动脉粥样硬化斑块的中医病机研究

动脉粥样硬化斑块的中医病机研究

目前的研究表明，许多急性心脑血管事件与动脉硬化斑块的破裂有关。因此，稳定性斑块已成为国内外学术界的热点。近年来,中医药对动脉粥样硬化斑块的稳定性问题也进行了多方面的研究,现将2000年以来的研究进展情况综述如下。1动脉硬化及其易受影响斑块的病机研究近年来,一些医家对动脉粥样硬化及其不稳定斑块的中医病机进行了多角度研究,归纳起来主要有以下几种学说。1.1浊凝聚、结于心脉王东升等认为饮食不当是促成动脉粥样硬化的重要外因,而脾虚失运是形成痰浊的主要内因,痰浊凝聚,结于心脉是动脉粥样硬化的关键病机,因痰致瘀,痰瘀互结,沉积血脉是动脉粥样硬化形成的必然趋势。程康林等进行了痰浊型冠心病患者与颈动脉斑块的相关性研究,发现确诊为痰浊型冠心病患者的斑块发生率高于非冠心病,其中医痰浊证候积分与冠脉病变数呈显著性正相关。1.2动脉u3000病理机周仲瑛等提出动脉粥样硬化的基本病机为“肝肾亏虚、痰瘀阻络”,认为动脉粥样硬化病在血脉而根在脏腑,病理性质为本虚标实,本虚主在肝肾亏虚,以阴虚为主,标实主在痰瘀痹阻,以痰浊为重,且常痰与风、火、湿相兼,瘀常与气、热、寒杂呈。1.3动脉联脉硬的键病理因素肖颖等认为,痰、湿、瘀是动脉粥样硬化的关键病理因素;脾、肝、肾3脏虚损、功能失调是动脉粥样硬化发生的根本;邪留血脉、脉络损伤、脉道枯涩、血府失柔是动脉粥样硬化的病机关键。1.4动脉社会病机于俊生提出了动脉粥样硬化斑块与痰浊、瘀血、毒邪密切相关的“痰瘀毒”相关病机学说。张京春等认为动脉粥样硬化及其斑块的中医基本病机多为气虚,标实则以血瘀、痰浊、气滞多见,而血瘀病机则贯穿于动脉粥样硬化发病的整个过程,作者还结合动脉粥样硬化现代炎性学说,提出了“毒邪”当为不稳定斑块的中医病机之一。2金属基质蛋白酶现代医学认为,稳定斑块的措施包括降低血脂、减少斑块的脂质含量,抗氧化,保护血管内皮细胞,抑制血管平滑肌异常增生,减轻炎症,减低基质金属蛋白酶活性等方法。实验研究表明,中医药可作用于多个环节达到稳定斑块的目的。2.1调肝导浊药对动脉配方的作用笔者使用Access数据库调查了1994—2005年发表在《北京中医》、《哈尔滨医药》、《河北医学》、《中药药理与临床》、《中国动脉硬化》等杂志上关于中药降低血脂的报道,在总共100余种杂志中,共涉及中药复方525个,其中无处方名称者277个,有调脂汤、降脂灵、血府逐瘀汤等处方名称者248个,涉及中药单药174种,其中重复使用20次以上者,由低到高依次为甘草、陈皮、地龙、蒲黄、姜黄、葛根、郁金、黄精、柴胡、茯苓、三七、水蛭、赤芍、红花、决明子、大黄、当归、川芎、泽泻、山楂。其中山楂使用频次最高,为122次,泽泻次之,为97次。对于高脂血症的处方用药,主要集中在化痰降浊、消导降浊和活血化瘀类药物。张柏丽等对调肝导浊方药进行了的研究,发现调肝导浊方药在治疗动脉粥样硬化中具有调节血脂,抑制平滑肌增殖,缩小动脉斑块面积的作用,并且认为调节血脂的作用与对载脂蛋白(Apo)的调节效应有密切关系,可有效升高载脂蛋白A(ApoA)、降低载脂蛋白B(ApoB)含量,从而发挥降低血脂和缩小动脉斑块面积的作用。尚改萍等观察了补阳还五汤抗动脉粥样硬化的作用及其机制。证实与高脂血症家兔模型相比,补阳还五汤组血清总胆固醇(TC)和甘油三酯(TG)明显降低,血浆FⅦ促凝活性和一氧化氮水平显著降低;主动脉,腹主动脉和冠状动脉粥样斑块面积显著减少。黑子清等观察了四逆汤对家兔动脉粥样硬化的形成及血管壁神经酰胺含量的影响,发现四逆汤可明显缩小主动脉内膜脂质斑块面积,降低动脉组织神经酰胺浓度,减少血管壁细胞凋亡的数量。黄政德等研究了加味丹参饮对家兔动脉粥样硬化形成的影响,发现加味丹参饮能显著降低动脉粥样硬化家兔血清TC、TG、低密度脂蛋白(LDL),明显提高高密度脂蛋白(HDL),并能明显降低主动脉硬化斑块面积与动脉总面积比值,减轻主动脉病理变化。文川等观察了丹参、赤芍、川芎、三七、桃仁和酒大黄对ApoE基因缺陷小鼠斑块稳定性的影响。结果表明,实验组与模型组比较:酒大黄组可显著降低经血管横截面积校正以后的斑块面积;丹参组、桃仁组和酒大黄组可明显减少脂质中心面积及脂质中心在动脉粥样硬化斑块中的百分比;三七组亦可明显减少脂质中心在动脉粥样硬化斑块中的百分比;赤芍组、川芎组、桃仁组和酒大黄组的最小纤维帽均较对照组为厚。从而认为这些活血中药可能干预ApoE缺陷小鼠动脉粥样硬化斑块的形态结构而达到稳定斑块的目的。2.2通心络的稳定效果王强等观察了通脉胶囊(当归、川芎、丹参、黄芪、党参等组成)对动脉粥样硬化内皮细胞损伤的保护作用,发现通脉胶囊可以通过抗氧化、抗血栓、调节血管功能及抗黏附作用达到对内皮细胞的保护,从而抑制动脉粥样硬化斑块的形成。张路等通过构建实验性家兔主动脉粥样硬化模型,观察中药通心络及辛伐他汀对血清氧化型低密度脂蛋白、一氧化氮、一氧化氮合酶和乳酸脱氢酶以及对动脉粥样斑块血管内皮生长因子表达的影响,结果发现,通心络可以减少动脉粥样斑块血管内皮生长因子的表达,降低血清氧化型低密度脂蛋白及乳酸脱氢酶浓度,认为通心络具有稳定斑块、延缓动脉粥样硬化进程和一定的内皮功能保护作用。喻秀兰观察了加味小陷胸汤含药血清对氧化低密度脂蛋白诱导血管内皮细胞损伤模型的影响,发现加味小陷胸汤含药血清可促进血管内皮细胞增殖,抑制其凋亡;拮抗血管内皮细胞分泌活性物质一氧化氮(NO)/FI-1失衡;降低血管内皮细胞细胞间黏附分子-1(ICAM-1)的表达,抑制其蛋白质表达及其mRNA表达水平;抑制血管内皮细胞κ轻链核因子(NF-κB)活化,明显抑制其核内表达。从而认为加味小陷胸汤含药血清具有拮抗氧化低密度脂蛋白对血管内皮细胞损伤的作用。2.3毒、瘀、毒等为治疗不稳定斑块的药物越来越多的研究表明,粥样斑块的形成是一个漫长复杂的过程,由多种因素参与,而炎症反应贯穿于不稳定斑块形成及破裂的全过程。随着炎症学说的兴起,近年来抗炎治疗对于稳定斑块的作用受到了重视。中医学者根据动脉粥样硬化不稳定斑块的病理生理改变,结合现代炎症学说,认为“毒、瘀”是不稳定斑块的重要病机,并根据这一病机,提出了解毒活血法是干预不稳定斑块的新的治疗思路。由于许多解毒中药具有抗炎、杀菌、抑制病毒及免疫调节等作用,因此,从理论上推测,这些解毒药可能作用于动脉粥样硬化炎性反应的多个病理环节而达到稳定斑块的目的。周桂桐等探讨了丹参主要脂溶性成分丹参酮ⅡA对肿瘤坏死因子(TNF-α)损伤平滑肌细胞(MCP-1)、白细胞介素-1β(IL-1β)表达的影响,结果表明丹参酮ⅡA能够抑制TNF-α诱导的血管平滑肌细胞MCP-1、IL-1β的过度表达。袁志兵等探讨了三七总皂苷对家兔动脉粥样硬化斑块稳定性的影响,发现三七总皂苷具有降低实验家兔动脉粥样硬化中、晚期病变血清中TNF-α和白细胞介素(IL-6)的水平及斑块内TNF-α和IL-6表达,认为三七总皂苷有效改善斑块稳定性与其抗炎作用有关。2.4采集颗粒及生物酶抑制剂的作用鞠镐研究了丹参粉针剂、大蒜素对氧化低密度脂蛋白刺激内皮细胞表达ICAM-1和基质金属蛋白酶-9(MMP-9)表达以及对单核细胞与内皮细胞共孵育,内皮细胞表达MMP-9的影响。结果表明,丹参粉针剂在一定浓度范围内对氧化低密度脂蛋白刺激脐静脉内皮细胞表达ICAM-1和MMP-9以及对单核细胞与内皮细胞共孵育后脐静脉内皮细胞表达MMP-9均具有明显下调的作用,大蒜素在较小的浓度范围内对氧化低密度脂蛋白刺激脐静脉内皮细胞表达ICAM-1和MMP-9以及对单核细胞与内皮细胞共孵育后脐静脉内皮细胞表达MMP-9均具有明显下调的作用,认为丹参和大蒜素具有降低斑块破裂的作用。张保亭等研究了稳斑护脉颗粒对斑块稳定性的影响,认为稳斑护脉颗粒可以通过上调纤维帽合成因素与下调纤维帽降解因素的双向靶标来影响动脉粥样硬化家兔斑块纤维帽中胶原纤维降解与合成的失衡状态,从而达到稳定斑块的作用。曹源等观察了复方丹参滴丸对冠心病患者MMP-9和肿瘤坏死因子-α的影响,发现治疗组MMP-9和肿瘤坏死因子-α水平较治疗前和对照组明显降低,认为复方丹参滴丸有利于斑块的稳定性但也有研究认为,不是所有的中医药都对基质金属蛋白酶有影响。王强等通过复制实验性家兔动脉粥样硬化模型,分析了基质金属蛋白酶-2(MMP-2)及其组织抑制因子(TIMP-2)在动脉粥样硬化斑块组织中的表达。结果表明,模型对照组MMP-2,TIMP-2表达明显高于正常对照组,但通脉胶囊(当归、川芎、丹参、黄芪、党参等)组与模型对照组无明显差异,说明通脉胶囊对动脉粥样硬化斑块的稳定作用与MMP-2、TIMP-2无必然联系。2.5通心络胶囊对斑块稳定性的影响近年来,中医药对于斑块稳定性的临床研究受到了重视,论文报道也逐渐增多。赵玉霞等将58例动脉粥样硬化患者根据其斑块的不同病变类型,分为脂质型斑块、纤维脂质型斑块、钙化型斑块、溃疡型斑块4组,分别给予祛瘀消斑胶囊(生水蛭、生山楂、大黄、海藻、莪术等)治疗8个月后,观察其对不同类型斑块组织学构成的影响。结果表明,除溃疡型外,各型斑块的组织学构成在用药前后均有不同程度的变化,其变化最大的为脂质型斑块,纤维型斑块次之,钙化型斑块变化率最小,提示祛瘀消斑胶囊能在一定程度上改变斑块的组织学构成,增大斑块密度,起到稳定斑块的作用。洪永敦等将120例临床确诊为急性冠脉综合征的患者,随机分为对照组和香丹注射液治疗组,观察其临床疗效并检测治疗前后的C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6及肿瘤坏死因子水平。结果表明,治疗组心绞痛疗效、心电图疗效、包括死亡在内的西医综合疗效,中医证候积分比较均优于对照组;治疗后两组炎症指标均明显下降,而治疗组较对照组下降更为明显。左芳等将80例动脉粥样硬化斑块患者随机双盲分成两组,对照组行常规治疗,治疗组在常规治疗基础上加服由人参、水蛭、全蝎等组成的通心络胶囊,观察用药前后患者血脂变化及斑块声学密度的变化。治疗组血脂水平较治疗前明显降低,治疗组软斑块声学密度水平高于对照组,与治疗前相比,治疗组软斑块声学密度明显升高,作者认为,通心络胶囊可以降低血脂,改善软斑块组织学构成,增加斑块密度从而稳定斑块。丁茹等将32例急性冠状动脉综合征患者随机分为常规治疗组和通心络治疗组,探讨了通心络对斑块稳定性的影响。作者分别测定了治疗前后患者血清血管细胞黏附分子-1(VCAM-1)和血脂水平的变化,结果发现两组间治疗前后血脂各组成分的变化差异均无统计学意义,但通心络组治疗后血清VCAM-1水平降低13.5%,与治疗前比较有统计学意义,认为通心络具有一定增加斑块稳定性的作用。3动脉血药浓度与临床研究的关系近年来,中医药对动脉粥样硬化及其斑块稳定性的研究取得了一些进展,但是笔者认为目前中医对于斑块稳定性的研究还存在着一些问题,主要有:1)对于动脉粥样硬化斑块不稳定关键病机的研究尚未取得突破。2)从临床到实验研究仍然以活血化瘀、化痰