临汾市卫计委2017医疗机构校验申请书

附表14-3-3医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□23.03放射病专业□23.04物理因素损伤专业□23.05职业健康监护专业□23.06其他□24.临终关怀科□25.特种医学与军事医学科□26.麻醉科□27.疼痛科□28.重症医学科□30.医学检验科□30.01临床体液，血液专业□30.02临床微生物学专业□30.03临床化学检验专业□30.04临床免疫、血清学专业□30.05临床细胞分子遗传学专业□30.06其他□31.病理科□32.医学影像科□32.01X线诊断科专业□32.02CT诊断专业□32.03磁共振成像诊断专业□32.04核医学专业□32.05超声诊断专业□32.06心电诊断专业□32.07脑电及脑血流图诊断专业□32.08神经肌肉电图专业□32.09介入放射学专业□32.10放射治疗专业□32.11其他□50.中医科□50.01内科专业□50.02外科专业□50.03妇产科专业□50.04儿科专业□50.05皮肤科专业□50.06眼科专业□50.07耳鼻咽喉科专业□50.08口腔科专业□50.09肿瘤科专业□50.10骨伤科专业□50.11肛肠科专业□50.12老年病科专业□50.13针灸科专业□50.14推拿科专业□50.15康复医学专业□50.16急诊科专业□50.17预防保健科专业□50.18其他□51.民族医学科□51.01维吾尔医学□51.02藏医学□51.03蒙医学□51.04彝医学□51.05傣医学□51.0其他□52.中西医结合科□61.重症监护（综合）□99.管理科□99.01.感染管理科无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：附表14-4-1人员情况（一）职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤人员数：中医主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师医生西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士人员西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员口腔技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员附表14-4-2人员情况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术高级工程师工程师助理工程师技术员人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员其他高级职称：中级职称：人员工人：康复治疗人员：乡村医生村卫生员：附表14-5仪器设备情况名称数量名称数量(1)伽玛刀（12）腹腔镜(手术用)(2)核磁共振成像仪(MRI)（13）碎石机大(3)全身CT（14）彩色多普勒成像仪型(4)头部CT（15）自动生化分析仪(10万元以上)仪(5)钴一60治疗机（16）血液透析机器(6)加速器（17）环氧乙烷消毒设备设(7)500mAX光机（18）PET备(8)800mAX光机（19）X刀(9)100mA以上X光机（20）超高速CT(UFCT)(10)r一照相机（21）眼科准分子激光治疗仪(11)体外循环机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

附表14-6上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（％）家庭病床（张）出诊人次国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它收入来源(万元)经常性拨款专款门诊收药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他入分类(万元)住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他支出基本工资奖金补贴离退休人员经费(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机应用口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理口后勤管理口财务管理口人事管理口其他附表14-7提交材料及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交材料《医疗机构校验申请书》；《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；3、医疗机构年度工作报告（检验期为3年的医疗机构提供各年度工作总结），包括医疗安全、医疗服务、医疗纠纷（医疗事故）处理、医疗广告发布、综合安全管理等；4、医疗机构房屋产权证明或者房屋使用证明；5、资信证明或资产评估报告；6、卫生技术人员名单、变更情况及有关资格证书、执业证书复印件；7、诊疗科目、床位等执业登记项目及业务科室和大型设备变更等情况；8、.特殊医疗技术项目审批及工作开展情况（母婴保健许可、放射治疗许可证等）；9、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；10、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；11、消防部门出具的验收意见书和环保部门出具的污水终末质量检测报告；医疗废物协议及人员体检报告；12、工商、民政等部门材料吗、近3年卫生监督部门检查记录；13、医院评审合格文件；14、卫生行政部门规定需要提交的其他材料；上述材料一式两份，按照材料清单顺序智力成册（附封面、材料目录、A4纸），复印件加盖医疗机构公章。医疗机构申请校验意见法定代表人（签字）（公章）年月日审查（调查核实）人员意见签字：年月日设置地的县卫计局意见负责人签字：（公章）年月日

附表14-8校验结论登记事项医疗机构名称：年度校验校验日期：年月日校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：1、不符合《医疗机构基本标准》的；2、超出登记的诊疗科目范围执业的；3、聘用非卫生技术人员；4、经核实有承包租赁科室或非营利性医疗机构设置营利性科室的；5、消毒供应室不合格的；6、医疗机构名称不规范的；7、消防、污水处理不合格、医疗废物未按规定处理的；8、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大事故隐患的；9、不按规定刊播医疗广告的；10、评审不合格；限期改正期间；停业整顿期间；11、效验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况；12、医疗机构存在其他法律、法规、规章禁止情形的。校验机关（章）经办人（签名）分管领导意见：签字：年月日局长核批：签字：年月日备注：

附表14-9核准校验事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别名称地址：邮编：□□□□□□法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：m2建筑面积：m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：

附表14-10医疗机构校验归档、公告情况档案号校验日期医疗机构名称办理人签字：日期：受理人签字：日期：登记文件证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注经办人（委托代理人）证明委托人：（单位名称）经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：经办人（被委托人）身份证