柴胡类方证的多元分析

柴胡类方证的多元分析

以处方为证据参考，以证明和处方为指导，是“伤寒杂病论”的重要特征之一。笔者选择最常用的柴胡类方证为研究对象。研究中,不满足于找出方剂与症候群之间的对应关系,而是着重“于症中审病机察病情”,总结出其临床规律,使对方证的认识上升到理性高度,以更好地指导临床之应用。就研究方法而言,历代虽对柴胡证做了大量研究工作,但多是根据前贤论述和个人经验进行归纳,难以做到客观化、定量化。这种状况于中医学继续向前发展的需要是很不相应的。为此,在研究中引入了现代数理统计学中多元分析的思想与方法,并借助于计算机对资料进行分析处理。病案筛选和病机分析确定首先根据柴胡剂的药物构成,运用聚类分析和数量化理论Ⅲ等方法,对包括小柴胡汤加减在内的14种组方进行比较、聚类,得到了对各方之间“亲疏”关系形象的、定量的认识。在此基础上,联系临床实际对柴胡剂群进行分组,并按组别收集历代柴胡剂验案作为资料。由于研究目的在于阐明各方证的内部结构和临床规律,故宜选取那些使用原方或加减幅度较小的案例。为此,根据各方组方特点决定了病案筛选标准。经严格筛选,最后确定小柴胡汤验案265例(外感组146例、杂病组119例)、大柴胡汤验案113例、柴胡加龙牡汤验案60例、柴胡桂枝汤验案74例作为研究对象。为便于分析,对病案中记载的脉症资料做了数量化处理。然后,对各方证组的性别、年龄、病程、病种、脉症、用药等情况分别做了统计,并运用求连关频数的方法,研究了各方证常见的脉症组合。进一步,在相关分析基础上,运用因子分析方法对各方证的脉症构成和基本病机进行剖析。为比较诸方证间的异同,并建立判别函数,还运用了逐步判别分析等方法。计算分析主要在北京医科大学计算中心的M-340S机上进行。因子模型中的病机小柴胡汤证最常见的症状是往来寒热或发热,占61.5%,在外感组达85%。其次是消化道症状、少阳提纲见症和胁部症状等。常见舌脉为弦数、弦细脉,薄白、薄黄苔。因子结构提示,就外感而言,“血弱气尽”、邪正相搏是基本病机之一。大论记载小柴胡汤用于治疗热入血室、产后郁冒、差后发热等条,均可说明这一点。又从小柴胡汤的构成来看,以参、草、枣安中扶正,配合柴、芩、姜、夏攘外祛邪,也正是针对此病机而设。而因子2的意义恰能充分反映出小柴胡证患者的体质是相对虚弱的。另一基本病机是枢机不利、气机郁结,这在外感组和杂病组中均有反映.由此可影响到脾胃失和、三焦不畅,乃至于出现血分、水分、神志、情志等方面的症状。这些情况在因子模型中均有所体现。大柴胡汤证中,呕、吐、大便异常等消化道症状和脘腹症状较为突出。舌脉以弦数、弦滑脉,黄腻、黄厚、黄燥苔为多见。因子模型中有两个因子与痰湿内滞有关,说明该方证的病机并不仅仅是“热结在里”。概括来讲,该方证的基本病机是肝胆气郁,脏腑气机壅遏。具体又分两途,一则气郁化火,一则气郁停湿。气郁化火又有热结在里和循经上犯两种变化。此外,由于大柴胡汤在现代常被用来治疗肝胆肠胃疾患,故在因子模型中,出现一些与胆囊炎、肝病、急腹症等密切相关的因子。柴胡加龙牡汤证以精神、情志症状最为突出,其主要病机为胆气内郁、痰浊扰心。此外,《伤寒论》第107条中所反映的邪气内陷、枢机不转、三焦气壅的情况也可得到印证。因子结构和两两判别分析的结果还表明,该方证较之小柴胡证则偏于邪实,较之大柴胡证则偏于正虚,这与方中参、芩、桂、黄并用,补泄温清兼施的组方特点是相应的。柴胡桂枝汤证的构成情况表明,该方有两个作用趋向,一是针对外感,其病机为“血弱气尽”、“荣卫不和”;一是针对脏腑气机不和,主要是脾胃、肝胆之气机不和。其脉症特点与小柴胡汤证相比,外则更趋于体表四肢,内则局限于脘腹肝脾。将诸方证综合比较,可知各组少阳提纲症的出现率在40%左右,且相互间无显著差异(p>0.05),更参以弦脉为各组最常见之脉象,则反映出胆气内郁是各方证的共同病机。从症状上看,发热、往来寒热、头痛、身痛等外感症状以小柴胡汤证和柴桂汤证为多见;胺腹、消化道症状以大柴胡汤证和柴桂汤证为多见;精神、情志症状除柴胡加龙牡汤证最常见之外,小柴胡汤证中也较常见。通过两两判别分析,研究了各组之间的脉症异同。又经逐步判别分析,产生出判别函数。经回代和检验,证明该判别函数的分类效果良好。研究结果深化了对各方证脉症构成、病机特点和相互异同等临床规律的认识。除印证了前人的许多学术观点外,还澄清了一些有争议的问题,并发现了一些值得注意的现象。例如对于“但见一证便是”的“一证”应如何理解,历代众说纷纭,而本研究的统计结果表明,各家所云均未能达到“但见一证(症)便是”的标准。由此体会到对古人之说应着重领会其精神,不宜在枝节上过于计较。又如在筛选病案时,曾对所拟定的筛选标准进行检验,发现小柴胡汤原方组和加减组在脉症构成上无显著差别。这除证明筛选标准可行外,还提示在使用小柴胡汤时,酌情加减虽属必要,却大可不必一见兼或之症,必事加减之法。研究方法和思路中医学宝库中蕴藏着历代积累下来的丰富经验,应努力发掘和继承。然而这种继承应当立足于现代科学的高度。因此,必须在研究思路和研究方法上进行必要的改革。本研究运用多元分析方法,从一个新的角