非一般常法治疗慢性难治性肠病的研究进展

非一般常法治疗慢性难治性肠病的研究进展

《梅丸》是仲景治疗厥阴病、止痛痛的著名经典方剂。根据《伤寒论》的说法，“蛔虫是梅胜的主要成分。又主久利。”本方融酸敛、苦寒、辛温、补气、养血于一体,将性味作用不同甚或相反的药物组合于一方,寒温并投、补泻兼施,以适应复杂病症的治疗。笔者取乌梅丸组方立法之意,即寒热互用,补泻并施,于临床化裁治疗慢性难治性肠病,屡获效验,兹述心得如下。1克罗恩病的病机慢性难治性肠道疾病首先表现是慢性迁延,反复发作,症状较一般功能性肠病严重而复杂,有腹痛腹泻、里急后重、便下脓血等消化道症状,甚至有少数严重病例发生关节炎、皮肤红斑等肠外症状,个体差异较大。目前临床多见于溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)以及少数胃肠肿瘤手术后患者。前两个病统称为炎症性肠病(IBD),病变主要侵袭直肠和结肠,首先是肠黏膜浅层的弥漫性炎症改变,多数脓疡形成并融合后可产生小溃疡。克罗恩病以远端回肠和结肠多见,呈节段分布的全壁炎症,也有部分行裂隙样溃疡以及肉芽肿和纤维组织增生,由于发病机理不明,现代医学治疗亦颇为棘手,因此是临床重点研究的消化系统疾病。从中医角度分析,慢性难治性肠道病变,虽然病名不同,但在症状表现上确有很多相似之处,在病机形成上有本虚标实、虚实并见的共同特点,即发作时以标实为主,病机为湿热瘀结,肠腑血腐肉败,症见便下脓血。不发作时以脾虚为主,脾胃运化功能薄弱,症见便溏多泻;或表现为虚中夹实,肠腑积滞未净,症见大便夹有黏液,腹部隐痛。另一个共同特点是寒热错杂,尤其在发作与未发作之间,有相当一部分病人在证候上既有脾阳不振,中焦虚寒,久泻脾虚的一面,症见腹部怯寒怕冷,大便溏而不实,同时又见有舌红苔黄,肛门坠胀,大便黏液,滞而不爽等湿热蕴结的一面,表现为“胃热肠寒”或“上热下寒”之证。面对纷纭的症状、寒热错杂的表现,常常使辨证论治难以入手。根据“异病同治”的经旨,笔者认为取效关键在于从该病的基本病机特点出发,抓住主症,在疾病发作时重点要分清湿与热的偏胜,在不发作时要明确虚和实多少以及寒和热孰轻孰重。详析病机,精细辨证,斟酌配伍,方能对这类复杂肠病的治疗获得意想不到的效果。2医疗方以宏观药养肠病为主,治疗肠病分析乌梅丸药物配伍,具有以下三个特点。一是酸苦合法:取乌梅之酸和黄连之苦寒,既能酸敛柔肝,又能清热燥湿;二是寒温并用:既取干姜、附子辛温助阳,又伍以黄连、黄柏苦寒清泄;三是寓泻于补:在祛邪消导的方药中,加上人参、当归补气调血。看似“寒热杂合”,实则配合巧妙,颇有章法,紧扣病证特点,正合慢性难治性肠病寒热错杂、虚实并见的病机规律。乌梅丸治疗慢性腹泻,古今医籍文献不断见诸记载。我院已故著名中医临床家、清代御医后裔曹鸣高先生善治肠病,他用乌梅丸法治疗顽固性肠病有着丰富的临床经验和深刻见地,疗效卓著。笔者虽未能有幸侍诊于侧,但每遇此类难治缠绵之肠病,研温曹老先生的医案医话,总能从中受到启发,结合自己的临床实践,获益良多。曹老先生运用乌梅丸治疗肠病,主要是取其组方之旨意大法,所谓“师法而不执方”,根据不同病程和临床表现进行化裁。如曹老先生云:“干姜可改用炮姜,因干姜主散,炮姜主守,且能止血。大黄(制或炭)每亦配用,因大黄除清阳明瘀热湿浊之外,并有化瘀止血的作用。至于大黄、附子用量的比例,则按阴阳寒热的偏胜而定,如白多于红,附子之量重于大黄;红多于白,大黄之量重于附子。”交待甚详,灵活变通。笔者参用之,也每有心得,益深信矣。盖姜、附、大黄药性虽刚,但由于寒热虚实辨之确切,炮制剂量合于法度,并无孟浪。查乌梅丸中并无大黄一味,但曹老先生每用制附片配制大黄,因《本经》所载大黄功能“推陈致新”,确有深意,作用完全不同,对大量脾虚中阳不运,而湿热积滞未净的慢性肠病十分相宜,故临床用之多效。这也是吾师在长期应用乌梅丸法治疗该类肠病总结出来的一个重要的药物配伍关系,尤值借鉴效法。3肠生成热血压病机,因年制宜,中运无效例1.张某某,男,54岁,安徽马鞍山人,溃疡性结肠炎。2005年3月14日初诊。患慢性腹泻十余年,时作时止,发作时脓血便较多,呈果酱色。近3月来,右下腹疼痛不已,甚则影响睡眠,大便溏而不爽,夹有多量黏液,每日7~8次,肛门坠胀,腹部畏寒,犹如“冷风“钻腹。舌苔薄黄而腻,脉细弦。分析其病机,良由久泻脾阳已虚,中运无权,肠腑湿热积滞未清。拟温运脾阳,清化湿热,佐以消导积滞。处方:炒党参10g,炒白术10g,制附片5g,制军5g,炮姜炭3g,川连3g,煨木香6g,川朴6g,乌梅炭5g,炒陈皮6g,地榆炭15g,炙甘草3g。日1剂,水煎,分2服。327日第二次访问药后大便渐已成形,便次减少,腹痛明显缓解,偶有少量黏液便。原方加炙升麻3g、焦楂炭15g。4患慢性疼痛,大起血肉案迭进寒温并投、健脾升清治法,腹部较舒,大便较实。此后以上方为主加减调治至5月底,2年余未复发。例2.马某某,男30岁,省外贸职工,克罗恩病。2008年5月22日初诊。患慢性腹痛,大便带血2年。在省人民医院诊断为克罗恩病,反复发作,下腹疼痛,有时难以忍受,工作时断时续无法正常,因多方治疗少效(包括住院和灌肠),遂寻中医治疗。诊时下腹疼痛作胀,喜暖喜按,大便溏滞不爽,夹有果酱色黏液,舌质淡红、苔薄黄腻,脉细弦。其病机仍属寒热虚实夹杂之候,治拟健运消导。处方:炒党参10g,炒白术10g,制附片3g,制军6g,山苦参10g,木香10g,槟榔10g,川连3g,炮姜炭3g,小茴香3g,乌药10g,炙乌梅10g。日1剂,水煎,分2服。6化疗后腹泻服药后,第三天起大便排出黏液甚多,此后逐渐减少,腹痛有所缓解,大便仍未成形。原方去小茴香、槟榔,加云茯苓15g、淮山药15g。6月25日三诊:经寒温并用、补泻兼施治疗,腹痛基本缓解,大便成形,后以此方加减调治巩固。例3.卞某某,女,48岁,仪征化纤厂职工,结肠癌化疗后腹泻。2007年10月5日初诊。患者结肠癌手术后4月余,因化疗致腹泻不止,每日二十余次,有多量白色黏液及絮状膜样物,伴下腹隐痛、肠鸣,虽经中西多种药物治疗,除腹泻次数略有减少外,症状未见改善,化疗中断。食纳甚差,恶心欲呕,形寒怕冷,肛门坠胀,肛周潮湿红肿。舌质偏淡、苔白薄腻,脉沉细。考虑术后脾胃受损,化疗引起胃肠道毒副反应。是以脾虚为本,肠道湿热瘀滞未尽,运化功能失司。姑拟健脾温运,清化导滞,补泻兼施。处方:炒党参15g,炒白术10g,制附片10g,大黄炭5g,炮姜炭5g,川连3g,炙乌梅5g,煨木香10g,川朴10g、炒防风10g、香曲12g、半枝莲30g。每天1份，煮沸加热两次1018日第二次诊断药后症状明显改善,大便次数已减为每日1~2次,黏液已不多,腹痛缓解,略有痞胀。原方加砂仁(后下)3g、台乌药10g。11泻热除满,消滞阴病—月1日三诊:大便已成条,偶有少许黏液,食欲转振,后以香砂六君汤加减调理,继续完成化疗。按:以上3则案例均为慢性难治性肠病,共同的病机是虚实并见、寒热夹杂,以乌梅丸化裁治疗。均用附子、干姜温运脾阳,黄连、大黄清化湿热,党参、白术健脾益气,乌梅酸敛止泻,或配以木香、槟榔行气导滞,升麻升清。然而在药物配伍剂量上,例1脾虚与湿热偏胜不著,故附子与大黄药量相当;例2湿热积滞较之脾虚略重,则大黄药量多于附子;例3脾阳已虚,排出以白冻为主,故附子用量又重于大黄。如在发作期出血多者可加白头翁、地榆炭等,不发时若挟有肝郁,肠鸣、腹痛也可合痛泻要方加减。根据个人临床体会,肠腑湿热是该类肠病发作期的主要病理因素,在缓解期也可见到不同程度的湿热积滞未尽的症状。对湿热的治疗,虽以清利为主,但不可过用苦寒之品。因其病程长,缠绵难愈,大多脾虚,苦寒冰遏脾阳,效果并不理想。故此,治疗上必须兼顾,既不可一味温补兜涩,使邪滞不尽,脾运难复;也不可专事苦寒清化