亚太炎症性肠病的流行病学、诊断与治疗

亚太炎症性肠病的流行病学、诊断与治疗

近年来，亚太地区吞咽困难的发病率和发病率显著增加，引起当地胃肠医师的关注。我们希望找到最好的诊断标准和治疗方法，以解决亚洲游戏的发病率和疾病。亚太地区IBD临床流行病学、诊断和治疗在某种程度上均有别于西方国家,这可能与环境、遗传背景差异有关。亚太地区肠结核和其他肠道感染性疾病较常见,使IBD的诊断和治疗更困难。此外,亚太地区尚未制定IBD的处理指南。为解决上述问题,2004年亚太消化系疾病周(APDW)大会主席萧树东教授组织成立了IBD亚太工作组。该工作组的目的在于起草IBD处理指南,计划组织IBD大规模背景调查研究。工作组成员包括本地区IBD专家、胃肠病学专家和研究者,包括DharmikaDjojoningrat(雅加达)、ClaudioFiocchi(克利夫兰)、KwongMingFock(新加坡)、PeterGibson(墨尔本)、KLGoh(吉隆坡)、WonHoKim(首尔)、Shiu-KumLam(香港)、RopertLeong(悉尼)、林三仁(北京)、SathapornManatsathit(曼谷)、欧阳钦(成都)、HaruhikoOgata(东京)、CJOoi(新加坡)、潘国宗(北京)、JoseDSollano,Jr.(马尼拉)、JosephSung(香港)、RakeshTandon(新德里)、萧树东(上海)和郑家驹(苏州),由胡仁伟(成都)和王玉芳(成都)担任秘书。2004年7月8～10日该工作组于中国海南省三亚市召开会议。进行研究进展报告、IBD处理的问卷调查、分组深入讨论和征求大会意见。这些内容考虑到该地区胃肠专科医师和社区医师的需要。采用循证方式回答上述问题并形成IBD处理共识意见。该共识意见在北京2004年APDW会议上提出并得到认可,现修订如下。一、亚洲国际社会ipd的发病时间亚洲近期研究证实,UC和CD的发病率和患病率均较北美洲和欧洲低。亚洲是一个多样化的大陆,各地区IBD报告有显著差异。与西方国家相比,其发病时间有延迟现象。为进一步解释这些结论,一系列问题在中国三亚的APWP-IBD会议上提出并讨论。1.uc和cd的发病率在亚洲,UC的年发病率为1.0/10万～2.0/10万,CD则为0.5/10万～1.0/10万。UC的患病率为4.0/10万～44.3/10万,CD为3.6/10万～7.7/10万。由此可见,UC较CD常见。韩国的研究发现,UC的患病率为7.5/10万。新加坡则报道UC和CD的患病率分别为17/10万和3.6/10万,中国推测UC和CD的患病率分别为11.6/10万和1.4/10万。亚洲地区IBD的患病率并非普遍低,印度UC的患病率出乎意料地高,约为42.8/10万～44.3/10万。总之,高质量的IBD研究在亚洲较少,除日本外,亚洲其他国家无明确的IBD登记制度,许多研究基于住院病例或分组人口。除地理差异外,新加坡和马来西亚还可观察到种族差异,其中印度裔IBD的发病率和患病率一直较马来西亚裔和华裔高。2.cd患者的年龄虽然在亚洲的研究中UC和CD的发病高峰年龄有所不同,但与西方国家报道的基本相似。日本的一项全国性调查显示,UC的发病高峰年龄为20～29岁,而CD为15～24岁。韩国的一项报道称,诊断CD时患者的中位年龄为35岁。Leong等的研究发现在中国大陆和香港,CD患者的平均诊断年龄分别为33.1岁和37.2岁,与Jiang等的结果类似,其UC患者和CD患者的平均诊断年龄为44.0岁和37.7岁。亚洲IBD的发病年龄双峰分布证据较弱且不确定。日本Morita等的研究显示,男性CD患者的发病率是女性患者的2倍,Leong等的研究结果为2.5倍。虽然男性CD发病的风险较高,但UC发病的性别差异不如CD明显。3.家庭暴力发生的原因Kitahora等报道日本UC患者的家族发病集聚现象显著,韩国亦有类似的报告。CD与吸烟之间的关系在亚洲尚未被充分研究。有研究报道,既往和近期吸烟均是CD发病的一个高危因素。与此相反,日本有学者则认为吸烟对UC有保护性作用。Nam等报道,韩国患者中阑尾切除对UC有保护作用。4.uc患者肠外表现虽然亚洲和西方国家UC患者之间病变累及范围似乎无显著差异,但也有结论不一致的报道。韩国Yang等和新加坡Ling等均报道,UC患者远段结肠、左半结肠和泛结肠病变比例几乎相等。而Jiang等报道70%的UC患者直肠受累。另有报道,2%～34%的UC患者发生肠外表现,CD病变主要累及回结肠,另约30%患者累及结肠,10%～20%患者仅累及小肠。2%～30%患者可见肛周病变,较西方国家少见。日本长期随访研究发现,UC和CD的长期预后均较好,类似或略优于西方患者。5.亚洲患者缺乏nod2/map15基因突变虽然人类白细胞抗原(HLA)在UC患者中可发生变异,但亚洲CD患者的变异最显著。中日韩三国研究均报道,与西方国家相反,亚洲患者缺乏NOD2/CARD15基因突变。这个遗传学方面的差异也许可解释亚洲发病率较西方国家低的现象。二、亚apwp-iIBD诊断方面存在两个主要问题,一是缺乏由组织学或血清学验证的金标准;二是鉴别诊断困难,与IBD表现相似的疾病较多。IBD的诊断建立在全面评价临床表现、放射影像学、内镜检查和病理学证据的基础上。在三亚APWP-IBD会议上,专家们提出与IBD诊断和鉴别诊断有关的中肯问题。基于文献复习和各自经验,与会者达成下列共识意见。1.lenn健全标准IBD诊断标准较多,包括Mendeloff标准、Lennard-Jones标准、世界胃肠病学组织(OMGE)的国际多中心评分系统和日本IBD研究协会的诊断标准。改良的Mendeloff标准应用广泛:手术标本或活检标本一般特征确诊UC:(1)腹泻或便血6周以上,至少进行一次乙状结肠镜或结肠镜检查,且发现一个以上的下述表现:黏膜易脆、点状出血、弥漫性炎性溃疡;钡剂检查发现溃疡、肠腔狭窄或结肠短缩的证据;(2)手术切除或活检标本在显微镜下有特征性改变。疑诊UC:(1)病史不典型,结肠镜或钡剂灌肠检查有相应表现;(2)有相应病史,伴可疑的结肠镜检查表现,无钡剂灌肠检查;(3)有典型病史,伴可疑的钡剂灌肠发现,无乙状结肠镜或结肠镜检查报告;(4)手术标本大体表现典型,但组织学检查不肯定。排除感染性结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎、孤立性直肠溃疡、CD结肠炎后,如果有明确的组织学检查发现,如非肉芽肿性、连续性黏膜炎症和直肠受累延及结肠可确诊,缺乏组织学证据则属疑诊。免疫组织检查确诊CD:手术标本在肉眼观察和组织学检查有典型表现,显示节段性、穿壁性病变、裂隙性溃疡和非干酪性肉芽肿,固有层和黏膜下层有淋巴细胞聚集。疑诊CD:(1)剖腹探查发现肠道有典型肉眼改变,但未行组织学检查;(2)手术标本具有典型大体特征而组织学检查结果不明确;(3)结肠镜表现符合并具有组织学特征强烈提示CD;(4)放射学检查显示伴有梗阻或瘘管的慢性炎症。排除感染(特别是肠结核)、缺血、放射损伤、淋巴瘤或癌后,如果存在肉芽肿伴下列特征性改变之一,如跳跃性溃疡、不连续溃疡、裂隙性溃疡、瘘管、狭窄或阿弗他溃疡等;或无肉芽肿但有上述病变中的3项,可确诊CD。如果只有2项病变表现而无肉芽肿,则应考虑为“疑诊”。病变仅累及结肠,基于上述标准不能明确诊断为UC或CD时,应考虑为“未定型结肠炎”。日本IBD研究协会的诊断标准:诊断UC:A:持续或反复血性腹泻;B:内镜见弥漫性炎症、血管网纹消失、黏膜易脆(接触性出血)、伴大量黏液,有颗粒状外观,多发性糜烂、溃疡,假性息肉形成,结肠袋囊消失(铅管状)、肠腔狭窄和结肠短缩;C:组织学检查示活动期:炎性细胞浸润、隐窝脓肿、杯状细胞缺失。缓解期:隐窝结构异常(扭曲分枝)、隐窝萎缩。上述改变通常始于直肠,炎症连续性向近端发展。确诊UC:A+B中任一条+C,疑诊UC:A+B。阿弗他样dCD主要特点:A:纵行溃疡;B:铺路石样外观;C:非干酪性肉芽肿。次要特点:D:线样不规则溃疡或阿弗他溃疡;E:不规则溃疡或上下消化道阿弗他样改变。确诊CD:(1)C伴A或B;(2)C伴D或E。疑诊CD:(1)A或B,但未能排除缺血性肠炎或溃疡性结肠炎;(2)C;(3)D或E虽然日本IBD研究协会的诊断标准非常简单易行,但首先应使用Mendeloff的排除标准,尤其应首先排除本地区一些感染性疾病。2.cd与其它疾病的鉴别IBD与急性自限性结肠炎(ASLC)和阿米巴结肠炎的鉴别:根据定义,ASLC通常在4周内消散,其病因常疑为沙门菌、志贺菌、难辨梭状芽孢杆菌、大肠杆菌或溶组织内阿米巴感染等。75%以上的患者急性发作时伴有发热和腹泻10次/日以上,虽然大便培养阳性的患者不足50%,但也有助于诊断。由于ASLC和IBD的粪便内均可发现白细胞,因此白细胞不是判断感染的敏感标记物,但ASLC中不常见外周血小板增加。ASLC患者的结肠黏膜隐窝通常正常,固有层以多形核细胞浸润为主,在性病性淋巴肉芽肿或梅毒患者的黏膜上可发现巨细胞,肉芽肿罕见。在新鲜粪便、黏膜分泌物或黏膜活检中发现滋养体可确诊阿米巴结肠炎,有关的血清学检测有助诊断,75%～85%的急性阿米巴结肠炎患者的血清中可检测出阿米巴抗体。CD与肠结核的鉴别:由于CD与肠结核在临床表现、内镜检查、放射学和病理学检查方面表现相似,两种疾病相互误诊率达50%～70%。亚太地区对CD的诊断应特别慎重,首先应排除肠结核。有鉴别意义的临床特征包括CD易累及肛周和形成肠瘘,肠结核患者既往或现有肠外结核史。内镜检查有助鉴别诊断,其表现为CD呈纵行溃疡,而肠结核为横行溃疡。组织病理学特征对鉴别诊断最有价值,肠道和肠系膜淋巴结内小的、分散的和松散的非干酪性肉芽肿是CD的特征;大的、致密的和融合的干酪样肉芽肿和抗酸杆菌染色阳性是肠结核的特征。不能除外肠结核时可予抗结核治疗4～8周。亦可采用特异性引物行聚合酶链反应(PCR)检测组织肠结核DNA,据报道肠结核患者PCR检测的阳性率可达70%,故有鉴别诊断价值(见表1)。CD与白塞病的鉴别:推荐白塞病国际研究组的诊断标准:(1)反复发生口腔溃疡,过去12个月内发病不少于3次;(2)反复发生生殖器溃疡;(3)眼病,如葡萄膜炎、视网膜血管炎;(4)皮肤病变,如结节性红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓疱和痤疮样结节;(5)针刺实验阳性:无菌穿刺针刺入患者前臂,24～48h后出现直径超过2mm的无菌性红斑性结节或脓疱为阳性。确诊白塞病必须有反复发作的口腔溃疡和缺乏临床可解释的其他2项特征。HLA分型同样也有助于鉴别诊断。HLA-B51等位基因在白塞病患者中出现的概率很高。其他需鉴别的疾病:包括缺血性结肠炎、显微镜下结肠炎、放射性肠炎、转流性肠炎、NASID肠病、过敏性紫癜、恶性淋巴瘤和癌。缺血性结肠炎通常不累及直肠,组织学可见含铁血黄素的巨噬细胞,结肠黏膜中浅表上皮常遭破坏,深层隐窝未累及。显微镜下结肠炎包括胶原性结肠炎和淋巴细胞性结肠炎,当出现无痛性大量腹泻不伴便血时应考虑该病。内镜检查通常正常,诊断有赖于上皮细胞层下发现增厚的胶原带或上皮内淋巴细胞增多。放射性肠炎、转流性肠炎和NASID肠病在有确切病史时应予考虑。过敏性紫癜的诊断应建立在发现有IgA在皮肤紫癜性皮疹、肾脏或肠道沉积的证据。恶性淋巴瘤通常发生于有进行性严重腹泻、便血和腹痛的年轻患者。组织学对诊断具有决定性意义。结肠癌通常有便血,可有或(无)腹痛和梗阻症状,结肠镜加活检对诊断有益。对于一些难以与IBD鉴别的疾病,为明确诊断推荐进行3～6个月的随访观察。UC与CD的鉴别:UC和CD的临床和内镜鉴别见表2,组织学鉴别见表3。3.其它临床表现和并发症完整的IBD诊断应包括临床类型、病变分布、疾病范围、疾病严重度和活动性,以便更好地选择治疗方案和评估预后。此外也应包括肠外表现和并发症。诊断最重要的内容是疾病分布、严重度和活动性(三定),因为这三者将影响治疗策略、用药途径和疾病预后等。4.病例对照检查为更好地处理IBD患者,诊断过程应该标准化。临床怀疑UC时,推荐以下逐级诊断步骤:(1)粪便常规检查和培养除外细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病等;(2)除非患者是暴发型,应行结肠镜检查和活检;(3)必要时可行钡剂灌肠检查;(4)常规实验室检查,如全血细胞计数(CBC)、血浆蛋白、血沉(ESR)和C反应蛋白对诊断有帮助。腹部平片、血清电解质和血培养对重症患者是必须的;(5)内镜下直肠炎(或隐源性结肠炎)既不能诊断为UC,也不能作为临床诊断。临床怀疑CD时,推荐以下逐级诊断步骤:(1)为除外肠结核感染应行相关检查,如胸部X线片、结核菌素(OT)验和血清结核菌纯化蛋白衍生物(PPD)抗体检测等;(2)对可能累及的肠段酌情行内镜