09.恶性淋巴瘤中医临床路径及中医诊疗方案

恶性淋巴瘤中医临床路径（2018年版）路径说明：本路径适合于惰性淋巴瘤（如慢淋/小B细胞淋巴瘤、II级以下滤泡性淋巴瘤等）或化疗后的侵袭性淋巴瘤的住院患者。一、标准住院流程（一）适用对象第一诊断为恶性淋巴瘤（慢淋/小B细胞淋巴瘤、II级以下滤泡性淋巴瘤等，ICD-10编码：C82）或化疗后的侵袭性淋巴瘤（ICD-10编码：C82）。（二）诊断依据1.疾病诊断西医诊断标准参照《血液病诊断及疗效标准》（第四版）、《中国恶性淋巴瘤诊疗规范》（2015年版）[1-2]。2.证候诊断参照中华中医药学会发布的“恶性淋巴瘤中医诊疗方案（2018年版）”。恶性淋巴瘤临床常见证候：寒痰凝滞证热毒痰结证痰瘀互结证正虚痰凝证（三）治疗方案的选择参照中华中医药学会发布的“恶性淋巴瘤中医诊疗方案（2018年版）”。1.诊断明确，第一诊断为恶性淋巴瘤。2.患者适合并接受中医药治疗。（四）标准住院日为≤21天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合恶性淋巴瘤诊断。2.惰性淋巴瘤（慢淋/小B细胞淋巴瘤、II级以下滤泡性淋巴瘤等）或化疗后的侵袭性淋巴瘤的住院患者。3.患者如同时具有其他疾病但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点，特别注意瘰疬、发热、汗出、乏力等症状的动态变化。（七）入院检查项目1.必需检查项目组织病理学检查、血常规、生化、肝炎分型、病原学检查、自身抗体、HIV+RPR、凝血功能、浅表淋巴结B超、腹部B超、心电图、胸腹部CT、骨髓细胞形态学+活检。2.选择检查项目根据病情需要，可选择心脏B超、遗传学及分子生物学检查、PET-CT。（八）治疗方法1.辨证选择中药汤剂、中成药（1）寒痰凝滞证：散寒解毒，化痰散结。（2热毒痰结证：清热解毒，化痰散结。（3痰瘀互结证：逐瘀化痰散结。（4正虚痰凝证：扶正托毒，软坚散结。2.辨证选择静脉注射中药注射液3.其他中医特色治疗（1）中药外敷（2）针灸疗法4.西药治疗5.护理调摄（九）出院标准1.病症好转或稳定。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症（十）变异及原因分析1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2.合并其他系统疾病者，治疗期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径。3.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。

二、恶性淋巴瘤中医临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为恶性淋巴瘤（ICD-10编码：C82，ICD-10编码：C82）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日住院时间：年月日出院时间：年月日标准住院日：≤21天实际住院日：天时间住院第1天住院第2-7天住院第8-14天住院第15-21天出院日主要诊疗工作□询问病史、体格检查□采集中医四诊信息□初步拟定诊疗方案□向患者家属交待病情□下达医嘱、开检查单□中医治疗□完成病历书写□各级医师查房□据检查结果进行相应处理□中医治疗□完成病历书写□各级医师查房□□中医治疗□完成病历书写□各级医师查房□□中医治疗□完成病历书写□上级医师查房确定出院□完成出院记录及出院诊断书□主管医师制定随访计划□出院带药及宣教重点医嘱长期医嘱□血液病护理常规□分级护理□基础治疗□口服中药汤剂□静脉注射中药针剂□口服中成药□中医特色诊疗□对症治疗临时医嘱□血常规、生化、凝血功能□ANA类、肝炎分型、HIV+RPR、病毒类□腹部B超、心超、淋巴结B超、心电图□骨髓细胞形态学、骨髓活检□组织病理学检查□肺部CT、腹部CT□可选择检查项目长期医嘱□血液病护理常规□分级护理□基础治疗□口服中药汤剂□□口服中成药□中医特色诊疗□对症治疗临时医嘱□长期医嘱□血液病护理常规□分级护理□基础治疗□口服中药汤剂□□口服中成药□中医特色诊疗□对症治疗临时医嘱□长期医嘱□血液病护理常规□分级护理□基础治疗□口服中药汤剂□静脉注射中药针剂□口服中成药□中医特色诊疗□对症治疗临时医嘱□长期医嘱□停止长期医嘱临时医嘱□出院医嘱□出院带药□门诊随诊主要护理工作□入院宣教□发放临床路径告知书□生命体征检测、出入量记录□指导患者完成相关检查□生命体征检测、出入量记录□治疗相关教育□运动和饮食指导□生命体征检测、出入量记录□治疗相关教育□运动和饮食指导□生命体征检测、出入量记录□治疗相关教育□运动和饮食指导□□指导患者病后康复□□协助办理出院□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.时间时间时间时间时间时间时间时间时间时间

恶性淋巴瘤中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断西医诊断标准 参照《血液病诊断及疗效标准》（第四版）[1]、《中国恶性淋巴瘤诊疗规范》（2015年版）[2]。1.根据组织及细胞形态学特点，结合免疫组化、细胞遗传学检测，明确诊断为恶性淋巴瘤，并明确具体分型。2.全身检查，了解深部病变的侵犯程度和范围。3.本诊疗方案适用于惰性淋巴瘤（如慢淋/小B细胞淋巴瘤、II级以下滤泡性淋巴瘤等）或化疗后的侵袭性淋巴瘤。（二）证候标准参照《常见血液病中医诊疗范例》[3]。1.寒痰凝滞证颈项、耳旁、缺盆、腋下、鼠蹊等处肿核，不痛不痒，皮色如常，坚硬如石，兼见面白少华，形寒肢冷，神疲乏力，舌质淡，苔白或腻，脉沉或细。2.热毒痰结证全身多处肿核，或胁下痞块，坚硬如石，皮色发红，或伴瘙痒，兼见口舌生疮，高热不退，咽喉肿痛，口干欲饮，溲赤便结，舌质红，脉洪数。3.痰瘀互结证全身多处肿核，或胁下痞块，时而疼痛，兼见面色晦暗，形体消瘦；或腹大如鼓，腹部癥块，皮肤瘀斑；或有黑便，舌质暗或红绛；或有瘀斑，苔黄腻，脉涩或数。4.正虚痰凝证肿核质硬，伴面色无华，消瘦脱形，语音低微，乏力倦怠，心悸气短，头晕目眩，恶风，自汗或盗汗，虚烦不眠，舌质淡或暗，苔少或滑，脉弱或细。二、治疗方法（一）辨证论治1.寒痰凝滞证治法：散寒解毒，化痰散结推荐方药：阳和汤加减。熟地、肉桂、白芥子、姜炭、生甘草、麻黄、鹿角胶。或选择具有同类功效的方剂或中成药（包括中药注射液）。2.热毒痰结证治法：清热解毒，化痰散结推荐方药：黄连解毒汤加消瘰丸加减。元参、煅牡蛎、生地、黄连、黄芩、黄柏、栀子。或选择具有同类功效的方剂或中成药（包括中药注射液）。3.痰瘀互结证治法：逐瘀化痰散结推荐方药：鳖甲煎丸加减。鳖甲胶、阿胶、蜂房、鼠妇、土鳖虫、柴胡、黄芩、半夏、党参、干姜、厚朴、桂枝、白芍、桃仁、牡丹皮、大黄、凌霄花、葶苈子、石韦、瞿麦。或选择具有同类功效的方剂或中成药（包括中药注射液）。4.正虚痰凝证治法：扶正托毒，软坚散结（二）伴随症状治疗1.皮肤瘙痒热毒郁表证用麻黄连翘赤小豆汤；风热里实证用防风通圣散；血虚生风证用消风散。2.多汗气虚不固证用玉屏风散；气阴两虚证用生脉饮；阴虚火旺证用当归六黄汤；营卫不调证用桂枝汤。3.周围神经病变气虚血瘀证用黄芪桂枝五物汤；肝气瘀滞证用柴胡桂枝汤；寒湿阻滞证用薏苡仁汤。（三）其他中医特色疗法1.中药外敷大黄、川乌、草乌等适量研末，蜂蜜调敷肿大之淋巴结，纱布固定；大黄研末水调敷于神阙穴，减轻化疗后便秘。2.针灸疗法三阴交、丰隆、足三里、阴陵泉，颈部恶核可加外关、天井。毫针刺，泻法，或加灸，每日1次。（四）西药治疗靶向药物或免疫调节剂、化疗等方案，可参考《中国恶性淋巴瘤诊疗规范》（2015年版）。（五）护理调摄要点1.饮食调理清洁、清淡、易消化、富有营养食物；忌食辛辣、刺激、发物等食品。2.情志调理保持心情舒畅，避免情绪刺激；正确认识疾病，树立战胜疾病信心。必要时进行心理辅导或群体教育。3.环境维护清洁环境，注意个人卫生，避免交叉感染。4.起居调理注意适当活动，不做剧烈活动；避风寒，预防感冒。三、疗效评价（一）疾病疗效参考2017年美国国立癌症研究所制定的“B细胞淋巴瘤-非霍奇金淋巴瘤Lugano反应标准”[3]拟定，分为完全缓解、部分缓解、疾病稳定、疾病进展。（二）证候疗效参考《中药新药临床研究指导原则（2002版）》拟定[4]。1.痊愈临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。2.显效临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%～95%。3.有效临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%～70%。4.无效临床症状、体征无明显改善，证候积分减少不足30%。注：计算公式：[（治疗前积分－治疗后积分）／治疗前积分]×100%。参考文献[1]沈悌，赵永强