药理学 Chapter 26 治疗充血性心力衰竭的药物

第26章

治疗充血性心力衰竭的药物

Chapter26DrugsUsedinCongestiveHeartFailure1第一节心力衰竭的病理生理学和药物作用的环节

一、CHF时心肌功能及结构变化二、CHF时神经内分泌变化三、CHF时心肌

-受体的变化四、治疗CHF药物的分类23抗心衰药物作用环节及分类1.正性肌力药物

1）强心苷类

caidiacglycosides:

地高辛，2）非苷类正性肌力药物：

磷酸二酯酶抑制剂：米力农,维司力农；

-受体激动药：多巴酚丁胺2.减负荷药物

1）血管紧张素系统抑制剂：卡托普利，氯沙坦

2）

-受体阻断药:美托洛尔

3）利尿药

4）其它扩张血管药：钙拮抗剂，硝酸酯类（NO供体药）3.逆转心肌重构肥厚药:ACEI:卡托普利等4第二节强心苷Cardiacglycosides

强心苷是能作用于心脏、加强心肌收缩性、主要用于治疗CHF及某些心律失常的苷类化合物。化学结构1.苷元：带不饱和内酯环的甾核，强心作用2.糖：洋地黄糖等，无强心作用5Chemicalstructureofcardiacglycosides6强心苷不同强心苷类侧链的糖基数与体内过程比较表药物糖基

吸收率

蛋白结合肝肠循环生物转化肾排出血浆

(%)(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黄毒苷190~100972730~70105~7d

地高辛260~85<306.85~1060~9033~36h

毛花苷丙多个20~405少极少90~10033h毒毛花苷K

多个2~55少090~10012~19h71．正性肌力作用

（Positiveinotropicaction）直接的选择性地加强心肌收缩性(1)心肌纤维缩短速度↑，心室收缩期↓，舒张期相对↑→心肌供血和回心血量↑。(2)心肌收缩力↑，心排血量↑，心室残余血量↓，心室容积↓，室壁张力↓→心肌耗氧量↓。药理作用

8强心苷抑制Na+，K+-

ATP酶活性

阻断其摄K+排Na+的功能细胞内[Na+]Na+/Ca2+减少胞内Ca2+排出减少[Ca2+]心肌收缩力↑9正性肌力作用的特点直接增加心肌收缩力，增加衰竭心脏心输出量减慢心率，缩短衰竭心脏收缩期，相对延长舒张期，有助于增加心肌供血强心的同时降低衰竭心脏耗氧量2.负性频率作用强心苷→心肌收缩力↑→心输出量↑→刺激主动脉弓，颈动脉窦压力感受器→迷走N兴奋→心率减慢3.负性传导房室结:迷走神经兴奋性↑—Ca2+内流↓—传导↓浦氏纤维:抑制浦氏纤维Na+-K+-ATP酶—细胞内K+↓—最大舒张电位↓(上移)—浦氏纤维传导↓114.对心肌电生理特性的影响治疗量强心甙→迷走N兴奋→促进K+外流、减慢Ca2+内流→窦房结自律性↓→房室结传导↓→心房不应期缩短中毒量强心甙→Na+-K+ATP酶↓→胞内[K+]↓→蒲氏纤维自律性↑→室性早搏等→蒲氏纤维、房室结传导↓12心肌收缩力心输出量心内残余血量回心血量静脉压左心淤血肺循环淤血（咳嗽.呼吸困难）右心淤血体循环淤血（颈静脉怒张

.肝脾肿大.浮肿等）

肾血流量尿量醛固酮水钠储留为用药前为用药后13临床应用1．CHF(1)伴有心房纤颤或心室率快的心功能不全，疗效最好。(2)风湿性、高血压性心脏病以及慢性冠心病尤其是心脏已扩大者引起的心功能不全，疗效也好。(3)甲亢、严重贫血和维生素B1缺乏症诱发的心功能不全，因能量产生障碍，疗效较差。14(4)心肌炎等心肌严重损伤以及肺心病所致的心功能不全，疗效也差且易致中毒。(5)伴有机械阻塞性病变，如缩窄性心包炎，重度二尖瓣狭窄等也比较差，甚至无效或有害。

152．某些心律失常

房颤不能终止房颤发作、但能↓心室率，而对心室起保护作用。(2)房扑因本品能↓心房肌ERP而促使房扑转为房颤，继而对房颤起治疗作用。少数经治疗的房扑患者停用本品能恢复窦性心律。(3)阵发性室上性心动过速。16不良反应及其防治安全范围小，个体差异大1、胃肠道反应2、神经系统反应

眩晕、头痛、乏力、失眠、谵妄等，黄视症、绿视症等。3、心脏毒性(1)心动过速型心律失常室早最常见(2)房室传导阻滞(3)窦性心动过缓，窦性停搏17中毒的治疗：立即停用强心苷及排K+利尿药(1)心动过缓、房室传导阻滞：用阿托品(2)心动过速型心律失常：KCl：iv或po苯妥英钠:抗心率失常，与强心苷竞争与Na+-K+-ATP酶利多卡因

iv地高辛抗体Fab片断iv，18给药方法（1）全效量法：即先在短期内给予能充分发挥效应，而不致中毒的最大耐受剂量，使达“洋地黄化”，即全效量。（2）每日维持量法：每日给维持量，经4～5个半衰期在体内达到稳态血药浓度而发挥疗效。19第三节、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药

20（一）血管紧张素I转化酶抑制药（ACEI）药理作用与作用机制抑制ACE2.抑制心肌及血管重构3.改善血流动力学4.抑制交感神经活性21ACEI对CHF疗效

是治疗CHF的基础药物缓解或消除CHF症状改善血流动力学变化改善左室功能↑运动耐力逆转左室肥厚↓病死率约20%~40%22（二）血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗药

作用与ACEI类似，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等23（三）醛固酮拮抗药醛固酮↑水钠潴留↑增殖，↑合成→心血管重构↑交感活性

螺内酯可降低CHF的病死率，与ACEI合用有协同效果。

24第四节利尿药

利尿药（diuretics）一直是治疗各种程度CHF的第一线药物。25第五节

-受体阻断药作用

能降低轻、中度，甚至重度CHF患者的死亡率，而且明显降低各种原因的心血管病患者的住院率并改善心功能。以卡维地洛（carvedilol）最为常用，它可以阻断

1、

2和

1受体。26药理作用和作用机制

抗交感神经作用，上调

受体；维地洛还可阻断

1受体，抗氧化等作用改善心功能和血流动力学抗心律失常、抗心肌缺血27临床应用适用于各种原因导致的CHF，但疗效最好的为扩张性心肌病或缺血性心肌病导致的CHF。应在患者病情稳定时使用该类药。

受体阻断药应用的初期可出现短暂的（第3～5周内）心功能恶化，因此，

受体阻断药的初始剂量很低，从小剂量开始逐渐增加剂量到临床有效剂量。28第六节其他治疗CHF的药物一、血管扩张药硝酸酯类，以舒张小静脉为主；肼屈嗪和钙拮抗药，以舒张小动脉为主；哌唑嗪和硝普钠，它们均衡型地舒张小动脉和小静脉。

29二、非苷类正性肌力药儿茶酚胺类：通过兴奋心脏的β受体以及血管平滑肌上的β2和DA受体，分别产生正性肌力和血管扩张作用。常用制剂：多巴胺（DA）、多巴酚丁胺、异布帕明等。30磷酸二