脊柱炎症结核肿瘤等相关疾病诊断与鉴别诊断王兴义

脊柱炎症结核肿瘤等相关疾病诊断与鉴别诊断热烈祝贺中华中医药学会整脊分会成立及高级师资培训班召开！祝各位首长、专家、代表身心健康，满载而归！北京骨髓炎医院是专治骨与关节感染症的医院，

欢迎代表光临指导！电话：010-69735557010-80762552传真演者介绍王兴义，男，61岁，主任医师北京中日骨髓炎研究所所长北京仲景医圣骨关节病研究所所长世界中医骨伤联合会副主席日本骨关节感染症研究会特别会员日本风湿病研究会会员中国医药教育协会专家委员《中华医药临床杂志》副社长副主编中华临床骨科学丛书副主任委员讲演者主攻骨关节感染症化脓性关节炎、骨髓炎、骨结核风湿骨病风湿、类风湿骨折及后遗症

诊断骨科脊髓、脊柱的钥匙最多的脊柱手术1.腰椎管狭窄症；2.腰椎间盘突出3.脊髓性颈椎病占80%左右次要的脊柱病神经根性颈椎病胸部脊髓症脊柱变形外伤脊髓和脊柱肿瘤次要而常见的疾病一般的诊所及医院门诊的患者，多是慢性腰腿疼而不是以上所说的主要的或次要的疾病步态和坐姿从入室到坐椅子到脱衣解扣详细观察病人的样子。患者的主要症状驱干疼（背疼）向四肢放射疼或四肢麻痹四肢肌力低下或痉挛性运动障碍脊柱变形根据以上进行鉴别诊断驱干疼痛疼痛的发生率：腰疼、脖子疼、胸背疼、骶髂关节疼；持续性疼痛：骨样骨瘤，夜间疼严重；

颈椎疼颈椎疼不限于颈部，而头疼、肩胛部疼都会发生；急性疼痛，也有慢性疼痛；颈椎疼常见的疾病急性颈椎疼见于

1.癌转移；2.化脓性颈椎炎；3.环轴关节脱位、半脱位；脊髓性颈椎病亚急性、潜延性化脓性脊柱炎、骨髓炎骨刺胸背疼上胸椎到胸腰椎慢性疼痛多；即使平卧也不能翻身，首先考虑癌转移；化脓性脊椎炎；骨质疏松症；脊柱结核；腰疼动也不敢动的腰疼，多见腰扭伤；癌转移，化脓性脊椎炎鉴别；马尾肿瘤，疼痛也很厉害，夜间疼；慢性的腰疼：脊椎退变、脊椎分裂症、脊椎滑脱症；骨刺；骶髂关节疼锐疼和钝疼，多见骶髂关节炎；骶髂关节化脓；骶髂关节结核；骶髂关节肿瘤；四肢放射痛、麻痹上肢的放射痛是根型颈椎病特症；长期患病会引起手麻痹；有时会有闪电式的疼痛；下肢的放射痛首先会腰间盘突出，症状典型；四肢的放射痛、麻痹手指的麻痹是颈椎病的初发症状；居限于手指或者靠近手指的关节，运动不灵活，步行障碍，基本考虑颈椎病；腰椎管狭窄症步行而出现的麻痹是腰椎管狭窄症；弯腰麻痹减轻，诊断大致没问题；马尾型会阴部麻痹有灼热感；男性伴随着步行会有间歇性持续性勃起；胸椎黄韧带肥厚最早发生的是足尖部的麻痹四肢运动障碍上肢筋力底下上肢偏侧性筋力底下是椎间盘突出，颈椎病，骨髓压迫；其它：脊髓肿瘤、胸廓出口综合症，腕关节综合症；下肢筋力底下腰间盘突出椎管儿狭窄两下肢急速完全麻痹会阴知觉障碍膀胱直肠障碍胸椎脊髓肿瘤也会出现

四肢运动障碍马尾症候群，必须紧急手术。脊椎变形小儿颈椎Krippel-Feil症候群；胸腰椎后弯、后侧弯、脊椎滑脱等；高龄者骨质疏松症；高位诊断根据疼痛、变形、运动受限、压疼推测；如果有神经症状，根据放射部位、肌力、腱反射推测；病理反射；画像诊断X线诊断CT诊断MRI诊断造影化脓性脊椎炎疾病的概念好发于中年；多见于胸腰部；大多数血性感染，少数是医源性椎间盘炎；革兰氏阳性菌占60-70%，MSSA占50%；大肠杆菌和绿脓菌也有；高龄免疫功能低下的糖尿病患者有增多；临床症状急烈剧痛、高烧，持续热；压疼；神经麻痹；问诊病史追问；糖尿病患者症状隐蔽；尿路感染；必要的检查X线CTMRI骨扫描X线检查发病2-3周椎间隙狭小，椎体边缘硬化，反应性骨增生，椎体破坏，骨刺，最终骨性融合。CT像椎体的破坏和反应性骨硬化；MRI像T1低信号；T2高信号；骨扫描夹住椎间盘的两个椎体的破坏；椎体肿瘤鉴别；排出多发疾病；血液化验

白蛋球增加，核左移；血沉中等度增高50-100；CRP高；细菌培养：血和脓；鉴别诊断脊柱结核；癌转移；原发性脊椎肿瘤；骨质疏松症；多发性骨髓瘤；恶性淋巴瘤；慢性化脓性脊椎炎多见于高龄糖尿病、免疫功能低下的人；长期服用激素的人；革兰氏阳性菌少，阴性菌多；真菌引起的脊椎炎也有；临床症状发烧、微烧；背疼、轻度、慢性疼；压痛也轻微；少见一开始就麻痹；必要的检查X线检查：多见椎间盘狭小，椎体破坏，反应性骨硬化，骨刺形成；CT检查：椎体破坏，反应性骨硬化；MRI检查：T1是低信号或是等信号，T2是高信号，有时有混合信号；血液检查：白细胞增大，CRP升高；应该鉴别的疾病与急性化脓性脊椎炎相同；结核原发性肿瘤癌转移多发性骨髓瘤；骨质疏松症脊柱结核的概念脊柱结核都由肺结核引起，少见的有泌尿系感染源引起；椎体有多发病灶；部位顺序：腰椎、胸椎、胸腰椎、腰胝椎、颈椎、颈胸椎；颈椎的破坏，多发生在结近椎间盘的边缘；病灶发生在椎体内的也有；X线检查椎体的破坏呈波浪状，是典型症状；有肉芽、脓；椎体有压缩、楔形变，有驼背；有流注脓疡；有瘘孔；神经障碍脊柱结核有神经脊髓障碍；肉芽、脓肿、死骨压迫脊髓；没有骨破坏、畸形，也会引起椎管内高压，出现瘫痪；发病率近来有升高的趋势；高龄患者多；临床症状疼痛；脊柱不舒服；脊柱变形；麻痹；问诊应注意的问题初发症状及时间：急？慢？不知不觉？有无麻痹？（步行状态、下肢麻痹、肌力减退、知觉减退、排尿障碍、跛行）血液检查血液化验：血沉、白血球、CRP，中等度高血沉是判断的重要标准；痰化验痰化验多半阳性结核菌试验多半强阴性X线检查初期：椎间盘狭小，椎边缘不整；进行期：缺乏新生骨的骨破坏，空洞、空洞有岛状死骨；椎体楔形变；椎旁脓肿；修复期：椎体的骨刺，骨桥形成；CT检查椎体骨破坏；死骨；脓肿MRI检查T2增强像，硬膜管、脊髓、马尾的形态能够很清楚的描绘；有麻痹时，脊椎管受压可清楚描绘；鉴别诊断化脓性脊椎炎原发性脊椎肿瘤；转移性脊椎肿瘤；破坏性脊椎关节病（透晰后）原发性脊椎肿瘤概况日本全国骨肿瘤表中：原发性骨肿瘤是1085例，其中发生在脊柱是60例；60例中颈椎6例，胸椎17例，腰椎6例，骶椎31例；60例中良性的21例，9例是骨巨细胞瘤；临床症状疼痛；偶尔X线、CT能发现肿瘤；疼痛特点：持续性、进行性，即使安静也不能减轻；夜间疼痛像骨样骨瘤，骨母细胞瘤等，阿斯林有效；肿瘤增大，破坏椎骨，侵入神经引起截瘫；年龄与部位骨肉瘤、Ewing瘤青年多；中老年软骨肉瘤多；恶性肿瘤多发生在椎体前方；良性肿瘤多发生在椎体后方；脊索瘤多发生在骶骨和上颈椎；问诊疼痛的有无；发病的情况；时间的变化；姿势的变化；神经麻痹；膀光障碍继往恶性肿瘤的历史；必要的检查及其所见背部正中的压痛及叩击疼是重要的证据；以叩击疼或压痛点为中心进行X线检查或断层检查；常见的X线发现骨硬化：多见骨肉瘤、骨样骨瘤、骨母细胞瘤；骨溶解：多为骨髓瘤、骨巨细胞瘤、Ewing瘤；以上二者混合，多见骨肉瘤。骨小梁菲薄：多见血管瘤、恶性淋巴瘤、骨髓瘤；椎体膨胀：骨巨细胞瘤，动脉瘤样骨脓肿椎体的压缩：嗜酸性肉芽肿、骨髓瘤。脊柱傍类：骨巨细胞瘤、软骨肉瘤。CT检查骨皮质的变化，肿瘤内骨化或钙化；X线检查，有骨皮质破坏时，CT仍然会发现有一个骨包壳，这是一个特点；CT造影像能够了解肿瘤的血供特点；MRI检查对各种脊椎病，尤其是肿瘤的检查，是最优秀的检查，应当充分利用。骨扫描调查多发性病灶，十分有用，是最常用的方法。血液检查主要是和炎症疾病相鉴别；化脓性、结核性脊椎炎，血沉，CRP多半增高；Ewing瘤多半有血像增高；多发性骨髓瘤有BenceJones蛋白增加；鉴别诊断脊椎有破坏性病变X线表现时：1.脊椎肿瘤，原发性或转移性；2.化脓性、结核性脊椎炎、骨质疏松症；3.脊椎肿瘤、骨质疏松症、椎间盘完好；4.结核、化脓性脊柱炎、椎间盘变小；5.多发性骨髓瘤，常常会有病理骨折，骨质疏松症；转移性脊椎肿瘤恶性肿瘤最常转移的是脊椎；癌症寿命延长，脊椎转移肿瘤，越来越多；原发灶：鼻炎癌、肺癌、肝脏、胃、肠道及泌尿系、前列腺；转移的部位常见部位：椎体和椎弓根；有时会引起病理骨折、截瘫；颈椎、腰椎、胸椎、骶椎、髂骨，也有转移的骶髂关节。与整脊相关的脊椎病1.脊柱结核2.化脓性脊椎炎3.类风湿和强脊炎4.各种转移癌5.骨质疏松症脊柱结核初期表现图1，仅仅有第3、4脊间隙变小,第四椎体前缘不规则，图2，椎间隙狭窄较明显，第4椎体前缘轻度的骨破坏，椎体前缘骨吸收；图3，骨吸收加重，第4椎体上缘有明显的骨破坏，脊柱结核的寒性脓肿呈纺锤样。化脓性脊柱炎没有纺锤样脓肿。腰大肌的起止和脓肿流注关系a.腰大肌的起止，b脓肿的种类：1.髂窝脓肿；2.腹股沟脓肿；3.臀部脓肿1ab23图1图2图1,胸10、11椎间隙狭窄，椎体上下缘不规则，有骨吸收和骨破坏，边缘部骨硬化。图2，胸10、11椎间隙消失，两椎体骨融合成为块椎，所谓的结核治愈症象。胸椎结核及治愈X线腰胝部结核图1，2腰椎显著的骨破坏。图3，骨扫描以第5腰椎为中心，有核素聚集。图1图2图3腰胝部结核图4图4，在腰胝部有半圆形的阴影。第3腰椎棘突骨脓结，2、3腰椎间隙狭窄。腰椎间结核脊柱结核的X线分类椎体型椎体椎间混合型边缘型椎体型结核的X线单纯X线片，椎体形态改变及硬化断层照片椎体混合型结核X线片单纯X线片断层片椎体边缘型结核X线片小儿型老人型脊柱结核陈旧性病变图1、2椎体、椎弓、椎板钙化。图3结核脓肿压迫脊髓颈椎结核和咽喉部脓肿。椎榜脓肿。脊傍脓肿向肺内穿破模示图。穿向肺的脓肿钙化。脊傍脓肿肺穿孔脊柱结核及其破坏改变脊柱结核造影及CT脊柱结核扫描像和化脓性脊椎炎的鉴别骨破坏局限，反应性骨硬化，骨刺形成，椎间隙狭小。和脊椎转移癌的鉴别临近的椎间隙高度不受侵犯保持正常和骨质疏松症的鉴别多个椎体向中心压缩脊柱结核脓肿脊髓的压迫和脊柱类风湿的鉴别诊断和脊柱类风湿的鉴别诊断脊柱结核的局部症状和X线表现局部症状1.疼痛（自觉、压痛、运动疼）2.脊柱变形3.脊柱运动受限4.脓肿5.截瘫X线表现1.椎间隙变小，椎体轮廓边缘不清2.骨破坏、周边骨吸收3.驼背4.脓肿样形成6.反应性骨增生6.块椎脊椎结核化脓性脊椎炎的鉴别诊断类别脊椎结核化脓性脊柱炎病史肺结核他部位感染结核菌试验阳性阴性初发部位椎体椎体、椎弓、椎突发病缓慢急激或缓慢发热无高度或中等度疼痛钝疼、运动疼顽固、持续白细胞正常增加血沉中等高明显高X线骨吸收破坏骨硬化骨刺驼背明显轻度轻度明显轻度明显必发，明显轻度谢谢大家！第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3.排气量和输气系数理论排气量Vt----单位时间内活塞所扫过的气缸容积。实际排气量Q：Q=Vt

λ输气系数λ

：λ＝λt