偏头痛性眩晕患者的临床特点及预防性药物治疗反应

偏头痛性眩晕患者的临床特点及预防性药物治疗反应

头晕的终身疾病达到7.4%，这是神经物理学家和面部特征的常见且难以诊断的主要问题之一。19世纪已有论著报道偏头痛与反复发作性眩晕存在联系,但仅在近十余年方有越来越多的国内外文献对此进行研究,并认同偏头痛可以是反复发作性眩晕的潜在病因,称之为“偏头痛性眩晕”(migrainousvertigo,MV),约占总偏头痛患者的10%,人群终身患病率0.98%。MV患者众多,既往认识不足,而研究MV的病理机制更有助于进一步了解偏头痛和以发作性眩晕为核心症状疾病的发病机制,故而MV已愈来愈引起神经科、耳鼻喉科专家的重视。国内已有一些研究报道。多数的MV患者发病程度剧烈,持续时间长,严重影响生活质量,需要进行预防性治疗。本次研究旨在以前瞻性方法探讨MV患者临床特点,并观察患者对偏头痛预防性治疗的反应。调查及疗效评价标准研究对象2007年5月~2008年3月间于我院头痛头晕门诊就诊,符合Neuhauser诊断标准的MV患者35例,其中29例确诊的MV,6例可能的MV。男性4例,女性31例,平均年龄(47.72±14.51)岁。研究方法对所有MV患者进行登记,收集相关人口学、生活状态、个人疾病史、一级亲属家族史、眩晕病史及偏头痛病史资料,初次就诊时完成17项Hamilton抑郁量表(HamiltonDepressionRatingScaleforDepression,HAMD-17)评定。对符合预防性治疗条件的患者进行预防性治疗,标准是:①近3个月平均每月眩晕发作至少2次,或眩晕日超过4天;②患者要求。根据病史、HAMD评分结果评估,无明显抑郁焦虑表现者予氟桂利嗪5mg,每日一次睡前服用;伴随抑郁焦虑表现者予多塞平25mg,每日一次睡前服用,7日后加量至每日50mg。随访为每月一次,共3月。主要评价疗效指标为:①3个月内总眩晕发作次数;②3个月内总眩晕发作日;③3个月内平均眩晕发作严重程度的评分:1分,轻度的眩晕,指前庭症状不影响日常活动;2分,中度的眩晕,指前庭症状干扰日常活动,但仍可进行;3分,重度的眩晕,指前庭症状使得日常活动无法继续进行。统计方法采用配对秩和检验。使用SAS8.02软件。检验水准α=0.05。临床表现及治疗情况确诊的MV临床表现29例确诊的MV患者中,男性2例,女性27例,男女性别比为1∶13.5,平均年龄(48.03±15.10)岁;MA患者3例,占10.34%,其中1例患者符合ICHD-Ⅱ基底型偏头痛诊断标准;11例(37.93%)患者有发作性中-重度眩晕家族史。偏头痛起病年龄6~51岁,平均(21.65±9.12)岁;眩晕起病年龄5~66岁,平均(29.76±13.68)岁。17例患者眩晕起病晚于头痛;8例与头痛约同时起病;4例早于头痛。两者起病时间的差距为0~41年,平均(12.72±12.16)年。同一患者各次眩晕发作类型可有不同,但以主诉存在持续性视物旋转为主,占27/29例,其次为自身晃动感(4/29)、头部运动不耐受(4/29)、体位性眩晕(3/29)及直线行走不能(2/29)。患者眩晕发作频率各异,每月数次、每年数次至终身数次各约占1/3,仅1例患者每周发作一次以上。10例(34.48%)患者的眩晕发作与头痛发作密切相关,可于头痛发作前、头痛发作时或于头痛结束后发生;余19例(65.52%)患者的眩晕发作与头痛发作无固定关系:13例患者眩晕发作与头痛无关;5例患者有2种发作形式,于头痛期间及无头痛期均有眩晕发作;1例有3种眩晕发作形式,包括头痛发作前、头痛发作时及无头痛时。29例患者中,眩晕持续时间在5~60min者10例(34.48%),其中8例(27.59%)眩晕于头痛之前或与头痛同时发生,符合ICHD-Ⅱ对偏头痛先兆的诊断标准;余2例仅于无头痛期存在眩晕发作。对于19例于头痛发作间期有发作性眩晕的患者的伴随症状进行分析,17例存在畏光和(或)畏声,活动加重,并伴恶心或呕吐,经休息或睡眠可缓解,提示有与偏头痛相似的发作性伴随症状,其中6例伴耳鸣、2例伴听力下降。另外的2例患者于眩晕发作时仅伴恶心呕吐。睡眠紊乱是最常见的眩晕发作诱因,见于7例患者,其他诱因包括劳累(6/29)、天气变化(4/29)、情绪(4/29)、月经来潮(2/29)。但多数患者(17/29)否认眩晕发作存在明显诱因。患者HAMD-17评分为0~15分,平均(5.90±4.24)分。总体无明显抑郁焦虑表现。可能的MV临床表现6例可能的MV患者中,男性2例,女性4例,年龄36~71岁,平均(53.00±11.63)岁。2例患者有一级亲属发作性眩晕家族史。3例为MO患者,眩晕发作均为头痛间期发作,仅伴恶心呕吐,持续<5min(1例)或1~24h(2例),故不符合确诊的MV诊断标准。3例患者无偏头痛病史,眩晕表现为持续性视物旋转(2例)或位置性眩晕(1例),持续1~24h(1例)或1~7d(2例),伴恶心、呕吐、畏光、畏声、活动加重,无耳鸣、听力下降。1例于每次乘车后诱发。眩晕发作频率分为别每月≥1次、每年发作≥1次但<12次及终身数次发作。预防性治疗的效果35例MV患者中,符合预防性治疗条件的患者共12例,包括一例患者每月发作1次,每月眩晕日1天,要求进行预防性治疗。12例患者中包括10例确诊的MV及2例可能的MV。男性1例,女性11例,年龄19~80岁,平均(44.92±15.78)岁。12例患者中,2例存在抑郁焦虑症状,给予多塞平治疗,余10例患者接受氟桂利嗪治疗。2例接受多塞平治疗的患者中,1例因日间困乏严重退出;另1例在加量至每日50mg,3天后自行减量至每日25mg,并持续使用每日25mg。10例行氟桂利嗪治疗的患者中,8例依从性良好,完成3月随访;2例失随访。最终12例患者中,9例完成观察,1例退出,2例失随访,脱落率为25%。对9例患者3个月治疗前后眩晕发作次数、眩晕日及眩晕严重程度进行比较后显示,偏头痛性预防药物治疗后患者的眩晕发作次数及发作日明显减少,无发作者占4/9,发作次数减少超过50%者占5/9;眩晕发作严重程度在1例中缓解,在另4例中无变化,见表1。若将失随访患者定为治疗前后无变化,则上述结论无变化。mv与反病毒相关的临床研究MV的临床特点如同偏头痛,MV并没有特异的生物学标志或辅助检查表现,只能通过病史进行诊断。由于ICHD-Ⅱ中没有相应的诊断标准,研究者在各自的研究中设定了不同的诊断标准,基本原则相近。Neuhauser等在其研究中设定的基于ICHD-Ⅱ分类的诊断标准操作性较强,包括确诊的偏头痛性眩晕及可能的偏头痛性眩晕两类。其确诊的MV的标准较其他研究更为严格。本次研究采用的即为该标准。尽管通用的诊断标准未明,通常依据反复发作性眩晕、伴偏头痛特征性伴随症状、有明确的偏头痛史等,诊断MV并不难。但MV的症状常较不典型,临床表现在不同患者间差异较大,多数MV患者经历过伴或不伴头痛的眩晕发作,眩晕与头痛间存在紧密先后关系的患者不足一半。本组研究中眩晕与头痛发作存在固定先后关系者仅10例(34.48%),该部分患者眩晕与偏头痛的关系较为明确。对19例在头痛间期也存在发作性眩晕的患者的伴随症状进行了分析后发现,除恶心呕吐两项常见的眩晕伴随症状外,17例伴有畏光和(或)畏声,经休息或睡眠可缓解,较易提示与偏头痛的关系。另外的2例患者眩晕发作时仅伴恶心呕吐,无特异性。由此可见,MV与偏头痛之间的关系可能并不显著,若患者以眩晕为主诉就诊,可致诊断困难。故而对于不明原因的眩晕患者询问头痛病史可能有助诊断。在本研究中,眩晕持续时间为5~60min的MV患者仅有10例(34.48%),其中8例(27.59%)眩晕位于头痛发作前或与头痛同时发生,符合ICHD-Ⅱ对于偏头痛先兆的诊断标准。其他临床研究也发现MV多不满足ICHD-Ⅱ对偏头痛先兆定义的时间,眩晕可持续数秒、数小时至数天不等,甚至数周。Neuhauser研究中眩晕持续时间在5~60min的MV比例为33.33%,在Maione研究中为14.3%,但上述研究未给出持续时间及发生时机均符合ICHD-Ⅱ先兆标准的MV比例。无论如何,目前研究均证明,多数MV患者无法套用任何现行的偏头痛诊断标准(本组仅1例符合ICHD-Ⅱ基底型偏头痛),给临床诊治带来不便,故有学者呼吁在下版诊断分类中加入MV的相关内容。对MV临床表现的总结观察除利于发病机制的研究外,更重要的是为鉴别诊断提供依据,包括良性发作性位置性眩晕(BPPV)、梅尼埃病(MD)、前庭神经元炎(VN)及精神性疾病相关的眩晕。遗憾的是本次研究及国外其他临床观察皆发现MV临床上的特征性仅限于与偏头痛的关系,在眩晕类型、持续时间、发作频率方面均无特异性。MD多持续1~2h,伴耳鸣、耳聋、耳闷痛等四联征表现,可参考美国耳鼻喉科-头颈外科学会1995年的诊断标准。但MD患者在发作过程中也可伴随偏头痛性头痛、畏光与先兆;本组中有6例MV患者于发作时存在耳鸣、2例存在听力下降。Battista对MV与MD患者随访研究显示,MD患者的听力随病程延长而显著降低,提示听力功能测试可能对鉴别诊断有效。Boismier提出疗效可能有助于鉴别MV与MD。VN与MV较易区分,一般持续数天,基本为单相病程、罕见反复发作。VN不若其他前庭疾病以女性居多,相反,在40岁之前以男性为主。虽然精神障碍与偏头痛、眩晕均存在内在联系,但从症状发生频率而言仍以持续时间长、时轻时重的头晕为多见,也不出现其他偏头痛的特征性伴随症状。本研究中,29例确诊的MV患者平均HAMD-17评分仅5.90分,提示MV患者总体上无明显抑郁焦虑。但慢性疾病患者,如偏头痛和MD,常可伴有抑郁焦虑等状态,在询问病史时须注意区分,必要时可同时治疗。预防性治疗本研究对于眩晕发作频繁的MV试行了偏头痛性预防性治疗,主要药物为氟桂利嗪及多塞平。发现眩晕的发作频率及发作日明显降低,但每次眩晕发作的严重程度无缓解。提示偏头痛预防性治疗药物氟桂利嗪、多塞平可能对MV的预防有效。由于眩晕在多数患者中表现为明显的视物旋转,故其每次发作必定明显影响工作及生活,其严重程度于治疗前后无区别是合理的。也提示对于MV的预防性治疗最重要的是减少发作频率及持续时间。目前已有一些小样本前瞻性或回顾性研究对MV的预防性治疗方法进