新型农村合作医疗的问题及对策

新型农村合作医疗的问题及对策

自2002年10月中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生活动的决定》以来，中国农村医疗工作的试点取得了一些进展。新型合作医疗以县为单位统筹;由个人、集体、政府多方筹资,共同负担;财政出资逐步增多,发挥关键性的作用;农民出资由片面强调“自愿”向自愿基础上的“义务”发展,由没有标准向有标准发展,出资额逐步增多。这些特征,符合社会保险的一般规律,展现出逐步发展成农村医疗保险的前景。另一方面,现阶段新型农村合作医疗还很脆弱,还存在着一系列问题。我们在对江苏新型农村合作医疗进行几年研究的基础上,形成以下关于巩固、完善新型农村合作医疗的思路与对策。农村新型合作医疗基金筹集现状及存在的问题讨论现阶段新型农村合作医疗的突出矛盾和主要问题,我们先从全国和江苏新型农村合作医疗筹资水平和保障(补偿)水平的分析入手。2004年11月5日,卫生部朱庆生副部长在国务院新闻办公室举行的新闻发布会上介绍了全国新型农村合作医疗试点工作相关进展情况:自2003年7月开展试点工作以来,目前,全国已有30个省、自治区、直辖市在310个县(市)开展了新型农村合作医疗试点,覆盖农业人口9504万人,实际参保农民6899万人,参保率为72.6%。全国共筹集资金30.21亿元,其中各级财政补助15.01亿元,农民个人缴费10.88亿元,集体和其他社会资助4.32亿元。截至2004年6月底,已有4194万人次的医药费用得到报销,报销金额13.94亿元,占筹资总额的46.14%,其中,住院医药费用平均有27.25%得到报销。1江苏的情况是:2004年底,全省有农业人口的96个县(市、区)中已有88个启动了新型农村合作医疗,有3400多万农村居民参加,人口覆盖率达到70%;共筹集资金14.38亿元,其中省财政补助2.15亿元,地方财政补助6.5亿元,村集体扶持655万元,农民缴纳5.64亿元。截至12月底,本年度已有1799万人次获得补偿,其中个人最高补偿额为15万元。②江苏人均筹资总额、人均财政补助额、农民人均缴费额和全国大体相当。因此,以江苏为例进行分析是有代表性的。对江苏省的统计资料数据③的分析表明,现阶段农村新型合作医疗基金的筹集存在以下几方面的不足和缺陷:(1)筹资水平总体上仍不高。全省参保农村居民人均筹资42.29元,相当于上年(2003年)全省农村人均纯收入(4239元)的1%。其中,农民个人缴费人均16.59元,仅相当于上年全省农村人均纯收入的0.39%。(2)地区之间筹资水平差距很大。从人均筹资总水平看,88个县(市、区)中,人均100元以上的有10个,全部集中在经济最发达的苏州市;80~100元的有7个,全部集中在经济发达的苏州、无锡、常州三市;人均筹资总水平低于全省平均水平的有56个,其中有26个县(市、区)人均筹资水平为中央规定的底线20元(即财政出资和农村居民个人缴费两个“不低于人均10元”),绝大部分为经济欠发达的苏北各县。从人均财政补助水平看,88个县(市、区)中,人均70元以上的有7个,全部集中在苏州市;低于全省平均线(人均补助25.44元)的共有66个,其中人均财政补助为中央规定的底线(10元)的有33个。从村集体投入看,有集体投入的全都集中在苏州、无锡、常州、南京四市,其他九市都没有。从农村居民人均个人缴费看,88个县(市、区)中,人均50元以上的有6个,全部集中在苏州市;低于全省平均线(人均16.59元)的共有42个,其中人均个人缴费为中央规定的底线(10元)的有25个。(3)财政出资和农村居民个人缴费数额缺少明确的、规范的标准。虽然卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度意见》规定了财政出资和农村居民个人缴费两个“不低于人均10元”的底线,但是在经济发展水平较高的地区,财政出资和农民个人缴费应按什么标准,却没有明确规定。筹资水平低,必然导致保障(补偿)水平低。前述朱庆生副部长介绍的全国试点情况中,自2003年7月至2004年6月底,一年内共有4194万人次的医药费用得到报销,报销金额13.94亿元,平均每个人次报销大病或住院费用仅33.24元。同样,截至12月底,江苏2004年度已有1799万人次获得补偿,虽然补偿总额尚未统计出来,但据估算,每个人次报销水平也将只有几十元,其中个人最高补偿额为15万元应该只是特殊个案。这样的补偿水平不足以有效缓解农民医药费用负担。由此,势必削弱新型农村合作医疗对农村居民的吸引力,加大制度运行的成本。很显然,现阶段新型农村合作医疗的突出矛盾和主要问题就是筹资水平低以及由此造成的保障(补偿)水平低。新型农村合作医疗制度的预期功能为了解决上述突出矛盾和主要问题,人们一般总是考虑怎样提高新型农村合作医疗的筹资水平。这当然是十分必要的。但是,我们认为,仅仅提高筹资水平仍不足以解决问题。我们的研究结果是,必须进行农村医疗卫生事业的配套改革。我们的方法论基础是社会学的“制度”理论和“结构—功能分析”理论。这些理论概括地说就是:当社会系统运行产生某种需要时,就会形成某种社会活动和相应的社会制度。这种活动和制度,相对于社会大系统而言,都是结构性的和功能性的。而这种活动和制度最终能否实现人们对它们的预期功能,又取决于两个方面的条件或状况:一方面,取决于制度的安排或设计是否合理,能否有效规范活动中的人们的相互关系和行为,能否有效进行各种资源的配置,能否有效形成活动内部的秩序,能否有效满足该活动持续、正常进行的各种需要。另一方面,取决于与该活动或制度相关的其它活动或制度的状况。在社会系统的运行中,各种活动或制度相互联系,相互作用。每一种活动或制度总是构成与它相关的活动或制度的环境和条件,或起促进作用,或起制约甚至阻碍作用。即使是一种在其所规范的社会活动领域内比较合理的制度,如果相关领域的活动和制度不能与之协调,则该制度仍然难以实现它的预期功能。依据上述理论和方法论,我们把新型农村合作医疗制度看成是农村社会系统的一项结构性和功能性的制度,人们对它的预期功能就是能够有效地缓解农村居民医药费用负担,避免农村居民因病致贫,因病返贫,同时较好地满足农村居民多样化的卫生健康需求。现阶段我国农村人口多,经济发展水平总体上较落后,农村居民收入水平还不高,地区间发展差距较大,特别是农村医疗卫生条件较差,许多地区农村居民的医疗保健的基本需要尚不能满足。所有这些,构成了新型农村合作医疗制度的外部环境和条件。因此,现实的国情决定着新型农村合作医疗制度的建设不能简单照搬国外和我国城镇医疗保险的模式,不能仅从“医疗风险保障”(即“医药费用保障”或“经济保障”、“所得保障”)的单一角度去设计,而应当同时从“提供医疗风险保障”和“提供基本医疗服务”双重目标出发,把两者有机结合起来。概言之,能否合理配置农村医疗卫生资源,能否建立健全农村医疗卫生服务体系网络,能否实现“让农民少生病”、“让农民有地方及时看病”、“让农民看得起病”三大目标,从根本上关系到新型农村合作医疗制度的成本和成败。这其中的道理就是:如果农民的总体医药费用不能降下来,那么现阶段筹资水平很低的新型合作医疗只能是杯水车薪,难以实现它的预期功能。从上述认识出发,我们认为,巩固、完善新型农村合作医疗,不仅要研究新型农村合作医疗制度本身,即研究如何完善基金的筹集和管理,而且要研究构成新型农村合作医疗制度外部环境和条件的农村医疗卫生资源配置、农村医疗卫生体系网络建设等相关问题,主要有乡镇卫生院的改革和建设、村级合作医疗的功能和制度创新、农村预防保健服务体系建设等。这就是我们的总体思路。巩固、完善新型农村合作医疗的对策1.加大财政对新型农村合作医疗的资助力度我们认为,比较完善的新型农村合作医疗基金的筹集模式应当综合考虑以下几方面的需要:第一,使筹资总体水平在2004年的基础上有明显提高,并实现和经济增长的同步、同比提高;第二,筹资水平和经济发展水平、农村居民收入水平相适应;第三,明确、规范、制度化,可以长期保持稳定。我们的对策可以概括为“两个百分之一”,即财政出资为上年全省一般预算收入的1%左右,农村居民缴费标准为上年所在县农村人均纯收入的1%左右。具体地加以展开:以全省上年财政一般预算收入的1%除以全省应参保农村居民人数得出当年财政资助的人均额,并算出县级财政资助总额;县级财政资助总额不超过上年县级财政一般预算收入1%的,由县级财政承担,鼓励经济发展水平高的县适当增加投入;县级财政资助总额超过上年县级财政一般预算收入1%的,超过部分通过上级财政转移支付解决。坚持农村居民以户为单位参加新型合作医疗,个人缴费标准为所在县上年农村居民人均纯收入的1%,由县人民政府统一发布执行。对确有困难的贫困农户,有条件的地方,在按一定的程序审议确认后,可由县乡财政或社区组织给以全额或差额补助。现以江苏为例进行测算。以2004年江苏全省财政一般预算收入980.4亿元为基数,预计2020年以前江苏全省财政一般预算收入平均每年递增15%。根据人口普查资料,预计2020年全省总人口为8327万;2004年江苏城市化水平为48.4%,预计2020年达到60%。2004年全省农村人均纯收入为4754元,根据省委省政府的目标,预计2020年农村人均纯收入达16000元。根据上述预测并按我们的方案将2020年前主要年份人均筹资水平列表如下:上表显示出,按照我们的方案,就能够实质性地提高新型农村合作医疗的筹资水平,并且能以制度化的规范方式实现筹资水平和经济增长同步、同比增长。加大财政对新型合作医疗的资助力度是必要的和合理的。在市场经济条件下,政府的主要职能就是提供公共产品和服务。用一部分财政资金资助社会保障,是先进国家普遍做法和财政的一项重要职能。更重要的是,加大财政资助对实现十六大提出的“全面建设小康社会”的目标,让农村居民分享改革和经济发展的成果,提高社会公平度,构建社会主义和谐社会具有直接的促进作用,对落实科学发展观,增加农民收入,刺激消费拉动内需,保持农村社会稳定,促进农村发展,都具有深远的战略意义。需要指出的是,经过20多年的改革、发展,我国财政支出能力已经大大增强。以江苏为例,1995~2004年间,全省财政一般预算收入平均每年增长89.75亿元,今后每年的财政收入增加额更多。因此,每年增加几亿元资助新型农村合作医疗,完全能够承受。按上年人均收入1%的标准缴费,是否会影响农村居民的正常生活或超出低收入地区农村居民的承受能力?统计资料显示,2003年江苏全省农村人均纯收入4239元,当年生活费支出2704元(其中医药费用支出平均为142元),结余1535元,占收入的36.21%。因此,从客观层面看,按上年人均收入1%的标准缴费,将远低于大多数农村居民医药费用支出,不会影响他们的正常生活。问题主要在农村居民的主观心理层面。在调查中我们发现,农村居民普遍认为可以接受的缴费标准是“生大病讨便宜,生小病保本,不生病吃亏也有限”。可见,不愿意多缴费以换得更多保障的主要是那些家庭成员年轻健康的农村居民。对这部分农村居民,需要做过细的、入情入理的算账和宣传教育工作。除了进行健康保健意识教育、互助共济意识教育和保险知识教育外,特别要宣传年轻健康时参保实际上是为年老多病时积累医药费用,吃亏不吃亏要在较长时间内才能看得出来的道理。在做思想工作的同时,还可以调整、完善相关政策。如一年未报销医药费用可以免费体检一次;再如,以2004年为基期,以后参保需多缴费用或降低报销比例等。2.乡镇公所经费的匮乏乡镇卫生院是我国农村医疗卫生事业和社会事业的一项重要的功能设置和制度安排。乡镇卫生院承担着以下几方面的重要职能:为农村居民提供医疗服务;代表政府履行预防保健和公共卫生职能;在有村级合作医疗或村卫生室的地方,代表政府行使管理职能。实行新型农村合作医疗制度后,乡镇卫生院又成为参保农村居民进入大病、住院费用统筹报销的基础层次。可见,乡镇卫生院在纵向由县、乡、村三个层次,横向由医疗、防保(预防保健)两条线构成的县域农村医疗卫生资源配置和农村医疗卫生体系中占有承上启下的十分重要的地位。但是,由于乡镇卫生院作为政府办的社会公益事业,它的经费来源于县、乡财政,而现阶段主要受财政投入的限制,大多数乡镇卫生院难以发挥它的功能,有的甚至陷入困境。在我们重点调查的江苏省如皋市,2001年以前共有47家乡镇卫生院,全部由财政全额拨款。47家卫生院共有职工2200多人,仅工资一项就需要2200万元,加上设施、设备的购置、更新,财政每年至少投入3000万元才能满足正常运行的需要。而当时全市卫生事业一年的财政拨款仅1000万元,扣除用于县医院、区级中心医院、县防疫站等经费,用于乡镇卫生院的经费仅300万元左右。财政投入严重不足导致乡镇卫生院发生以下三类行为:(1)1减少设施、设备的购置、更新。卫生院房屋破旧,床位不足,医疗设备、手段落后,医疗服务质量难以提高。这反过来又降低了卫生院对农村病人的吸引力,就诊业务量的减少使卫生院的收入和效益更难增加,自我发展能力严重不足,形成恶性循环。(2)“以药养医”,吃药品购销差价的现象十分普遍,高价药、大处方屡禁不止。(3)挪用、挤占农村基层预防保健“防保”经费。乡镇卫生院都承担防保的职能,挪用、挤占防保经费十分方便。而防保工作做不好,必然不能减少疾病的发生。很显然,上述状况使乡镇卫生院很难发挥社会对它的预期功能。值得指出的是,如皋市卫生院改革前的矛盾和问题在地方财政不宽裕和比较困难的苏中、苏北地区是十分普遍的。因此乡镇卫生院的改革和建设是巩固、完善新型农村合作医疗制度的重要配套环节之一。充分发挥乡镇卫生院的功能,毫无疑问应当首先增加各级财政的投入。要下决心根本改变我国医疗卫生资源配置“重城轻乡”极度失衡的状况。要在经济持续发展、财政收入稳步增加的条件下,逐步加大医疗卫生事业支出的比重。财政用于医疗卫生事业的支出应当重点向农村倾斜,财政用于农村医疗卫生事业的支出应当重点向乡镇卫生院倾斜。在近期内特别要增加中央和省财政转移的力度,促进经济落后地区农村医疗卫生事业的发展。与此同时,应当积极探索乡镇卫生院的改革道路,包括探索乡镇卫生院的产权制度改革,不能简单地把产权制度改革一概斥之为“一卖了之”。实践证明,只要坚持正确的方向和措施,乡镇卫生院产权制度改革能够兴利除弊,使乡镇卫生院焕发生机,发挥出应有的功能。3.进一步明确了要建设和完善新型农村合作医疗制度,发挥基层医疗机构的作用实行以大额医疗费用和住院医疗费用补助为主的“新型农村合作医疗制度”,似乎意味着村级合作医疗已经完成它的历史使命。但是,我们的研究认为:在实行新型农村合作医疗的条件下,村级合作医疗仍然具有十分重要的地位和作用。从合理配置农村医疗卫生资源的角度看,村级合作医疗无疑是构建县、乡、村三级医疗卫生服务网络的最基础的一环。村级医疗技术条件肯定不如县、乡两级,但是村级医疗机构的最大优势就在于它最贴近农村居民,最方便农村居民就诊和进行第一时间的治疗和处理,最方便对多发病、常见病(即“小病”)以及一般外伤的诊断和治疗。所有这些,都使村级医疗机构具有县、乡医院所不可比拟的方便、及时、价格低廉的优势。从预防保健工作的角度看,和医疗网络的建设一样,县域预防保健工作也需要建设一个由县、乡、村三级组成的网络。由于乡镇防保机构人员有限,工作对象是面广量大的农村社区和千家万户的农村居民,并且防保工作的时效性很强,因此除了少数服务可以在乡镇防保机构内提供外,大量的工作需要依靠农村基层社区的力量进行。这就是说,无论乡镇防保机构实行何种体制,以何种方式改革,都需要建设一支以乡镇防保机构人员为骨干,以农村基层社区有一定资质的人员为辅助的防保队伍,形成乡村防保服务网络。随着医疗卫生体制改革的深入和公共卫生事业的重要性日益被全社会所认识,以城乡基层社区为依托建设社区医疗卫生服务体系也已经成为各级政府和卫生部门的一项重要工作。在传统合作医疗时期,农村卫生员(赤脚医生)就曾经是乡镇卫生院开展基层防保工作的得力助手。在当前的形势和背景下,仍然需要有一个村级医疗机构作为承担农村基层预防保健服务的最合适的载体。从巩固、完善新型农村合作医疗制度的角度看,卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度意见》要求“有条件的地方,可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法,既提高抗风险能力又兼顾农民受益面”。要做到这一点只有两种选择:一种是降低报销起点,但是由于医药费用结构是“金字塔”型的,在筹资水平很低的现实条件下,实质性地降低报销起点很容易导致合作医疗基金出险。另一种就是发展村级合作医疗,从筹集的新型合作医疗基金中拿出一部分用于村级医疗机构,让农村居民在村级医疗机构就诊时就可得到一定的优惠。这实际上是将“报销起点”降低至零,必将显著扩大参保农民的受益面,吸引更多农民自愿参保,十分有利于新型农村合作医疗的巩固和发展。我们主张在实行新型农村合作医疗的条件下建设和发展村级合作医疗,绝不是主张重建传统合作医疗。我们主张的是,根据构建县、乡、村三级医疗卫生服务网络,实现农村“人人享有初级卫生保健服务”目标的需要,根据巩固和完善新型农村合作医疗的需要,实现村级合作医疗功能和制度的创新。我们的具体设计如下:(1)结合行政村调整,兼顾方便农民和获取规模效益的原则,大体上每3000~5000农村人口应设立一个村级合作医疗机构,统称“社区卫生站”。由省卫生行政部门制订全省统一的农村社区卫生站的医务人员的配备人数标准和资质标准。建议按服务人口每千人配备1名医务人员。各地必须达到省定标准,有条件的地方医务人