酒精性肝病中医辨治规律探讨

酒精性肝病中医辨治规律探讨

酒精性肝病（ald）是由乙醇及其代谢产物引起的对肝细胞的破坏和毒性作用引起的。基于肝脏代谢障碍，本文。临床上表现为脂肪肝、酒精性肝炎和肝硬化。古代虽没有酒精性肝病病名的记载,但医家对其早有研究,一般而言,酒精性脂肪肝、酒精性肝炎可按伤酒、胁痛、酒癖等论治,而酒精性肝硬化则属酒癖、酒臌等病证。1辨证分型病机1.1分期依据现代医学分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化三个阶段,目前多数学者倾向于将酒精性肝病病分为三期。1.1.1早期多属伤酒阶段。症见脘腹胀满或胀痛,纳谷不馨,噫气酸臭,吞酸气急或胁下积块,质地柔软等。此期属实属热,以气滞、血瘀、湿阻为主,病位多为肝胃。辨证分型可分为肝胃郁热与肝郁痰阻2个证型。1.1.2中期多属酒癖阶段。症见胁下积块增大,质地中等,胁胀而痛,饮食减少,面色萎黄,形体逐渐消瘦等。酒湿浊毒,蕴而不化,聚而为痰,酒湿痰浊又可进一步阻滞气血运行,气、血、痰与湿热酒毒相互搏结,结为痞块,停于胁下,而为酒癖,因病延日久,或治不得法,邪气渐盛,正气稍衰,病势趋重。病在肝脾,多属本虚标实之证。辨证分型可分为肝胆湿热、食滞痰阻与气滞血瘀3个证型。1.1.3晚期多属酒臌阶段。症见腹大胀满,如囊裹水,胁下积块,按之坚硬,青筋暴怒,甚则脐心突起,面色萎黄或黧黑,四肢明显消瘦等。盖因纵酒不止,肝脾损伤日久,气血耗损,病及于肾,肝伤气滞血瘀,脾伤痰湿蕴结,肾伤水湿内停,气、血、水凝聚腹中,形成腹大膨隆之症。此期属正虚邪恋,本虚标实,辨证分型可分为肝脾血瘀、脾虚水停、脾肾阳虚、肝肾阴虚、脾胃肝肾俱伤、气阴两虚6个证型。2浊、清,清肝毒、清肝毒、清肝通的使用频率中医中药治疗ALD积累了丰富的经验。主要为实则用祛痰浊、清湿热、解酒毒、行停水、疏肝胆、导积滞、逐瘀血、降逆气等法,虚则以益脾气、温脾阳、滋肝肾、调阴阳等法,以清肝解毒、活血利湿法使用频率最高,达90%以上。2.1酒精性肝功能季光等主张根据现代诊断方法分期治疗,认为早期酒精性脂肪肝属肝气郁结、痰湿内阻,应疏肝理气、化痰祛湿;中期酒精性肝炎属气、血、痰浊搏结,肝胆湿热者应清热利湿,气滞痰阻则导滞宣腑、理气化痰,气滞血阻又需理气活血、通络清积;晚期酒精性肝硬化病及肝肾,气滞血瘀,水湿内停,故益气活血、扶正固本、逐水利湿,并提出理气活血应贯穿始终,攻补兼施,照顾兼症。杨惠民等则把初期理气活血、解毒化湿,中期理气化瘀、消癖化痰,后期扶正祛邪、攻补兼施看作酒精性肝病分期治疗的总则。叶永安等则认为早期宜调肝理气、化湿、清热解毒;中期重在调肝理气、活血化痰消积;晚期在行气活血、化湿利水的同时,要兼顾正虚的一面。在辨证的基础上,酌加补气、温阳、滋阴之品。2.2清肝阳下汤,风阳阴虚,按照使用聚肝饮茶的方法王伯祥分6型治疗:①湿热蕴结者治宜清热利湿,方选茵陈蒿汤加减(茵陈30g,栀子、茯苓各15g,大黄、车前草、厚朴各10g);②胆热瘀积者治宜清肝利胆退黄,方选清胆汤加减(柴胡、黄芩、姜半夏、枳实、大黄各10g,金银花15g,蒲公英、茵陈各20g,丹参、金钱草各30g);③肝郁血瘀者治宜活血化瘀,方选膈下逐瘀汤加减(柴胡、当归、桃仁各10g,五灵脂、穿山甲各15g,土鳖虫12g,丹参、大腹皮各20g);④肝郁脾虚者治宜疏肝健脾,方选逍遥散加减(柴胡、白术、薄荷各10g,白芍、当归、茯苓各15g,生姜、甘草各6g);⑤脾阳不足者治宜温补脾胃、化气行水,方选实脾饮合茵陈术附汤(附子、干姜、白术、厚朴、木香、草果仁各10g,大腹皮、车前草各15g,甘草6g);⑥肝肾阴虚者治宜滋补肝肾、活血利水,方选一贯煎合膈下逐瘀汤加减(生地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、栀子、当归各12g,白芍15g,柴胡、延胡索、川芎、桃仁、红花各10g)。张明雪分3型论治,痰湿中阻、土壅木郁、气滞湿阻用小柴胡汤加苍术、厚朴、陈皮、藿香梗、苦参、姜黄;湿热胶结、伤阴化燥、肝火炽盛用茵陈、藿香、金钱草、海金沙、鸡内金、生柴胡、炒黄芩、炒栀子、姜半夏、生大黄、车前草、紫花地丁;酒湿浊毒搏结气血,水鼓癖积用鳖甲、丹参、五灵脂、赤芍、白术、泽泻、益母草等。酒癖者常用行气化瘀的膈下逐瘀汤或鳖甲煎丸。崔闽鲁以清肝解酒饮(茵陈、葛根、铁观音茶、白茅根各20g,茯苓、山楂各15g,佩兰10g)清利酒湿,和肝祛积。并以此为基本方分型论治:湿热郁蒸、肝胃不和型加蒲公英、大黄各15g,栀子10g;湿困脾虚、肝气郁结型加半夏、厚朴各10g,白术、草决明各15g;湿瘀夹阻、肝脾两虚型加赤芍12g,当归、桃仁各10g,红花8g,土鳖虫6g,高丽参3g。日1剂,服6周,总有效率88.1%。2.3气气阴血药,具体使用以养肝利水张均倡等将中医辨证与西医诊断相结合治疗。①痰湿中侵,土壅侮木,气滞阻胆(相当于酒精性脂肪肝),治以理气健脾、化痰散结,方选小柴胡汤加苍术、厚朴、陈皮、藿香梗、苦参、姜黄,兼阴虚者则采用一贯煎、五子衍宗丸加泽兰、路路通、黑料豆、楮实子。②痰湿胶结,伤阴化燥,肝火炽盛(相当于酒精性肝炎),治以清热利湿、解毒疏肝,药选茵陈、藿香、金钱草、海金沙、鸡内金、生柴胡、炒黄芩、炒栀子、姜半夏、生大黄、车前草。③酒湿浊毒,搏结气血,水臌癖积(相当于酒精性肝硬化、肝癌),酒臌者多用鳖甲、丹参、五灵脂、赤芍、白术、泽泻、益母草等活血化瘀,散结利水;酒癖以膈下逐瘀汤或鳖甲煎丸以行气化瘀。对酒精性肝硬化又可分为肝胆湿热、肝郁脾虚、脾虚湿热、肝肾阴虚4型,分别予小柴胡汤合茵陈蒿汤、逍遥散、六君子汤合黄连温胆汤、知柏八味丸合一贯煎治疗。2.4酒精性肝损伤的治疗季光等以清肝活血、利湿散结为主要治则,自拟清肝活血汤(柴胡9g,黄芩12g,丹参、鳖甲各30g,葛根20g)治疗ALD,酒湿郁蒸加栀子、蒲公英、制大黄;酒湿困脾加姜半夏、白术、厚朴;酒湿夹瘀加当归、桃仁、红花;阴虚夹瘀加川楝子、生地黄、当归。可显著降低肝细胞损伤性ALT、AST活性,降低γ-GT水平,提高A/G比值,有保护肝细胞功能、抑制肝脏的炎性反应、防止肝细胞进一步损害的作用。侯留法等以解毒、疏肝、活血及渗湿化痰等中药治疗酒精性脂肪肝,以酒康汤(葛根、丹参、山楂、泽泻、草决明各30g,柴胡、白芥子各15g。)治疗ALD患者32例,痊愈20例,显效6例,有效4例,无效2例,总有效率93.75%。陈全寿等自拟具有健脾化湿解酒、疏肝活血软坚的软肝消水汤(葛根20g,生黄芪50g,扁豆、海藻、鸡内金、土鳖虫、青皮、丹参各10g,青黛6g,白术、泽泻、莱菔子、昆布、柴胡各15g,茵陈18g)治疗酒精性肝硬化腹水25例,效果显著。贾秀琴以解酒泻毒、理气健脾、活血化瘀法治疗酒精性脂肪肝,用加味温胆汤(枳实、清半夏、黄连各10g,茯苓15g,陈皮、竹茹、桃仁、柴胡、赤芍、白芍各12g,丹参、山楂各30g,鳖甲24g)治疗38例患者,总有效率94.74%。高荣慧对82例酒精性肝损伤者用葛花汤(葛花20g,连翘12g,虎杖9g,石菖蒲5g,砂仁3g,生甘草24g)加减治疗,结果27例脂肪肝中,显效9例,好转14例,无效4例;19例肝炎中,显效8例,好转10例,无效1例;34例肝硬化中,显效7例,好转15例,无效12例。翟志强报道日本用柴苓汤治疗早期并发酒精性肝损害的乙醇依赖症,其中酒精性肝炎13例,酒精性脂肪肝11例,酒精性肝硬化3例,所用柴苓汤为精制颗粒,每日9g,分3次口服,连服3月,可有效地改善患者的肝功能、自觉症状、体征,无不良反应。袁静以清肝活血、化湿解毒为治疗ALD的总则,用清肝煎(生山楂、丹参各30g,茯苓、泽泻、半枝莲各15g,白豆蔻、佩兰各10g)加减治疗ALD45例,30d为1疗程,连续3疗程,总有效率88.9%。鞠庆等拟降脂汤[陈皮、法半夏、泽泻、草决明、白芍各15g,茯苓10g,山楂24g,丹参30g,大黄6g(先下),气虚者加党参、黄芪,阴虚者加枸杞子、生地黄,血瘀甚者加桃仁、红花]治疗酒精性脂肪肝患者45例,总有效率93.3%。陈关良用软肝化脂汤(丹参、山楂、葛根各30g,鳖甲、茯苓各15g,柴胡、白芍、胆南星各12g,半夏、竹茹、枳实各10g,陈皮6g)治疗酒精性脂肪肝36例,总有效率97.2%。牟吉荣等用疏肝化脂饮(柴胡、枳壳、制香附、大黄各10g,白芍、郁金、三棱、莪术、石菖蒲、瓜蒌、山楂、鸡内金各15g,泽泻30g)治疗酒精性脂肪肝。何亦菡用中药降酶汤(茵陈30g,田基黄、旱莲草、栀子各20g,神曲、天花粉、白芍各15g,甘草8g)治疗20例,显效14例,好转5例,无效1例。2.5防止乙醇所致大鼠肝损伤潘永峰等、杨献英等治疗ALD用清开灵注射液60ml、黄芪注射液30ml,分别加入葡萄糖注射液中静脉滴注,可减弱乙醇代谢产物乙醛对肝脏的直接毒性作用,增强脂肪酸在肝细胞内正常代谢,减少脂质在肝细胞中积累及使乙醛氧化产生的活性氧减少,氧自由基减少,从而具有保护肝细胞、抗感染、改善肝功能的作用。李育浩等研究了五子衍宗丸对酒精性肝损伤大鼠脂质代谢的影响,结果表明五子衍宗丸能明显抑制由灌服乙醇引起的大鼠血清总胆固醇的降低、血清三酰甘油和肝内三酰甘油的升高以及肝脂肪变的形成,并防止乙醇所致的大鼠肝组织严重坏死,促进肝损伤的修复,保护肝功能,可明显减轻肝脂肪变程度及肝组织坏死。夏英如观察枣杞汤(由大枣、枸杞子、山楂、肉桂等组成)抗大鼠酒精性肝损伤的作用。结果表明枣杞汤有抑制酒精性肝损害,提高谷胱甘肽过氧化物酶活性的作用。河福金建立动物模型探讨酒精性肝损伤的机制和中药小柴胡汤对酒精性肝损伤的防治效果。结果发现小柴胡汤对酒精性肝损伤具有良好的防治作用,能很好地保护肝细胞膜,提高其稳定性。日本学者门奈丈之在小柴胡汤抑制大鼠酒精性脂肪肝的实验中发现,小柴胡汤能抑制脂肪肝的发生,并降低肝中过氧化物脂质(LPO)水平,能很好地保护肝细胞膜系统,提高其稳定性,对酒精性肝损害有良好的保护作用。望月奈绪子认为五苓散有改善乙醇对肝内三酰甘油代谢的作用,给各组动物饮料中加入35%的高脂肪,结果乙醇组中的脂质过氧化物明显增加,总胆固醇、三酰甘油均有增加,而五苓散组的脂质过氧化物、总胆固醇、三酰甘油均低于乙醇组。赵蕴刊研究表明,喂服乙醇的动物乙醇脱氢酶、乙醛脱氢酶均显著降低,致使氧化失调,但在给予五苓散的动物中则显著增加,