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文档简介

工伤认定申请表申请人：（需加盖单位公章）受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：受伤害职工电话（手机）：经办人：电话（手机）：提出申请日期：受伤害职工信息：职工姓名：性别：出生日期：年月日是否参加工伤保险：身份证号码：家庭地址：联系电话：工作单位：法定代表人：单位地址：联系电话：工伤情况：受伤害部位：诊断时间：受伤害经过简述：申请材料：1.受伤害职工的居民身份证；2.医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；3.职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；4.根据不同情形，还需提交相应证据（详见表格说明）。申请事项：受伤害职工或其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。用人单位意见：是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。社会保险行政部门审查资料和受理意见：填写补正材料或是否受理的意见。此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

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