循经辨证用药取穴治疗强直性脊柱炎

循经辨证用药取穴治疗强直性脊柱炎

“大码头”一词首次出现在《黄帝内经》中。《素问·生气通天论篇》曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋,开阖不得,寒气从之,乃生大偻。”1987年焦树德教授正式提出将“大”作为强直性脊柱炎相关的中医病名,以示与“尪痹”既有密切的联系又有一定的区别;再者说明“大”仍可归于“痹病”的范畴来探讨。并将“大”分为肾虚督寒证、邪郁化热证、痹阻肢节证、邪及肝肺证4型进行辨证论治。导师阎小萍教授在继承其恩师焦树德教授学术思想的基础上,根据“大”众多的临床表现及病位病性将其发展分为肾虚督寒、邪郁化热、邪痹肢节、邪及肝肺、湿热伤肾、缓解稳定6种证型论治,更便于临床把握应用。同时“大”的6型论治也充分体现了导师阎小萍教授循经辨证用药取穴的学术思想。1循经辨证及临床应用经络是运行全身气血、联络脏腑肢节、沟通上下内外的通路,《灵枢·海论》说它“内属于腑脏,外络于肢节”。人体的五脏六腑、五官九窍、四肢百节、皮肉筋骨等器官和组织,依靠经络系统的联络、沟通而相互联系、协调统一,构成一个有机的整体。当各种致病因素使有关经络的生理功能失常,则其循行、联系部位,如脏腑、五官、九窍、四肢、筋肉、皮肤等会出现相应的病理变化,即经络病候。经络有一定的循行部位和络属脏腑,可以反映所属脏腑的病证,因而可根据疾病症状出现的部位,结合经络循行的部位及所联系的脏腑,作为疾病诊断的依据,如根据体表的某一部位所出现的疼痛等症状,便可以明确其为某经、某脏和某腑的病变。正如《灵枢·卫气篇》说:“能别阴阳十二经者,知病之所生。”《灵枢·官能篇》说:“察其所痛,左右上下,知其寒温,何经所在。”有学者对某些疾病的经络辨证定量化也做了探索,如骨质疏松症患者均有腰背疼痛,抓住这一主症,围绕其兼症,选择与之有关的肾经、膀胱经、肝经、脾经进行经络辨证。通过对这些客观的指标参数定量化探索,提出了骨质疏松症属肾经和膀胱经病证。说明对专病做深入细致的经络辨证量化研究更有利于其辨证论治。2强直性脊柱炎临床表现强直性脊柱炎(ankylosingspondylitisAS)是一种慢性进行性疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发关节外表现严重者可发生脊柱畸形和关节强直。本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或发僵,半夜痛醒,翻身困难,晨起或久坐后起立时腰部发僵明显,但活动后减轻。有的患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛,偶尔向周边放射;咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性,数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展,则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。据报道,我国患者中大约45%的患者是从外周关节炎开始发病。24%~75%的AS患者在病初或病程中出现外周关节病变,以膝髋、踝和肩关节居多,肘及手和足小关节偶有受累非对称性、少数关节或单关节及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。髋关节受累占38%~66%,表现为局部疼痛,活动受限,屈曲挛缩及关节强直,其中大多数为双侧,而且94%的髋部症状起于发病后的前5年内。本病的全身表现轻微,少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常见。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎,单侧或双侧交替,一般可自行缓解,反复发作可致视力障碍。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征,后者可引起阳痿、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化。骨质疏松症AS可并发IgA肾病和淀粉样变性。3大的辨证分型《素问·脉要精微论》指出:“腰者肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”督脉总督一身之阳气,为“阳脉之海”。《素问·骨空论》云:“督脉为病,脊强反折。”肾虚寒湿深侵,肾气不足,督脉失养,脊骨受损而致本病。诸多经脉与肾督相通,正如《诸病源候论·腰痛不得俯仰候》所说:“肾主腰、脚,而三阴三阳、十二经、八脉,有贯肾络于腰脊者,劳损于肾,动伤于经络。又为风冷所侵,血气搏击,故腰痛也。”大的证候表现主要是腰、尻(骶)、脊背及胯骨、臀部的疼痛、僵硬和活动不利,并牵及鼠溪部、耻骨联合及坐骨结节等部位。这些部位为众多经脉循行所经之域,故大的病因病机与临床表现又与这些循行于此的诸经脉(肝、脾、肺、心、胃、肠和膀胱等)是密切关联的。综观上述,可以看出,一脏、一经发生病变,他脏他经均可受累,是导致大的病情复杂、病程冗长、缠绵难愈及合并症较多的缘故。导师阎小萍教授主张进行下列分型论治,既符合该病的病因病机及其临床表现,又明确了病邪性质和脏腑经络所属,条理清晰,指导用药取穴,每每得心应手,效如桴鼓。(1)肾虚督寒证:本证候临床颇为多见,尤其是久居寒冷之地的人。证候特点:腰臀胯疼痛、僵硬不舒,牵及膝腿痛或酸软无力,畏寒喜暖、得热则舒,俯仰受限,活动不利,甚则腰脊僵直或变形,行走坐卧不能,或兼男子阴囊寒冷,女子白带寒滑,舌苔薄白或白厚,脉多沉弦或沉弦细尺弱。(2)邪郁化热证:本证系寒湿之邪入侵或从阳化热,或郁久热生所致,多见于AS的活动期或病程过长、久服过服温热辛燥之品者。证候特点:腰骶臀胯僵痛、困重,甚则牵及脊项,无明显畏寒喜暖,反喜凉爽,伴见五心烦热、口干咽燥、急躁易怒,发热或午后低热,纳呆倦怠,大便干,小便黄,舌偏红、舌苔黄白相兼少津,脉多沉弦细数、尺脉弱小。(3)湿热伤肾证:本证候多见于久居湿热之域或于潮湿闷热环境中长期工作的人群,肾虚湿热之邪入侵蕴结而伤肾督所致。证候特点:腰臀胯酸痛沉僵不适,身热不扬、绵绵不解,汗出心烦,口苦粘腻或口干渴而不欲饮,脘闷纳呆,大便溏软或粘滞不爽,小便黄赤,或伴见关节红肿灼热痛,或有积液,屈伸活动受限,舌质偏红,苔腻或黄腻,脉滑细或滑数。(4)邪痹肢节证:本证候见于以外周关节病变为首发或为主要伴见症状的AS患者。尤其以下肢大关节如髋、膝、踝为多见。证候特点:病变初期表现为髋、膝、踝、上肢、趾及足跟等关节疼痛,晨僵,兼见腰脊颈僵痛不舒、活动不能,或除腰脊胯尻疼痛外,并可累及以下肢为主的大关节疼痛肿胀,伴见倦怠乏力、纳谷欠馨等。痛处多见畏寒喜暖(亦有无明显畏寒,反喜凉爽,发热者)。舌淡红暗、苔白,脉沉弦或沉细弦。(5)邪及肝肺证:本证候多见于伴见胸胁疼痛呼吸受限(累及胸锁、胸肋和脊肋等关节)及腹股沟部位疼痛为主的AS的患者。证候特点:腰背疼痛,心烦易怒,锁骨、胸胁等疼痛或伴有压痛,或伴有胸闷、气短、咳嗽、气喘等,或伴有腹股沟处疼痛,或伴双目干涩疼痛、发痒,大便或干或稀,脉象多为沉弦,舌苔薄白或微黄。(6)缓解稳定证:证候特点为经治疗后腰、脊胸、颈及关节等疼痛、僵硬基本消失或明显减轻,无发热,化验无特殊。4归经用药与循经取穴“药物归经”与“循经取穴”都是经络学说在临床治疗中的经典应用。归经是中药药性理论的重要组成部分,它用来表示药物的作用部位。归即归属,经即脏腑经络,归经就是药物对机体不同部位的选择作用。换言之药物进入体内后,并非对所有脏腑或经络都发生同等强度的作用,大多数药物在适当剂量时,只对某些脏腑经络发生明显作用,而对其他脏腑经络则作用很小或无明显影响。临床遣方用药时,要根据病变的性质和部位,除斟酌选择相应性、味外,更主要是根据药物的归经,以增强该方剂的定向性、定位性,提高整个方剂的选择性作用,药病相得,才能收取捷效。正如徐灵胎所言:“因其能治何经之病,后人即指为何经之药。”否则便如徐灵胎所言:“不知经络而用药,其失也乏,必无捷效。”如以脏补脏疗法是利用动物种属间器官的形似名同在维持有机体生命活动上的生理功能相同,更主要的是尽管种属有差异但是组成相同器官的蛋白质分子等的生化结构具有相似性,所以这些器官的组成成分进入体内就更容易被相同器官吸收和利用。《珍珠囊》书中还列举了各经的引经报使药,其中有桔梗、葱白、陈皮、川芎、细辛、牛膝等历代医家治病对通络也十分重视,清代韦协梦在《医论十三篇》中说:“治病以利气为先,用药以通络为主。盖人之经络不通,则传输不捷,药不能尽其功。”叶天士提出用辛香通络药治疗常见病。针灸治疗中的循经取穴包括辨证取穴、远近配穴、表里经配穴和左右配穴等多种方法。5脏腑经络辨证在强直性脊柱炎分型论治中的应用以往强直性脊柱炎的辨证分型,多着眼于病邪的寒热性质和证候兼夹,而这是几乎普遍适用于所有疾病的辨证方法,难以体现强直性脊柱炎疾病的特殊性。导师阎小萍教授传承焦树德教授的学术思想,深入研究强直性脊柱炎发病机制和临床表现,结合中医脏腑经络辨证方法,将强直性脊柱炎的分型论治完善为上述6型,并在应用6型论治中取得了丰富的临床经验。阎老师精于脏腑经络基础理论,在强直性脊柱炎的诊治中独擅循经辨证,临证用药取穴,每收神效。略举一二,可见一斑。如治疗肾虚督寒证于补肾强督中不忘加羌独活、防风走肾督膀胱经,驱除脊背风湿之邪,兼顾表里经之通畅;邪痹肢节外周关节表现突出者加藤类药物以通达四肢,祛风止痛;邪及肝肺胸痛目赤者随证加香附、川楝子、杏仁、苏梗、潼白蒺藜、青陈皮、霜桑叶、白菊花等燮理肝肺、通经活络、气血分走。强直性脊柱炎男性少年儿童发病较多,兼见皮肤红色丘疹者每用连翘以清心经