alk融合基因阳性非小细胞肺癌治疗的研究进展

alk融合基因阳性非小细胞肺癌治疗的研究进展

肺癌已成为最常见的肿瘤，非小细胞肺癌（iuc）对肺癌的死亡率约为80%。目前棘皮动物微管相关蛋白样4与间变型淋巴瘤激酶(echinodermmicrotubule-associatedprotein-like4-anaplasticlymphomakinase,EML4-ALK)融合基因已成为NSCLC分子靶向治疗领域新的研究热点。2007年Soda等首次报道约6.7%的NSCLC患者存在EML4-ALK融合基因,这些患者的肿瘤细胞中,2号染色体短臂倒位,使EML4基因(位于2号染色体p21带)的5′端和ALK基因(位于2号染色体p23带)的3′端融合,使组织表达具有ALK激酶活性的EML4-ALK融合蛋白。在NSCLC中,目前已发现20余种EML4-ALK融合基因变体,其中ALK基因的断裂融合位点均为外显子20区域,而EML4基因的断裂融合位点各不相同,可位于外显子2,6,13,14,15,18,20等区域。ALK基因不仅可与EML4基因融合,也可与其他基因融合,如TFG-ALK、KIF5B-ALK、KLC1-ALK等。这些变体大部分具有致癌活性。1者的临床特征EML4-ALK融合基因的患者是一位吸烟者,但研究显示ALK融合基因阳性的非小细胞肺癌患者常具有以下临床特征:年轻、不吸烟或轻度吸烟者(轻度吸烟定义为吸烟量≤10包年且戒烟≥1年)以及病理类型为腺癌。ALK融合基因与EGFR、KRAS等常见基因突变极少同时存在,且前者倾向于发生在相对低龄及更晚期的患者,提示ALK融合型是一种独立的非小细胞肺癌分子学亚型。2对于具有正常基因的非小细胞肺癌患者的治疗2.1alk融合基因阳性患者pfs和kras基因突变Shaw等曾报道12例存在EML4-ALK融合基因的非小细胞肺癌患者接受以铂类为基础的化疗,其有效率、疾病进展时间及总生存均与ALK基因野生型非小细胞肺癌患者类似(无论是否存在EGFR基因突变),但存在EML4-ALK融合基因的患者不能从EGFR-TKI治疗中获益。Lee等检测了95例二线用培美曲塞化疗的晚期非小细胞肺癌患者ALK融合基因及EGFR基因突变,结果显示ALK融合基因阳性患者比阴性患者(无论是否存在EGFR基因突变)总体有效率更高,疾病进展时间更长。Camidge等对89例用培美曲塞治疗的晚期非小细胞肺癌患者分别进行ALK融合基因、EGFR和KRAS基因突变检测,结果显示,ALK融合基因阳性患者无进展生存(progression-freesurvival,PFS)较“三阴性”(ALK、EGFR、KRAS均为野生型)患者延长,而存在EGFR或KRAS基因突变的患者PFS与“三阴性”患者无显著差异。Shaw等在包含121例ALK融合基因阳性非小细胞肺癌患者的回顾性研究则指出,EGFR野生型的晚期非小细胞肺癌患者中,ALK融合基因阳性者一线用培美曲塞联合铂类化疗的PFS较阴性者延长(无论是否存在KRAS突变),而用培美曲塞单药或培美曲塞与非铂类联合化疗的ALK融合基因阳性者与阴性者PFS相似;但在不吸烟或轻度吸烟者中,ALK融合基因阳性者与阴性者一线用培美曲塞联合铂类化疗PFS差异无统计学意义,提示不吸烟或轻度吸烟可能是培美曲塞化疗获益的预测因素,而非ALK融合基因情况。2.2ros1融合基因阳性非小细胞肺癌的临床研究代表药物是克唑替尼(crizotinib,PF02341066),这是一种口服的酪氨酸激酶抑制剂,其靶点蛋白为ALK、MET及ROS1,是竞争性ATP抑制剂,其同c-Met、ALK及ROS1的亲和力远优于ATP,可竞争性抑制ATP与上述靶蛋白结合,阻断其下游信号通路的激活。克唑替尼同c-Met结合时,分子的各个基团与其周围的氨基酸侧链有多种形式的作用力:被F和Cl卤化的苯环同Tyr-1230侧链的苯基形成π键;而在卤化苯环的另一侧Met-1211又同时与该苯环及克唑替尼中心的2-氨基吡啶通过氢键紧密作用;卤化苯环中的Cl和F可与Asp-1222侧链中NH基形成静电作用;α碳上的甲基不但可以于卤化苯环作用以稳固整个分子的三维结构,同时还能同空间上与其接近的c-MET上Val-1092、Leu-1157、Lys-1110和Ala-1108等氨基酸残基的侧链形成氢键;此外克唑替尼中的吡唑基又与Ile-1084和Tyr-1159作用。所以卤化的苯环及α碳上的甲基是克唑替尼分子中最核心的作用基团。ALK与c-MET在激酶结构域上氨基酸序列相似性为36%,克唑替尼对于ALK的结合强度较c-MET低约10倍,主要原因是ALK中缺少与克唑替尼卤化苯环紧密作用的酪氨酸。ROS1融合基因是近期发现的一种与肺癌相关的融合基因,约1%～2%的NSCLC患者存在该融合基因。克唑替尼的Ⅰ期临床研究结果显示,ALK融合基因阳性NSCLC患者客观缓解率为60.8%,中位起效时间为7.9周,中位PFS为9.7个月,半年及一年生存率分别为87.9%,74.8%。常见不良反应主要为视觉障碍、乏力、恶心、呕吐、腹泻、便秘、水肿等。二线以上标准单药化疗的客观缓解率不超过10%,PFS仅为2～3个月。针对I期临床研究中总生存(overallsurvival,OS)的回顾性研究显示,ALK融合基因阳性的非小细胞肺癌患者应用克唑替尼治疗可显著延长OS。正在进行中的Ⅱ期临床研究PROFILE1005结果也显示,克唑替尼治疗ALK融合基因阳性非小细胞肺癌的客观缓解率为59.8%,中位起效时间为6.1周,中位PFS8.1个月,不良反应轻微,耐受性好。基于I、Ⅱ期临床研究的有效性及安全性数据,克唑替尼通过美国食品药品管理局快速审批,于2011年8月26日获批用于ALK融合基因阳性非小细胞肺癌患者的治疗。2012年Shaw等人报道克唑替尼用于二线治疗的随机多中心Ⅲ期临床研究(PROFILE1007),347例ALK融合基因阳性、ⅢB/Ⅳ期既往化疗过的NSCLC患者,随机给予克唑替尼或二线化疗(培美曲塞或多西他赛),结果显示克唑替尼组中位PFS(7.7个月对3.0个月,P<0.001)和客观缓解率(ORR65%对20%,P<0.001)均显著优于化疗组;中期分析显示2组OS差异无统计学意义(P>0.05);2组间3～4级治疗相关不良事件发生率相似(31%);克唑替尼组症状改善及生活质量提高优于化疗组。另一项克唑替尼一线治疗晚期非小细胞肺癌的随机多中心Ⅲ期临床研究也已开始,拟对比ALK融合基因阳性晚期非鳞癌患者一线用克唑替尼与培美曲塞联合铂类化疗,主要终点为PFS,次要终点为OS,其结果令人期待。3egfr基因突变及alk融合基因检测ALK融合基因阳性已成为NSCLC患者的一个分子学亚型,用克唑替尼治疗能够显著延长其PFS。2012年的NC