中国缺血性卒中TIA二级预防指南推荐意见

2021中国缺血性卒中/TIA二级预防指南

〔解读〕

运城市中心医院神经内科

乔彦生

1卒中与政坛领袖列宁〔1870-1924〕52岁患卒中伍德罗·威尔逊(1913－1921)美国第28任总统屡次小卒中发作二战时期的三巨头：罗斯福、丘吉尔、斯大林

尼克松、小渊惠山、沙龙2021年：脑血管病是中国第一死亡原因3

136.642021~2021年世界卒中日主题

(29/Oct)

小卒中，大麻烦

卒中，我能做什么与时俱进，?中国缺血性脑卒中/短暂性

脑缺血发作二级预防指南2021?出台中华神经科杂志.2021;43(2):1-7.缺血性卒中/短暂脑缺血发作

二级预防指南6病因诊断是二级预防能够被正确理解和实施的前提缺血性卒中的病因7概念缺血性卒中:脑组织的堵塞。不像TIA，可以是病症性的，也可以是无病症性的TIA:由局灶性脑、脊髓或视网膜缺血引起的一短暂发作性神经功能障碍，不伴有急性堵塞动脉源性卒中的二级预防

血压GuidelinesIschaemicStroke2021ESO2021：卒中预防的抗血栓治疗患者都应接受抗栓治疗(I类,A级)未接受抗凝治疗的患者需进行抗血小板治疗。(I类,A级).如假设有条件，应给予阿司匹林和潘生丁联合应用，或者单独应用氯吡格雷。还可以选择单独应用阿司匹林或者三氟甲基乙酰水杨酸作为替代治疗方案。(I类,A级)GuidelinesIschaemicStroke2021ESO2021：卒中预防的抗血栓治疗不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中的患者，除非患者具有特定的指征〔如不稳定性心绞痛，或最近12个月内出现过非Q波心梗，或近期做过血管支架治疗〕；治疗需至少持续9个月。(I类,A级)对于抗血小板治疗的卒中患者均需要对其的病理生理学过程及危险因素进行再评估。(IV类,GCP)2021中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见IA对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以做为首选药物有证据说明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林IAIA非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2021中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经病学杂志2021；43〔2〕：1－7应该何时启动二级预防？二级预防应该从急性期就开始实施--2021中国缺血性卒中TIA指南卒中二级预防的启动时机？

急性期治疗一周 二周 三周 四周二级预防卒中急性期涵义指南中的急性期是指卒中发作后的48h内.临床急性期治疗通常维持1周,1周后进入二级预防.MATCH〔2004，Lancet〕研究氯吡格雷加上阿司匹林在缺血性卒中二级预防种的作用，两者合用不比单用氯吡格雷效果好。氯吡格雷＋阿司匹林：终点卒中事件为15.7％，出血发生率2.6%;氯吡格雷单独：卒中事件16.7%，出血1.3％。

心血管死亡/心梗/卒中既往心梗既往缺血性卒中既往PAD整个队列入组时曾患MI、卒中或PAD的患者出现一级终点的危险比入组时曾患MI、缺血性卒中〔IS〕或病症性外周动脉病〔PAD〕的患者随机分组接受抚慰剂加阿司匹林或氯吡格雷加阿司匹林，出现复合终点心血管死亡、心梗或卒中的危险比〔HR〕和95%CI。既往有心梗或缺血性卒中在短期内联合用药是显著有效的

0.512抚慰剂 氯吡格雷 HR〔95%&CI) P值8.3% 6.6% 0.774(0.613,0.978) 0.03110.7% 8.4% 0.780(0.624,0.976) 0.0298.7% 7.6% 0.869(0.671,1.125) 0.2858.8% 7.3% 0.829(0.719,0.956) 0.010N=3846N=2838N=3245CHARISMA研究“CAPRIE样队列〞分析Bhattetal.JACCvol49,No19,2007N=9,478哪些高危人群将得益于双联抗血小板治疗？FASTER研究对发病24h内的小卒中或TIA给予ASA〔首次162mg+81mg/d〕和氯吡格雷〔300mg+75mg/d〕双重抗血小板治疗，与单用ASA进行比较(90d)同时用或不用辛伐他汀90d时，双重抗血小板治疗比ASA单用组的卒中复发率下降3.8％，但无病症和有病症出血率增加〔p＜0.0001〕LancetNeurol2007;6:961--969阿司匹林的剂量大剂量300mg/d小剂量50～160mg/d预防血管事件同样有效〔NNT=22/3y〕＞200mg/d与＜100mg/d相比胃肠道出血NNH＝58致命性出血NNH＝76整个出血事件NNH＝16卒中风险分层指导抗血小板药物使用

——

Essen评分1.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-1339基于CAPRIE卒中亚组开发的卒中预测模型ESSEN评分的应用高危，卒中风险≥4％中危，卒中风险<4％氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d抗血小板治疗的分层治疗根据危险因素分层〔Essen评分〕根据发病机制和药物作用靶点根据药物基因学个体化治疗新指南对于他汀类药物使用的建议：

充分表达了新指南的核心原那么他汀类药物使用：循证证据为指导严格按危险分层制定治疗方案降脂治疗可使卒中患者获益2002年前完成的随机对照降脂研究65项，涉及病例200607人AmJ

Med.2004;117:596-606指南建议1对于胆固醇水平升高的脑卒中/TIA患者，应积极他汀治疗使LDL-C水平降至2.59mmol/L〔100mg/dL÷38.6〕以下或LDL-C下降幅度到达30%-40%(Ⅰ级推荐，A级证据)中华神经科杂志.2021;43(2):1-7.SPARCL：阿托伐他汀积极治疗

显著降低卒中患者心脑血管事件卒中卒中/TIA主要冠脉事件16%P=0.0323%P<0.00135%P=0.003AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.SPARCL研究：阿托伐他汀80mg/d显著降低卒中患者心脑血管事件风险SPARCL研究结论SPARCL这一独特的里程碑研究证实，阿托伐他汀80mg/d，显著降低近期发生过卒中/TIA而无冠心病史患者的再发卒中风险AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.指南建议2伴有多种危险因素的缺血性脑卒中/TIA患者〔如冠心病、糖尿病、吸烟等〕，如果LDL-C>2.07mmol/L,应将LDL-C降至2.07mmol/L〔80mg/dl÷38.6〕或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅰ级推荐，A级证据)SPARCLSPARCL-DM。。。中华神经科杂志.2021;43(2):1-7.2型糖尿病与脑卒中2DM显著增加卒中的风险在卒中的各个疾病阶段〔发病、致残、死亡〕，2DM是额外的风险负担2DM使年轻人、女性的卒中风险增加尽管使用抗血小板药，首发或复发卒中事件经常发生胰岛素抵抗是卒中的独立危险因素指南建议3对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C<2.07mmol/L〔80mg/dl〕或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅲ级推荐，C级证据)ASAPATROCAPSPARCL-颈动脉亚组。。。中华神经科杂志.2021;43(2):1-7.其它缺血性卒中/TIA（除外心源性卒中）缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：颅内外动脉粥样硬化糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟缺血性卒中/TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述>2.07mmol/L（80mg/dl）强化立即启动标准>2.59mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C值危险分层极高危(I)极高危(II)高危<2.59mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.07mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%不同危险分层，不同他汀预防策略中华神经科杂志.2021;43(2):1-7.动脉粥样硬化人群持续服用他汀10年，卒中再发风险更低卒中患者10年复发率7.5%16.3%他汀组对照组〔P=0.002〕55%Neurology.2021;72:1816-1822他汀的多效功能改善内皮功能降低炎症反响稳定动脉粥样硬化斑块脑堵塞急性期〔神经保护、血管保护〕急性期后〔神经修复〕新突触形成、血管发生、内源性细胞增生Rodriguez-YanezM.InternationalJofStroke2021;3:85-87脑卒中预防中的降血压治疗二级预防ESO，2021急性期过后应给以降血压治疗，包括血压正常者〔I，A〕强调个体化，未推荐明确的达标值对可疑低血流动力学脑梗死和双侧颈动脉狭窄的患者，不建议强化降压我国，2021参考高龄、根底血压、平时用药、可耐受性等情况降压目标一般应到达140/90mmHg或以下理想应到达130/80mmHg或以下〔II，B〕β受体阻滞剂2007年，meta分析13项以β受体阻滞剂作为一线降血压药的随机对照试验降压效果较CCB、利尿剂、ACEI和ARB弱不主张将其作为脑卒中预防的一线用药利尿剂

预防脑卒中有良好效果对尿酸和糖脂代谢有一定影响临床使用中参考WHO/ISH的原那么——小剂量、联合用药和使用长效制剂ACEIHOPE：雷米普利使脑卒中风险降低PROGRESS：培哚普利为根底的降血压治疗使包括淀粉样血管病在内的所有颅内出血风险降低推荐做为高血压合并糖尿病患者脑卒中一级预防的首选用药ARB在预防心肌梗死方面，与ACEI无显著性差异，但ARB使脑卒中风险进一步降低逆转颈动脉内-中膜增厚左心室肥厚抑制房颤

高血压伴有糖尿病、房颤、左心室肥厚和颈动脉IMT增厚患者的一线用药

JHypertens,2021,26:1282-1289HypertensRes,2021,31(2):271-279.CCB

对脑卒中的保护作用已得到广泛认可逆转颈动脉内-中膜增厚抗氧化、改善动脉内皮功能抑制血管平滑肌细胞增殖抗动脉粥样硬化控制清晨血压方面优于ARB和其他长效CCB需要特殊关注的人群颈动脉狭窄患者双侧狭窄>70%者，SBP在140~160mmH