中医医案的数据库化分析

中医医案的数据库化分析

本文介绍了建立适合时代名中医临床医疗案例的数据库和统计分析的方法，以对中医证候进行分类、名称和诊断，并为中医教育、临床和科学研究提供参考。1数据库建设1.1中医根本特点①以《全国中医图书联合目录》为指导,以山东中医药大学图书馆馆藏图书为基础,全面挑选宋、元、明、清及近代临床名家的专著;②医家在地域分布上较合理;③医案的辨证用药遵循中医学传统思路;④若属多次复诊的医案,则由二诊时的疗效决定是否仅录入初诊部分,以使各医案之间相对独立。1.2诊断或实验室检查结果用药的医嘱①没有临床症状或用药的医案;②参考西医诊断或实验室检查结果用药的医案;③复诊的医案;④表述不规范,容易产生歧义的医案;⑤众多医家的医案集成。1.3规范诊疗信息,规范医院中对临床突出内容进行整理。根据所有病房以高等中医药院校全国统编教材《中医诊断学》、《中药学》、《中医内科学》等为蓝本,整理所有医案涉及的内容,如病名、病位、病因或病理结果、辨证、症状及用药等。采用经全国名词委员会中医药名词审定委员会审定的《中医药学名词》进行规范。形成“数据库结构密钥”。1.4值变量dichcomousbace以VisualFoxPro6.0为开发平台,编制中文操作界面及相关数据库,使所有医案涉及的病名(501个)、病位(80个)、病因或病理结果(88个)、证型(198个)、症状(817个)及用药(781味)等都成为取值为0或1的二值变量(dichotomousvariable)。1.5数据库录入方式①对原始文献进行扫描、压缩、编辑,建立“原始文献图像数据库”;②将数据录入过程中可能出现的错误和疑似问题的解决办法编成《医案数据库录入手册》;③建立原始文献与数据库内容差异对照表,以明确录入员的操作规程;④录入员只需用鼠标将某一医案所涉及的内容点击一遍,即把他们分别赋值为1,其他未点击的部分则自动赋值为0;⑤尊重原著,不容许任何主观意志的介入;⑥初步录入的医案经由核查人员两次审核合格后方被正式录用,形成结构数据库。共录入医案22459条。2分析条件的类型化采用国际通用的SAS6.12统计软件的非条件Logistic多元逐步回归法进行统计。“非条件”是针对成组设计资料进行分析,Logistic回归是处理二值型因变量的回归方法,逐步回归包括两个相反的过程:①不断从模型以外的变量中挑选“重要”的引入模型;②对引入模型的变量进行综合分析,将那些“不重要”的变量从模型中剔除。2.1筛选用药筛选①以某一被研究对象如肝气郁结为因变量,从80个常见病位中筛选伴随的发病部位,从100个常见病因或病理结果中筛选病因或病理结果,从817个常见症状中筛选症状,从781种常用药物中筛选用药,被选中的对象称为自变量。②随着被选入自变量数的增加,模型反映实际问题的能力(即拟合优度)不断增强,表述拟合优度的指标AIC不断下降。从判断回归方程预测准确性的统计量Concordant的值也容易发现,当自变量数是4时,Concordent=74.5%,当自变量数增加至14时,Concordent=81.7%。亦即后增的10个病因仅使模型的预测准确性升高7.2%。故4个病因是我们期望获得的自变量较少而拟合优度较高的简约模型。③进入模型的自变量在进行Waldχ2检验时应至少在α=0.05水平上统计显著性。2.2不同症状的原因以肝气郁结的统计结果为例。全国统编教材《中医诊断学》认为,肝气郁结的常见症状是:胁痛、胁胀、善太息、月经紫黯、乳房胀痛、咽如物梗、吐咽不解、瘕聚、脉弦等。但哪些是肝气郁结的常见症状,哪些是肝气郁结的特异性症状,我们没有统一的认识。借助上述统计分析,我们发现:Logit(p)=-3.7425+1.2319脉弦(0.2938)+1.5179胁胀(0.0925)+1.2752胁痛(0.1396)+2.2004善太息(0.0605)+1.4912月经紫黯(0.0672)+1.1407嗳气(0.0708)-0.9208咳嗽(-0.1791)+1.7171咽如物梗、吐咽不解(0.0655)+0.5222脉沉(0.0846)+1.0890瘕聚(0.0656)+1.7796乳房胀痛(0.0489)-0.7652发热(-0.1357)。模型评价:对于每一自变量都有Waldχ2>26.9,P<0.0001,Concordant=67.6%。其中,①所有症状均是从817个临床症状中筛选出来的;②症状的排列顺序为进行Logistic回归时各症状进入模型的先后顺序;③症状前的数值是偏回归系数,其正负号表示该症状对肝气郁结的正负面影响。偏回归系数的自然指数又称发生概率(OddsRatio)。例如善太息的发生概率为exp(2.2004)=9.0287,表示仅有善太息一个症状发生时诊断为肝气郁结的概率与不诊断为肝气郁结的概率之比,是所有症状都不发生时诊断肝气郁结的概率与不诊断肝气郁结的概率之比的9.0287倍。亦即,善太息是诊断肝气郁结的特异性症状。对于某一证候来说,偏回归系数为负值的症状可用作该证候的鉴别诊断;④由于各症状的度量尺度不同,如“胁胀”由不发生到发生的变化与“脉弦”由不发生到发生的变化是不同的,使得不同症状对诊断肝气郁结的影响大小不能比较。若将数据库中各症状和因变量的值分别减去其平均值,再除以各自的标准差(这一过程又叫变量的标准化),使之转化为无量纲的变量,即可使各症状对诊断肝气郁结的影响大小具有可比性。在上述统计结果中,各症状后的数值(括号内)是标准化回归系数,其大小表示在整体考虑所有被纳入的症状时,各个症状对诊断肝气郁结的影响程度。因此,标准化回归系数较高的症状如脉弦是肝气郁结的常见症状。由回归方程可得,按照各症状在肝气郁结中的常见程度,由大到小依次是脉弦(0.2938)、胁痛(0.1396)、胁胀(0.0925)、脉沉(0.0846)、嗳气(0.0708)、月经紫黯(0.0672)、瘕聚(0.0656)、咽如物梗、吐咽不解(0.0655)、善太息(0.0605)、乳房胀痛(0.0489)。按照各症状对判断肝气郁结的特异性,由强到弱依次是2.2004善太息、1.7796乳房胀痛、1.7171咽如物梗、吐咽不解、1.5179胁胀、1.4912月经紫黯、1.2752胁痛、1.2319脉弦、1.1407嗳气、1.0890瘕聚、0.5222脉沉。而咳嗽、发热不是肝气郁结的症状,可用作鉴别诊断。3中医诊断和数据库的建立①脏腑病辨证用药的Logistic回归分析统计筛选并定量表达了各脏腑在疾病过程中的常见临床证候,以及与某一证候正相关和负相关的病因或病理结果、症状和用药,并