梅核气辨证论治

梅核气辨证论治

西医被称为神经官能症状，临床表现为舌段有物，呕吐不明显，咽不畅，营养障碍等症状。中医认为本病病机多为肝气不疏,气郁痰阻,习用半夏厚朴汤、小柴胡汤治疗,然临床亦常有乏效者。故在此笔者欲抛砖引玉,论述梅核气的辨证论治。1梅核气的兼见梅核气的经典病机为肝气不疏,气郁痰阻。肝气不疏,气机不畅,津液失布,凝津成痰,痰气相搏,循经上逆,结于咽喉,形成梅核气。如《太平圣惠方·卷三十五》:“亦有忧愁思虑,五脏气逆,胸膈痰结,则喉中如梗。”如《金匮玉函要略辑义·卷五》:“此病得于七情郁气,凝涎而生。”一般治疗梅核气方首选半夏厚朴汤,如《金匮要略·妇人杂病并治第二十二》317:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”兼见肝郁脾虚者,方宜用参苓白术散合半夏厚朴汤;兼肝火犯肺者,方选黛蛤散加减,药选桑叶、黄芩、杏仁、射干、大贝母、半夏、竹茹、代赭石等,如《清代名医医案精选·赵海仙》:“肝肺之气不舒,升降之机絮序,上逆于会厌之间,致咽嗌为之不利,状如物阻,咯之不出,书云梅核气是也。”但笔者认为梅核气的病机远不限于肝气不疏,气郁痰阻,尚有其他病机,现笔者详述如下:1.1脾虚失运，内粘液1.3风阳盛阳,阴血清气肾主水,若肾阳亏虚,无以蒸腾气化,则寒水内停;冲脉下连少阴,肾阳亏虚,固摄失司,则冲气转而上逆。冲气狭寒水上犯,结于咽喉。临床表现可见胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,微咳喘,肋下急痛,脉沉弦等,如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》213:“……气上冲咽,状如炙肉……师曰:寸口脉沉而紧,沉为水,紧为寒,沉紧相博,结在关元,始时尚微,年盛不觉,阳衰之后,荣卫相干,阳损阴盛,结寒微动,肾气上冲……。”方宜首选金匮肾气丸,佐以茯苓、生龙骨、生牡蛎等,《医学衷中参西录·龙骨解》:“陈修园曰:痰水也,随火上升。龙属阳而潜于海,能引逆上之火,泛滥之水下归其宅,若与牡蛎同用,为治痰神品,今人止知道其性涩以收脱,何其浅也。”1.4治临中不时以干扰感起居不慎,寒温失宜,或过度疲劳,感受风寒、风热之邪,客于咽喉。外感风寒者,寒凝津液,气血凝滞,寒痰气血搏结于咽喉。临床症状可见咽干不适,如有物梗,微痒而痛,晨起为甚,痰白而黏,形体肥胖,感寒则发。方宜选半夏散及汤。如李彤用半夏散及汤治愈慢性咽炎证见咽中如有物阻,梗塞不舒患者一例。外感风热者,搏于经络,上攻咽喉,导致咽部异物感。如《医方类聚》:“风邪热气,搏于经络,蕴结不散,上攻于咽喉,故令咽喉中如有物妨闷也。”方选《太平圣惠方》射干散加减。1.5声低如癫,参西阴虚其人素体阴虚或久于高声,肺肾阴虚,无以濡养咽喉,虚火内生,灼津成痰,结于咽喉。临床可见声低如嘶,口咽干燥,痰少而黏,不易咳出,咽中如梗,舌红少津,脉细数等。此类病患多见于演讲者如教师、演说家等。偏肺阴虚者,方选沙参麦冬汤;偏肺肾阴虚者,方选百合固金汤。如石景伟用自拟清利咽喉汤治疗阴虚火旺,灼津成痰之梅核气有效率达96%。1.6猪茯苓汤、甘露消毒丹肺胃湿热,上蒸咽喉,气机阻滞,灼津成痰,阻于咽喉。偏阳明湿热者,临床可见咽部异物感,伴有慢性胃炎病史,或见胃脘不适,呃逆,嗳气,口干不欲饮,便溏或便秘,时欲吐,舌苔黄腻,以清化湿热,可选猪苓汤或甘露消毒丹加减。若偏湿热伤肺者,临床可见咽部异物感,咳嗽频繁,痰多胸满,痰声噜噜,舌苔黄腻,脉浮濡等,方选甘露消毒丹。1.7成瘀阻嘴唇之证手术外伤,气郁痰阻日久或久病不愈,可形成瘀阻咽喉之证。临床除咽部异物感外可伴有面色黧黑,口干不欲饮,肋下刺痛,舌质紫暗,舌下络脉曲张,脉涩等。方宜选通窍活血汤。2梅核气中的梅郁痰阻自张仲景在《金匮要略》中论及梅核气后,后世医家普遍认为其证属气郁痰阻,临床上此病也与情志因素息息相关,因此气郁痰阻之证确实应当为梅核气的经典证型。唯物辩证主义理论告诉我们,认识受社会历史实践水平的限制,真理中包含着逐渐显露出来的错误因素,因此气郁痰阻之证是否可以完全概括梅核气这一病症,存在当代实践对它的检验。在临床上,心脏病尤其是冠心病患者,时常自述有气或物阻于咽喉之感,动则益甚,同时常伴有心悸、胸闷、起则头旋等症状。同样,慢性胃炎患者亦常有如物阻塞咽喉之感,同时可能伴有嗳气,反酸等症状。因此,对于梅核气之症,从传统中医学角度,我认为不能习以为常,不假思索断为气郁痰阻证之属,而应当仔细思考,具体分析,辨体审因求证,从现在医学角度,我认为切不可简单的诊断为神经官能症,忽视了隐藏在背后的其他隐患。在中医学这座伟大的宝库中,其实远不只梅核气一症存在着这样的问题,发展和研究中医学从这些病症入手也不失为一个可行的办法。下面特举笔者验案一则,以深入阐释:患者某,女,宿舍管理人员,51岁。2013年5月20日前来就诊,喉中物梗十余年,曾服药数百剂无效,平素心情舒畅,纳食佳,夜寐安,二便调,舌淡红边有齿痕,苔白腻,脉沉滑。辨为脾虚痰湿,治以参苓白术散加代赭石七剂无效。2013年6月2日诊,细问知曾针刺廉泉放出黑血若干,稍有好转,一日复旧,偶有胸闷,观其咽后壁黏膜淡黄微有充血,指甲隐约可见条纹,双下肢轻度水肿(丝袜的收缩为其诱因),思其舌苔白腻水润,脉沉滑,辨其心阳不振,水气上犯,瘀血阻滞。处方:桂枝10g,茯苓30g,生甘草6g,生白术12g,桃仁10g,红花10g,赤芍10g,生姜5片,7剂。三剂后患者诉喉中堵塞感减轻,七剂后喉中清爽顺畅。随访一月,患者诉喉中依旧清爽,未出现堵塞感。按语:此为典型的梅核气,患者前服中药数百剂无效,阅览前方,大都以半夏厚朴汤为主方。患者偶有胸闷,指甲隐约可见条纹,双侧下肢轻度水肿,舌淡红边有齿痕,苔白腻水润,脉沉滑,此为心阳不振,水饮上逆之水心病是也。正如上文所述心属火,为阳中之太阳,上居于胸,秉火阳赫赫之威,而使水寒之流不敢上越雷池一步,若心阳一虚,则水饮、寒气上犯,遏阻心阳,上冲咽喉,而发为梅核气。又此人针刺放出黑血若干,稍有好转,此为心阳不振,推动无力,瘀血停滞于咽喉所致,综上考虑选用苓桂术甘汤合通窍活血汤,以温通心阳,消阴利水,疏通血脉。综上所述,梅核气非气郁痰阻一端,不能习以为常,先入为主,而应当辨证论治为佳,临床虽可见证型参杂,但只要抓住其主要矛盾,理能迎刃而解。饮食劳伤或素体脾虚之人,脾失健运,无以运化水液致痰湿内生,一则脾为生痰之源,肺为贮痰之器,痰湿上注于肺,循肺经结于咽喉而成梅核气。临床可伴有神疲,面色少华,纳差,痰多,大便溏,苔白腻等。方宜选参苓白术散;二则中气不旺,胃气无以息息下行,乘虚上干,致痰涎随逆气上并,结于咽喉。方可选旋覆代赭汤合参苓白术散。如《百家名医临证经验·梅核气》:“钱六二,胸中之气,上冲清道,而痛即欲吐饮食,此为梅核气……谷减胃气必虚,盖阳明以降为顺,虚则失其传导之权,更必气性必躁,木火上炎,直冲会厌,以成斯病……人参八分,代赭石一钱五分,生白芍一钱二分,橘白一钱,半夏一钱,枳实六分,旋覆花一钱,川连七分,乌梅肉六分。”1.2茯苓桂术甘汤、待苏心属火,为阳中之太阳,上居于胸,秉火阳赫赫之威,而使水寒之流不敢上越雷池一步。若心阳一虚,不能消阴化物,则水饮、寒气上犯,遏阻心阳,上冲咽喉。病人同时可见气上冲胸,胸满,心悸,气短,起则头眩,舌