类风湿性关节炎的药物治疗

类风湿性关节炎

药物治疗刘文艺类风湿性关节炎

类风湿关节炎(Rheumatoidarthritis，RA)：

是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约为

0.32-0.36%

主要表现：

以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征，有时伴有多系统损害，关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失

治疗目标RA治疗的最终目标：防止和控制关节破坏，阻止功能丧失及减少疼痛。

完全缓解：以下症状消失：①活动性炎性关节疼痛症状②晨僵、疲劳③关节检查中发现滑膜炎④连续影像学资料提示骨关节进行性的影像学破坏⑤血沉（ESR）及C-反应蛋白（CRP）水平升高治疗目标

一般治疗目标：控制疾病活动、减轻疼痛、维持从事日常活动和工作的功能、尽可能地改善生活质量。RA的治疗是一个不断反复的过程，需要制定长期的诊疗计划，药物治疗治疗药物非甾体抗炎药(NSAIDs)抗风湿药物（DMARDs)糖皮质激素改善病情抗风湿药生物制剂植物药制剂非甾体抗炎药（NSAIDs）用药时期：治疗初始药物作用：具有止痛和抗炎的特性，可减轻关节疼痛和肿胀，并改进关节功能。不足：不能改变疾病的进程或关节的破坏，不能单独用于RA。非甾体抗炎药（NSAIDs）类型机制缺点使用范围代表药物非选择性NSAIDs通过抑制COX-1、COX-2抑制pg合成胃肠道副反应严重需抗血小板治疗时（使用阿司匹林）阿司匹林布洛芬双氯芬酸钠吲哚美辛等选择性COX-2抑制剂选择性抑制COX-2抑制pg合成心血管发生率高，价格较贵适用于有胃肠道副反应者，不宜用于心肌梗死和脑卒患者塞来昔布美洛昔康帕瑞昔布等治疗RA的主要NSAIDs抗风湿药物（DMARDs）用药时期：①确诊后3个月内②具有持续性滑膜炎及关节破坏而未治疗者，应即刻开始作用：可降低和防止关节破坏、保持关节完整性及其功能作用，并最终降低RA患者总治疗费用。抗风湿药物（DMARDs）

改善症状药物：甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺TNFα拮抗剂：依那西普、英夫利西单抗生物制剂白细胞介素拮抗剂：IL-1、IL-6抗CD20单抗：T细胞共刺激信号抑制剂植物药制剂：雷公藤、白芍总苷、青藤碱

甲氨蝶呤（MTX）：作用：可延缓影像学侵蚀，对疾病较重者有效不良反应：口腔炎、呕吐、腹泻、脱发（服用叶酸或合用四氢叶酸可降低），肝酶升高（需定期监测肝功），肺毒性、淋巴细胞增生性疾病（罕见），潜在致畸作用

禁忌：肝病、肾损害、严重脑部疾患、酗酒

特点：高效、低毒、廉价，为新DMARD3疗效参考标准，治疗初期可开始使用

改善病情DMARDs来氟米特：作用：疗效等同于MTX不良反应：肝酶升高、潜在致畸作用

禁忌：梗阻性胆道疾病、肝病、病毒性肝炎、严重免疫缺陷、未采取充分避孕（半衰期长）、使用利福平（增加血清浓度）

特点：可替代MTX单药或和MTX联合使用，半衰期长（肝肠循环引起，可达两年，可使用消胆胺树脂做清洗方案）改善病情DMARDs羟氯喹（HCQ）：作用：能有效改善症状，单独用不能改善影像学损害，但早期使用对长期预后有显著影响。耐受良好。不良反应：皮疹、腹部绞痛和腹泻

注意事项：需定期进行眼科检查（超过6mg/kg可增加视网膜损害）

起效时间：1-6个月

改善病情DMARDs柳氮磺胺吡啶：作用：起效快，可减缓RA影像学进展，耐受良好不良反应：皮疹、腹部绞痛和腹泻

注意事项：从小剂量开始逐渐增加剂量，需定期进行实验室监测，治疗四个月未见效考虑更换药品。

起效时间：1个月后

改善病情DMARDs环孢素A：特点及适用范围：很少骨髓抑制，可用于病情较重或病程长及有预后不良因素的RA患者注意事项：定期查血常规、血肌酐和血压环磷酰胺：

特点及适用范围：用于重症患者，在多种药物治疗难以缓解时酌情试用改善病情DMARDs治疗RA的主要DMARDs抗风湿药物（DMARDs）改善症状药物：甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺

TNFα拮抗剂：依那西普、英夫利西单抗生物制剂

白细胞介素拮抗剂：IL-1、IL-6抗CD20单抗：T细胞共刺激信号抑制剂植物药制剂：雷公藤、白芍总苷、青藤碱

抗肿瘤坏死因子α（Anti-TNFα）：直接作用于类风湿疾病的关键致病因子——肿瘤坏死因子TNF。

依那普利（etanercept）：1998年由辉瑞公司研发在美国上市，2010年3月在中国上市。用法：25mg/次，ih，biwOR50mg/次qw

英夫利昔单抗（infliximab）：由Johnson&Johnson公司开发，1998年首次上市，2007年在中国上市，是中国最早上市的TNF单克隆抗体。用法：3mg.天-1.次-1第0、2、6周各一次，之后每4-8周1次生物制剂抗肿瘤坏死因子α（