送焚烧炉焚烧处理，运送时必须将垃圾桶盖盖好，以防掉撒地上。二﹑病室你痰盂要盛放500mg/L的含氯消毒溶液，病人有痰液应倒在痰盂内，由病房卫生员随时更换倒除。三﹑病人用过的废纸及果皮等物，应放置纸篓内，不准扔在地下或走廊内，更不准顺窗口扔到外边。四﹑院内集中垃圾处理，每日由市环卫处指派专人进行清理和拉运，夏﹑秋季必须做到日产日清，并进行一次到二次杀虫﹑灭菌消毒，防止蚊﹑蝇孳生。五﹑科室废料污物及换药处置的纱布﹑棉球，送入污物桶内，由卫生员当日运送医用垃圾屋，由环卫部门集中做焚烧处理。六﹑各种手术后遗弃的肢体﹑脏器等废料，用盛器装好，由科室直接送焚烧炉焚烧。七﹑在处理垃圾工作时，必须穿工作衣﹑带口罩﹑隔离帽及手套，每次工作完要洗手消毒一次。零星工程管理制度为保证医院临时工程及维修项目的施工质量﹑控制工期﹑节约资金﹑减少施工对环境卫生的干扰和影响，优质高效地完成工程维修改造任务，特制定本规定：1、工程维修项目开工前，通过科务会研究审定，报请院领导审批后方可施工。施工方进场必须通知院方负责人到场，经同意后方可进行施工。2、零星工程由大唐人或光大公司预算，经施工方、总务科长签字，报主管院领导审批，报院长批示方可施工。3、施工单位必须配备足够的工程技术人员，确保工程质量，隐蔽工程必须事前通知建设方，待建设方验收合格后方可施工。4、万元以上的维修工程，须向院方预交安全及资料保证金10％，否则不予支付工程进度款，工程竣工后提交完整施工资料且未发生安全事故后全额退还保证金。5、施工方所购建筑材料须经甲方质量认可后方可使用，工程材料实行报验制度，严禁使用三无产品，否则由此引起的一切责任及经济损失由施工方承担，并视情节给予经济处罚。6、施工临时用电、用水必须经院方来指定接口安装水电表，并经抄表后方可启用，未按要求安装水电表视为偷水、偷电，罚款2000元。7、零星工程的预决算统一按集体四级取费，建筑材料价格按市场价计算，审核必须公正透明。决算由资质大唐人预算造价公司或光大预算造价公司。配电室消防安全制度1、室内严禁明火作业，吸烟，严禁存放易燃、易爆物品以及与工作无关物品，严禁工作时间会客，无关人员不得进入配电室。2、保持室内清洁，走道畅通，消防器材放在明显易取的地方，定期维护。3、严禁酒后上岗，值班人员应按时按规定巡视检查设备运行状况，做到勤听、勤看、勤检查，确保安全。4、停电、送电工作必须严格按照程序进行。5、要配备、使用“1211”灭火器，一旦发生火灾，首先要切断电源，打电话立即通知119和总值班。设备维护保养制度一、运行锅炉除按规程规定请锅炉检验员进行定期检验外，生产锅炉还应每年进行一次停炉内外部检查，采暖锅炉应在每个采暖期点火前和停炉后进行内外部检查。对检验检查中发现的缺陷和事故隐患均应及时消除，停炉期间必须做好保养工作。二、压力表每半年校验一次，安全阀、温度计每年校验一次，警报器以及其他所有计量表、计均应按计量部门规定进行校验和整定。并应进行日擦洗周维护月保养，保证其灵敏可靠。对超期未校和失灵设备不得继续使用。三、鼓风机、引风机、水泵、出渣机、炉排变速和传动设备均应按规定添加润滑油，跟班维修工应检查设备的电流、电压、温升、振动、声响等是否正常，对设备外表应每天打扫经常保持设备清洁卫生制度。四、加强设备、阀门、管道的维护保养，消灭跑冒滴漏现象，保持设备管道保温层光整不缺，漆色正确完好，方向指示标志清晰。五、锅炉房内电器设备应按电力部门规定进行检修保养，运行中应保持清洁，环境温度应符合规定，以保证电器设备正常工作。六、锅炉房内部辅机附件每年至少进行一次二级保养保证设备完好运行。对锅炉本体还应及时做好清灰除垢提高传热效果。七、做好除尘和水处理设备的防磨、防腐工作，经常检查防腐层和防磨层保证其完好无损。八、各项保养工作均应详细填写记录，重大的检修项目应填入锅炉技术档案内。水质管理制度一、锅炉用水必须符合低压锅炉水质标准，不符合标准的水不许进入锅炉。二、承担水处理工作的人员，必须持有劳动部门签发的锅炉水处理工操作证，无操作证者不许上岗独立操作。三、水处理工应按规定时间对给水、锅水，进行取样化验，对氯根和溶解固形物的比值应定期复验和调整。采用锅内投药水处理的应保证投药的均匀性并根据水源水质变化调整加药量。四、如因设备故障或水源水质突然恶化等原因不能保证锅炉用水质量时，应立即报告主管领导申请暂停锅炉运行，待提出解决办法或采取有效补救措施在将锅炉投人运行。五、锅炉班长应检查锅炉给水和锅水情况，并根据锅水变化确定锅炉排污，保证锅炉在无垢或薄垢条件下运行，提高锅炉效率和用水的经济性。 洗衣房﹑被服中心消毒隔离制度一﹑中心划分为污染区（收集﹑分检﹑清点﹑处理及清洗被服）及清洁区（晾烘干﹑缝补﹑熨烫﹑折叠﹑储存及发送洗净被服和办公室）。污染被服未经洗涤不得进入清洁通道及清洁区。二﹑清洁与未清洗的被服，要分别放置，并设有回收污染被服和发放清洁被服两个窗口。三﹑对污染严重或传染病人的被服，收回后要用化学消毒剂溶液浸泡二小时，在进行清洗。被褥要进行高压消毒。四﹑收回的废料，每次要用消毒剂浸泡二小时后，再进行清洗，经高压消毒后方可再用。五﹑被服的收集和接送车的清洁消毒：1、换洗的病人被服就地密封后送被服中心。不得暴露在病房外的空间、更不能在病区内外清点，以免交叉感染或病菌散播。清点或处理特殊传染病人如结核、肝炎、艾滋病人的被服要带手套和口罩、穿工作衣。2、黄色密封布袋装传染病科被服，除传染科外，其他病区收集车另备红色小布袋装污染严重及特殊传染病人被服。每个病区备有一个收集和发送车，分别装病人污染、干净的被服；收集车和发送车分开，收集车每天消毒清洗一次，发送车每周消毒一次。六、被服的清洗：1、医护人员和病人的被服要分机或分批洗涤，婴儿、传染病人和烧伤病人被服要专机洗涤。2、传染病人、烧伤病人被服洗前以70℃浓度为500㎎/L的含氯消毒剂洗衣粉溶液洗涤60分钟，然后清水飘静，烈性传染病人的衣服先压力蒸汽灭菌后再洗涤。被明显污染的被服先用冷洗涤液将有机物洗净（洗涤液要消毒后才能排放），再按传染性被服消毒洗涤。七、晾烘干、缝补、熨烫、折叠、储存被服：医护人员和病人、传染病人要分开。新生儿和婴儿被服在专用场所。八、洗衣机(池)的消毒：洗衣后用90℃以上热水清洗，洗传染病人被服后用90℃以上或500mg/L的含氯消毒剂消毒后清洗。九、空气消毒、各种表面消毒、卫生手的消毒、污物的处理参照《医院消毒隔离制度》。十、工作人员工作前后以肥皂流水洗手。工作服每天换洗一次。处理污染被服要带手套和口罩。十一、保持工作环境整洁，室内要经常消毒。对收回未洗的被服应放置一起，不准随地乱仍、乱放。工作人员每次工作完毕时，手要进行清洗、消毒。回收污物被服的工作人员，必须穿隔离衣、戴隔离帽、穿工作鞋和带口罩。洗衣房消防安全制度1、洗衣房室内各操作间严禁明火作业，吸烟，严禁存放易然易爆物品，以及与工作无关物品，严禁工作时间会客，无关人员不得进入操作间。2、保持室内清洁，走道畅通，消防器材放在明显易取的地方，定期维护。3、值班人员应按时按规定巡视检查设备运行状况，做到勤听、勤看、勤检查。4、操作设备时，严格按照操作程序进行。5、要配备、使用“1211”灭火器，发生火灾时立即打电话通知119、总值班。修理班安全操作制度1、工作场地要经常保持整齐清洁，搞好环境卫生，原材料的放置要有顺序，以保证操作中的安全和方便。2、使用的机床、工具要经常检查（如砂轮机、钻床、手电钻和电汽焊等）发现损坏要停止使用，修好再用。3、工作中，清除切割的时候要用刷子，不要直接用手去清除，更不能用嘴吹。4、使用电器设备时，必须严格遵守操作规程，防止触电，造成人身事故。5、在进行某些操作时必须使用防护用具。修理木工班消防安全管理制度1、木工间严禁吸烟和明火作业。2、要及时清理废料(创花、锯沫、木屑)每天下班前必须清扫干净。3、经常检查维修电气设备，电动机应加装防尘罩，定期清理沉积的灰尘，机械的转动轴应注意检查，并按时注油润滑。4、加热胶料时，如用电加热，应与燃物隔离。5、木工间内不得存放易燃和可易燃液体以及含有机溶剂的胶。6、木工间不得设火炉取暖。7、下班时要切断电源。 医院被服供应管理细则为了使总务后勤工作更好的服务临床一线，减轻护理人员的工作负担，真正做到把护士还给患者，更好的为患者服务，现对全院被服管理制定如下细则。一、全院医用被服由总务科洗衣房统一管理，各科室除按规定预留一定的数量备用外，不再负责保管被服。二、为防止被服管理发生霉烂、丢失、差错，总务科每月盘库一次，做到帐务相符。三、总务科坚持每日下送、下收，科室也可随时到洗衣房（白天）或值班室（电工值班室夜间电话3288461）更换。四、下送、下收时逐件分类清点，发生差错及时清理，不欠不赊，做到登记签字清楚、准确。五、下送被服要确保清洁无污渍、无破损、无霉烂否则接收单位有权拒收。六、被服的报废按医院报废要求执行，由洗衣房负责人集中填写报废单，会同有关部门负责人现场鉴定，经总务科上报院领导批准后方可办理报废手续，同时按实数补充。被服报废原则上按每积累50套组织一次报废鉴定和审批。营房营具管理制度一、物资管理（1）对库存物资要定期盘点。做到帐物相符，入库物资要验收入帐，细心保管，防止积压、浪费、损坏等。（2）经常深入科室收集报表，了解需求使用情况，做到有计划供应，物品出库手续完备。（3）勤俭节约，修旧利废，物尽其用，做好库房的安全保卫工作。二、门面房租赁（1）按国家建设部房地产租赁契约合同执行。（2）严格执行医院有关规定执行。（3）及时全额收交房屋租金，并与财务科有关人员准确核对无误交款回单，发票等。三、营房管理（主要是旧院区平房的管理）（1）为使旧院区住户人身安全，总务科工作人员不定期去旧院区检查住户安全，观察房屋危险程度。（2）为确保医院财产不受损失，总务科工作人员发现不合理用电住户及时处罚，发现房屋出现问题及时处理，上报医院。（3）住户房屋如有变动及时向财务科上报调整收费报表。（4）严格执行医院平房分配规定。自备发电机管理制度根据医院用电的特殊性，确保急救和重症医学科正常用电，特制定以下制度。1、电工人人熟练使用发电机。2、接到停电通知后，应积极与临床科室联系，做好自备发电的准备工作。3、在突然停电情况下，应在10分钟内到达最需要用电的科室并发供电。4、每月必须起动发电机检查是否正常。5、认真做好交接记录和发电机运行及检修记录。6、妥善保管发电机，不能以任何理由将发电机外借，如发现有外借将严肃处理并承担所发生的一切后果。医疗废物处置过程发生事故报告制度1、医院任何工作人员发现医疗废物流失、泄漏、扩散时应立即上报控感科或总务科，节假日及夜间时间报告总值班。2、控感科、总务科或总值班接到报告后，立即向医疗废物意外事故应急处置领导小组组长报告。3、发生医疗废物流失、泄露、扩散等意外事故时，医院应在规定时间内向印台区卫生局及印台区环保局报告：（1）一般情况下应在48小时内报告；（2）因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当在12小时内报告；（3）因医疗废物管理不当导致3人以上死亡或者10人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当在2小时内报告。餐厅卫生管理制度一、端正服务态度，提高服务质量，规范操作，礼貌待人，文明用语，做到精心服务。餐厅卫生实行按片分工、包干到人头的卫生管理办法进行实施。二、门窗地面采取一扫、二洗、三拖的程序，保证餐厅环境卫生，门窗整洁，餐桌椅、地面清洁无水渍、无残渣、无油腻感。三、餐桌摆放整齐、干净达到“六面光”。在营业高峰时要及时擦净桌面，保持所用抹布的清洁和地面干净，及时回收用过的餐盒。四、有消费者用餐时，不得清扫地面。五、发现或经消费者告知食堂所提供的食品有感官性状异常、变质或疑似变质时，应当立即告知有关出售人员停止出售该食品，并立即向科长报告。六、每次营业结束后，要做好桌椅及地面的清扫，整理工作。对所用的抹布等工具进行全面消毒并放在指定位置挂放整齐。做到食渣桶的清洁、干净整齐加盖贮存。餐具用具清洗消毒制度为保障就餐者身体健康，避免传染病发生，杜绝食物中毒事故。根据中华人民共和国《食品卫生法》和防疫站有关规定，特制订食堂餐具、工具、用具消毒制度。一、食堂及餐厅所使用的餐、工、用具(盆、盘、瓢、勺、碗、称、刀、筷、铲等)必须经过高温(蒸汽)或者药物(TC101等含氯消毒剂)消毒后，方可使用。二、餐、工、用具严格执行--洗、二清、三消毒、四保洁制度，由各组长负责，前厅组长按照食堂办公室制定的表格逐项进行登记。三、各组组长对餐、工、用具进行消毒时，餐、工、用具必须清洗干净，同时做好个人卫生方可进行消毒。使用高温消毒的餐用具，必须放在蒸箱或蒸车内用蒸汽蒸30分钟。药物采用TCl01等含氯消毒剂时要按使用方法兑制消毒水，餐用具至少浸泡15分钟，以达到消毒效果。四、洗刷餐用具必须有专用水池，不得与洗蔬菜、肉类等其他水池混用。五、消毒后的餐具、工用具必须贮存在保洁柜内备用，保洁柜应定期清洗，保持洁净。六、不准用抹布(特别是未消毒的抹布)擦拭已经消毒处理过的餐用具，防止二次污染。七、每次清洗消毒：工作结束后，要把水池、消毒池及地面等清洗干净，并对所用的抹布等工具进行全面消毒。八、对餐、工、用具的消毒不得弄虚作假，消毒员要对其进行监督。餐、工、用具消毒后，组长要在登记表上签字。九、每月完后，食堂前厅组长要在当月食堂餐、工、用具登记表上签字，然后交食堂存档备案。十、如出现餐、工、用具消毒不当引起的卫生事故，要追究责任人和签字人的责任。十一、按照食品从业人员卫生要求做好个人卫生。从业人员健康检查制度一、食堂从业人员必须参加每年一次的健康体检，体检合格取得健康证方可上岗。二、食堂员工必须先体检合格取得健康证，经卫生培训合格方可上岗。三、凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎(包括病原携带者)，活动性肺结核，化脓性或者渗出性皮肤病及其他有碍食品卫生疾病的人员不得在食堂工作。四、凡出现有碍食品卫生的病症(咳嗽、腹泻、发热、呕吐、烫伤、手外伤、咽喉痛等)时，应立即脱离工作岗位，查明病因，治疗康复后，方可重新上岗。五、食堂经理每天要对每位食堂从业人员做好上岗前检查，并作好记录。如发现有第四条所述有关人员时要立即处理。六、食堂从业人员凡患病、有疾病先兆必须向食堂报告，患者与其他知情健康从业人员均不得隐瞒。违反本制度与本条规定的一律重处。从业人员卫生知识培训制度一、食堂要集中组织员工学习《中华人民共和国食品卫生法》和食堂制定的各项卫生制度。以提高食堂从业人员的卫生意识，做到规范操作。二、食堂新进员工必须经过严格卫生培训，学习有关卫生法律法规知识，还要参加卫生部门组织的体检培训。三、聘请有关卫生部门，不定期对食品从业人员进行专题讲座，学习有关卫生管理，卫生法律、法规，肠道传染病的预防等卫生知识，以提高员工的卫生安全防护素质。四、食堂有关管理人员参加疾病控制中心和卫生执法监督所举办的卫生培训班学习，以提高食堂卫生管理水平。五、坚持每周两次分组对食品从业人员进行卫生知识培训。对不能达到卫生安全要求的人员实行停岗培训，待合格后再行上岗。经培训仍不合格者予以劝退。从业人员个人卫生制度一、必须按规定取得有效健康证和卫生知识培训合格证后方可上岗操作。二、凡患有痢疾，伤寒，病毒性肝炎等消化道传染病(包括病毒携带者)，活动性肺结核，化脓性、渗出性皮肤病以及其他有碍食品卫生的疾病(腹泻、咳嗽、发热、呕吐、手外伤等)不准上岗。食品从业人员凡患病、有疾病先兆必须向食堂报告，患者本人与其他知情健康从业人员均不得隐瞒。三、上岗前必须穿戴清洁的工作衣、帽（并把头发置于帽内）、口罩，佩戴好工号牌。上岗时不准穿拖鞋。工作前、处理食品原料后、接触不洁物后必须用肥皂及流动清水洗手。四、保持个人卫生，做到勤理发、勤洗澡、勤换洗衣帽。不得留长指甲、涂指甲油以及戴戒指等手饰加工食品。严禁在食品加工和销售场所内吸烟、随地吐痰、揪鼻涕、搔痒、掏耳朵、剔牙和嘻戏打闹。五、从事面点、拌菜、配菜等加工人员应用小毛刷刷手，做到指甲无污垢，洗后用清水冲洗消毒方可上岗操作。六、售饭前和接触直接入口食品之前应洗手、消毒。售饭菜、拌菜、送食品等不准对食品前说话、打喷嚏、咳嗽和其他易污染食品的不卫生行为。取糕点面食必须使用食品夹。七、不准把私人物品、有害物品带入操作间。八、凡违反以上各项规定者，先提出批评教育，仍不改者除按规定予以处罚，并调离食堂。食堂防火安全制度一、加强防范火灾事故的发生：

1、指定专人检查安全，检查中要求认真尽责，切忌走过场。

2、指定专人点火,非专人严禁点火。

3、不用炉灶时必须先关闭煤气阀,切闭鼓风机电源开关,最后切断总气源开关。

4、使用炉灶时,先开总气阀开关,再开鼓风机,后再微开炉灶煤气开关同时点火,最后慢慢开启炉灶鼓风机开关并调至合适风量，使用部分炉灶时，只开启使用部分的煤气开关和风机开关，其它的则保持完好的关闭状态。

5、炉灶使用中现场必须有人看管，严禁无人看管使用炉灶。

6、点火程序：点火前检查炉堂内有无煤气，有煤气时不能点火，气瓶有无漏气开关是否正常，有漏气或开关不正常时立即报告主管，以便及时修理更换，严禁自行处理或置之不理。

7、蒸饭使用炉灶时，先开总气源开关，再开鼓风机开关，后引然火种再将火枪伸至炉堂，同时微开蒸饭柜煤气开关，点燃炉堂后即刻开启风机开关调到合适风量（火苗为青色），关好炉堂门，放好点火枪。

8、炒炉、煲汤炉先开总气源开关再开鼓风机，后将燃烧的纸屑置于炉膛内，同时微开煤气开关，点燃炉膛后即刻开启风机开关并调到合适风量（火苗为蓝色）。

9、点火后设备开关失效的处理：先立即关总气阀，再关炉灶气源开关加风机开关，再切断鼓风机电源，上报主管检修，使用柴油炉灶同样照上述办法操作。

10、油烟过滤网，烟罩接油槽每餐后必须抹掉网上的油星，每周彻底清洗滤网一次。

11、上烟道每月必须清洁一次。

12、电插座不工作或工作不正常时，不准自行拆动或修理，应通知主管派人检修。

13、用水清洗墙壁时，不准淋湿电插座，严禁用水冲洗电插座及用电设备（鼓风机、保温柜、消毒柜、烤箱、绞肉机、冰柜等各种电器设备）。

14、不要将汤水滴在保温柜的电插座上。

15、锅达到一定的高温时严禁倒油酒。

16、熟油不能放在高温的灶台上。

17、油桶不准放在灶台旁边。

18、厨房与气房严禁吸烟。

19、除点火外,不准将打火机、火柴,化装品(尤其是摩丝)带进厨房。

20、不准在厨房内用电吹风机吹头发。

21、火警电话119,发生火警时应先救人和撤离,同时报警。

二、加强消防器材使用：

1、指定专人巡逻，凡食堂内的灭火机、灭火毯及消防水管必须规范放置。

2、灭火器使用时先拉开保险栓,左手提机,右手拿住喷管口径以使用时控制喷管乱摆动。

3、当烧锅炸油或炒菜油温过高而着火时,采取应盖扑火必须用灭火毯,将灭火毯打开拿住一端朝着火中心位覆盖。十一、医技系统管理制度检验科安全管理制度（一）临床实验室安全管理的目的是按照国家颁布的法令、法规，保障工作人员、病人和进入临床实验室人员的安全，保证仪器设备、有毒和易燃、易爆试剂的安全使用，使工作人员在安全的环境和条件下完成日常工作。（二）科主任要定期检查安全制度的执行情况并经常进行安全教育。（三）建立易燃、易爆、剧毒药品的使用、管理登记制度。（四）普通化学试剂库设在检验科内，有专人负责，并建立试剂使用登记制度。（五）工作人员须穿工作服，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。（六）使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。（七）严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人