2023年ESC指南：感染性心内膜炎的预防(中文版)剖析

2023ESC指南：感染性心内膜炎的预防〔中文版〕指南中强调了多模态成像技术在诊断心内膜炎中的重要作用，与上版指南仅强调心脏超声不同。病医生，医院同时应设置诊断及心外科手术专用快速通道。IEICU中、IE合并癌症及消耗性〔非细菌性〕感染性心内膜炎患者的诊疗建议等状况的治理。强调早诊断、早期应用抗菌药物及早期手术相结合，并留意对高危人群进展抗菌药物预防用药。对葡萄球菌性心内膜炎给出的抗菌药物治疗方案。下述感染性心内膜炎的高危患者行高危操作时需预防性应用抗菌药物其他类型的瓣膜疾病或者先天性心脏病患者不推举预防性应用抗菌药物。IIC〕AHA指南推举对承受心脏移植后发生瓣膜病的患者预防性应用抗菌药物，但却缺乏有力证据支持，ESC专家组不推举对这类患者预防性应用抗菌药物。同样，指南不推举对中危患者预防性应用抗菌药物，如任何形式的自然瓣膜疾病患者〔包括最常见的状况：主动脉二尖瓣、三尖瓣脱垂和钙化性主动脉瓣狭窄〕。相关高危操作的抗菌药物应用原则下述口腔操作不推举预防性应用抗菌药物：非感染区域的局部麻醉注射、浅龋治疗、拆线、X线检查、放置或调整可移动的口腔修复及正畸装置、乳牙脱落后、口腔黏膜及唇部创伤后。〔IIC〕下述呼吸道操作不推举预防性应用抗菌药物：支气管镜、喉镜、经鼻插管、气管插管。IIC〕产、经食管心动超声描记术。〔IIC〕皮肤及软组织操作不推举预防性应用抗菌药物。IIC〕抗菌药物的选择30-60分钟应用阿莫西林2g50mg/kg口服或静滴〔1g儿童50mg/kg2g/50mg/kgi.600mg/20mg/kg口服或静滴。不推举应用喹诺酮类抗菌药物和氨基糖苷类抗菌药物。球菌，胃肠道及泌尿生殖道操作需针对肠球菌〔可选用氨苄西林、阿莫西林、万古霉素〕，皮肤及骨骼肌肉操作时需针对葡萄球菌及乙型溶血性链球菌。心脏或血管手术：早期人工瓣膜感染〔1年〕最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色手术，否则应在人工瓣膜或其他外源性材料植入术前至少2周将潜在的口腔感染灶去除。但不建议预防性应用抗菌药物。IE30%。尽管不推举在侵入操作前常规应用抗菌药物，但操心血管手术前应用抗菌药物预防局部及全身感染的推举意见2周将潜在的感染灶去除。〔IIa，C〕对于拟行外科手术或经导管置入人工瓣膜、血管内移植物及其他外源性材料的患者，应在其围手术期预不推举对未筛查金黄色葡萄球菌的患者进展系统性治疗或局部治疗。IIC〕ESC专家组猛烈建议组建专业化团队〔心内膜炎团队〕在治疗中心对IE患者进展治疗。需要心内膜炎团队处理的患者类型B〕非简单性IE，如有需要可转入治疗中心。〔IIa，B〕治疗中心的要求可为患者随时进展检查，包括经胸壁或经食管心动超声描记术、CT、MRI、核素显像等。治疗中心拥有多学科的专家，至少包括心内科、心外科、麻醉科、感染科及微生物领域专家，如有可心内膜炎团队的任务应定期进展病例争论、术前争论，并制定相应随访打算。依据当前指南和标准的治疗流程，选择抗菌药物治疗的类型、疗程及随访方式。参与国际国内学术沟通，公布中心的发病状况及死亡状况，并参与医疗质量改进及患者教育。感染性心内膜炎的诊断临床特点患者消灭各种不同的临床病症时均应疑心IE的可能。它可以表现为急性或急进性感染，也可表现为亚急专家早期介入指导治疗决策。85％的患者存在心脏杂音。25IE急性IE患者仍可消灭典型的临床表现，虽然，IE患者四周红斑越来越少见，但通常消灭在疾病早期。老年人或免疫功能低下患者其病症常不典型，发热病症较年轻人少见。这局部患者和其他高危人群〔如冠心病〔CHD〕或人工瓣膜〕应高度疑心，以排解IE或避开延误诊断。试验室检查IE患者手术评〔SOFA〕和肌酐去除率欧洲心脏手术风险评分〔EuroSCORE〕I。影像学检查影像特别是超声心动图，无论在IE的诊断还是治疗中均起着关键作用。经食管心动超声〔TOE〕在术前CT，MRI，18F-氟脱氧葡萄糖〔FDG〕正电子放射断层扫描〔PET〕/计算机断层扫描〔CT〕或其他成像技术。此外，此外，18F-FDGPET/CT 在IE诊断中有前景，可以用于监测抗微生物治疗的反响。然而，目前并没有足够数据做出合理的建议。微生物诊断包括血培育阳性感染性心内膜炎及血培育阴性感染性心内膜炎感染性心内膜炎的组织学诊断IE诊断的金标准。手术切除的心脏瓣膜样本必需收集在无菌容器中，不添加固定剂或培育基。整个样本应在微生物学试验室进展最正确恢复并鉴定微生物种类。5.可疑IE微生物血诊断策略IE48小时血培育仍为阴性，有必要联系微生物学家。此外，外科手术猎取的心脏瓣膜必需进展系统性培育，组织学检查和PCR用于鉴别罕见微生物。诊断标准〔IE〕除了依据瓣膜手术猎取的病理诊断外，临床实践中通常多依靠于患者近期心内各种标准的不统一使得该病诊断变得更加困难。本次指南修订工作组对诊断标准提出了三点补充〔见表1〕心脏CT觉察心瓣膜四周病变，应视作一个主要诊断标准；人工瓣膜疑似发生心内膜炎，经18F-FDGPET/CT〔仅当假体植入超过3个月时〕或放射性标记白细胞SPECT/CT 觉察植入部位四周存在特别活动，应视作一个主要诊断标准；仅通过成像技术觉察近期发生栓塞大事或感染性动脉瘤，应视作一个次要诊断标准。住院患者预后评估IE15％-30％，快速识别死亡高风险患者为扭转疾病病程〔如准时急诊就诊或行急症手术〕供给时机，有助于改善患者的总体预后状况。主要有4个因素可影响IE的预后，分别是：患者特征、抗菌药物治疗原则与用药方法对于现有治疗推举还有6点补充建议：1.氨基糖苷类抗菌药物用药指征和方式有所转变：目前不推举用于治疗葡萄球菌感染性NVE，由于该药减轻肾毒性。仅当有植入异物感染时〔仅当有植入异物感染时〔如PVE〕才考虑使用利福平，抗菌药物有效治疗3-5天后一旦菌血症消逝，就/复制期细菌可能产生拮抗作用，对生物膜内的休眠期细菌具有协同抗菌作用，以及预防利福平耐药变异株的产生。当具备达托霉素用药指征时，给药时必需承受高剂量方案〔每天一次，药量10mg/k〕，同时联合其次种抗菌药物用药以增加抗菌活性、避开消灭耐药性。〔或菌血症而那些来自试验性心内膜炎模型治疗数据的药物则没有纳入指南。〔MIC〕界点，而不承受欧洲药敏试验委员会MIC界点，由于多数心内膜炎数据是来自前者标准的MIC。IEIE的最正确治疗方案以及经验性治疗方案仍存争议。3.葡萄球菌感染性心内膜炎抗生素治疗方案4.血培育阴性感染心内膜炎的抗菌药物治疗方案5.IE患者初始阅历性抗菌药物用药治疗方案推举左侧瓣膜感染性心内膜炎手术时限和指征〔自体瓣感染性心内膜炎NVEPVE〕心衰水肿或心源性休克。〔I，B〕或超声证明的血流淌力学紊乱。〔I，B〕未掌握感染真菌或耐药菌引起的感染。〔IC〕乐观抗感染治疗及掌握败血性转移病灶后仍存在持续性的血培育阳性。〔I，C〕葡萄球菌或革兰染色阴性菌感染(非HACEK) 预防栓塞>10mm。〔I，B〕主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎伴随赘生物>10mm而引起狭窄和返流且手术风险低。主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随巨大孤立性赘生物mm〕。〕主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎伴随赘生物>15mm感染性心内膜炎神经系统并发症的治理CT或MRI排解存在颅内出血后应马上手术。〔IIa，B〕对于存在神经外科病症的感染性心内膜炎患者，应考虑到颅内感染性动脉瘤的可能，建议行CT或MRI血管造影关心诊断。对于非侵袭性诊断方法结果阴性但仍不能排解颅内动脉瘤者，建议行一般血管造影。〔IIa，B〕心脏关心设备相关的感染性心内膜炎〔CDRIE〕：诊断、治疗和预防诊断TTECDRIE而血培育结果阳性或阴性的患者，建议行经食管心脏超声对于疑似CDRIE而血培育阳性、TTE和TOE结果阴性的患者，可以考虑做心腔内超声心动图。对于疑似CDRIE而血培育阳性、TTE和TOE结果阴性的患者，可以考虑放射性同位素白细胞显影和18F-FDGPET/CT 扫描。〔IIb，C〕治疗原则CDRIE患者以及可能为游离囊状感染的状况，建议延长抗菌药物治疗和完全移出心脏关心设备。〔I，C〕C〕设备移除的方式假设皮下抽离的方式不完全或者难以施行，或者存在相关的重度破坏性三尖瓣感染性心内膜炎，可以考虑行手术抽离。〔IIa，C〕重植入一旦认定需要重植入，建议先进展几天或者数周的抗菌药物治疗。〔IIa，C〕〕不建议常规植入临时起搏器。〔IIC〕预防C〕右心感染性心内膜炎的手术治疗指征，消灭以下几种状况则考虑手术治疗〔IIa，C〕7天。反复消灭肺栓塞，瓣膜赘生物＞20mm，不管是否合并右心衰。继发于重度三尖瓣反流的右心衰，且利尿剂治疗效果较差。关于抗栓治疗的假设干建议关于抗栓治疗的假设干建议假设消灭大出血，建议停顿